安全心理学宝钢典型事故案例分析可以参考.ppt

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1、宝钢安全管理及典型事故宝钢安全管理及典型事故 案例分析案例分析 （与八钢安全管理人员交流与八钢安全管理人员交流） 宝钢集团安全生产监督部宝钢集团安全生产监督部 张琼张琼 2007年12月14日 1 三、安全管理督察评价和专项管理 二、现代安全管理理念和理论 一、宝钢安全管理模式 讲 课 提 纲 四、宝钢典型事故案例分析 2 一、宝钢安全管理模式 3 安全 综合管理 系统化 安全检查 危险源辨 识评价控制 安全信息 网络化管理 现代化 管理方法 全员安全教育全面安全管理全过程安全跟踪 全方位事故预防 安全标准化作业 以作业长为中心 的班组安全建设 设备点检定修制 生产 线上 自主 安全 管理 安

2、全 生产 质量 一体 化管 理 一流目标：违章为零、争创一流 一、宝钢安全管理模式 4 安全生产综合管理委员会 交通安全领导小组 办公室 工会劳动保护 监督管理委员会 各分公司、子公司安委会 生产安全委员会 办公室 防火安全委员会 办公室 一、宝钢安全管理模式 5 安全生产责任制度 在安全生产责任制度中，明确规定了 公司董事长、总经理、分管安全副总经理、 安全生产监督部门、保安部门、办公室、人 力资源部门、财务部门、宣传部门、工程投 资部门、工程设备采购部门、工会、团委等 各职能部门的相关责任，要求各级责任者和 管理者履行各自的职责，从而形成“横向到 边，纵向到底”的共同安全责任体系。 集团董

3、事长 副总经理 股份董事长 股份总经理 股份副总经理 各分、子公司 全体从业人员 总经理 各职能部门 一、宝钢安全管理模式 6 与宝钢安全管理模式相配套的人员结构 宝钢集团和宝钢股份设立安全生产监督部，采用两 块牌子一套班子，现有人数9人，归口管理公司的生 产安全、职业卫生和防汛防台等工作。 各分、子公司设立安全生产专职或兼职管理机构 分厂设立一名专职安全员 作业长兼任本作业区的安全员 班组长兼任本班组的安全员 一、宝钢安全管理模式 7 一、宝钢安全管理模式 宝钢集团的安全职能部门于1999年5月成立 1、安全、三防办公室，当时只有2名专职管理人员 2、安全生产管理室，专职管理人员由2人增加到

4、4人 3、安全生产监督部 专职管理人员由4人增加到9人 在总体减员增效的趋势下，部门人员有增 无减，充分说明宝钢集团决策层对安全工作 的重视程度。 8 一、宝钢安全管理模式 2000年开始，公司设立了安全生产专项奖 2000年2004年，公司每年奖励达到安全控 制指标的子公司安全生产主要负责人、分管领 导和安全职能部门负责人，共40 万元。 2005年安全生产专项奖增加到80万元。 2006年安全生产专项奖增加到150万元，其 中80万元为安全目标责任奖，70万元为安全管 理推进奖，对年度安全绩效评价名列前茅的单 位、对达到国内外先进水平的安全管理科研项 目、值得在公司推广的安全管理先进理念和

5、方 法、公司采纳的安全合理化建议、安全获奖征 文等单位、团体和个人都将给予一定的奖励！ 9 一、宝钢安全管理模式 一类分、子公司突破当年安全考核指标的，将处 罚安全生产第一责任人人民币20000元，达到安全 考核指标的，奖励安全生产第一责任人20000元， 党委书记按50%进行考核。 二类分、子公司突破当年安全考核指标的，将 处罚安全生产第一责任人人民币10000元，达到安 全考核指标的，奖励安全生产第一责任人10000元 ，党委书记按50%进行考核。 三类子公司突破当年安全考核指标的，将处罚 安全生产第一责任人人民币4000元，达到安全考核 指标的，奖励安全生产第一责任人4000元，党委书

6、记按50%进行考核。 10 宝钢将各分、子公司按生产规模和危险危害 因素大小，分三类进行考核。 股份公司 一类分、子公司有5家： 宝钢分公司 不锈钢分公司 特殊钢分公司 梅钢公司 化工分公司 集团公司 一类子公司有6家： 一钢公司 浦钢公司 五钢公司 梅山公司 宝钢开发 宝日制钢 其考核指标有3项： 千人工亡率 =0 伤害频率0.9 伤害严重率380 一、宝钢安全管理模式 11 股份公司 二类分、子公司有6家： 贸易分公司 宁波宝新公司 新日铁汽车板公司 研究院 山东鲁宝公司 黄石涂锌板公司 集团公司 二类子公司有6家： 宝钢检测 宝钢检修 宝钢工程 产业公司 上海钢管 宝日钢丝 其考核指标有

7、3项： 千人工亡率 =0 伤害频率0.7 伤害严重率260 一、宝钢安全管理模式 12 股份公司 三类子公司有2家： 宝信软件公司 财务公司 集团公司 三类子公司有2家： 华宝信托公司 宝钢教培中心（参照子公司管理） 其考核指标有3项： 千人工亡率 =0 伤害频率=0 伤害严重率=0 一、宝钢安全管理模式 13 一、宝钢安全管理模式 每年一月，集团公司总经理和各子公司（含 股份公司）总经理签订安全生产目标责任书； 股份公司总经理和各分公司、子公司总经理签 订安全生产目标责任书，明确当年安全生产指 导思想、目标、指标、考核办法、奖罚方式， 将考核指标层层分解，将安全责任逐级传递。 公司要求安全生

8、产目标责任书签订到每一个 班组，安全承诺签订到每一位在岗员工，形成 从集团公司领导覆盖到全体员工的共同安全责 任体系。 14 一、宝钢安全管理模式 2006年5月，公司发出了关于进一步加大 安全违章考核力度的通知，将现场常见的35 项违章纳入检查考核的内容。这项制度是实现 宝钢员工“100”管理理念的一项配套措施，其考 核原则是“严守规则，违规必纠，下级违规， 上级有责”，对违章违规人员按其所在 分、子 公司安全违章记分管理制度中违反条款双倍记 分标准进行考核处理，同时，其上一级管理者 负连带管理责任，按其所在 分、子公司安全违 章记分管理制度中违反该条款进行考核处理， 这一举措将对制止常见违

9、章起到较好的制止监 督作用。 15 二、现代安全管理理念和理论 16 二、现代安全管理理念和理论 现代安全管理十大理念： 1、所有安全事故都是可以预防的； 2、各级管理层对各自区域的安全直接负责； 3、所有安全操作隐患是可以控制的； 4、安全是被雇佣的一个条件； 5、员工必须接受严格的安全培训； 17 二、现代安全管理理念和理论 6、各级主管必须进行安全检查； 7、发现的安全隐患必须及时更正； 8、工作外的安全和工作中的安全同样重要； 9、员工的直接参与是关键； 10、良好的安全创造良好的业绩。 18 OSH 体系 监察工伤保险 法制 预防 补偿 康复 法律规章标准 认证许可 技术支持 执法监

10、察 市场经济发达国家安全生产管理体制 二、现代安全管理理念和理论 19 二、现代安全管理理念和理论 世界工业发达国家在20世纪初就开始实行工 伤保险制度，实行差别费率与浮动费率相结合的 形式。差别费率是指风险水平越高的企业上缴的 工伤保险费越高，浮动费率是指事故越多的企业 上缴的工伤保险费越高的原则。而我国的工伤 保险条例是在2003年4月16日国务院第五次常务 会议讨论通过，2004年1月1日起施行的。工伤 保险条例共8章64条。 20 操作工滑了一下，摔倒在地，头 撞到泵上，死亡 操作工滑了一下，摔倒在 地，腿摔断了 操作工滑了一下，扭伤 了脚 操作工滑了一下， 但没摔倒 泵旁边泄漏的润

11、滑油未及时清理 Incidents 现代安全的金字塔理论 二、现代安全管理理念和理论 21 二、现代安全管理理念和理论 从金字塔理论分析，要减少风险，控 制损失，必须从金字塔的底部开始，把写 事故报告改为鼓励员工写出隐患和隐患治 理报告，从自发的本能管理严格监督 自主管理团队管理。 因此，宝钢从2006年起提出了一个全新 的安全管理理念，就是在全体员工中倡导 （即：安全第，违章为，事故 为）安全管理理念。 22 不安全行为 不安全状态 死亡 损工伤害 医务处理事故 急救事故 现代安全的冰山理论 二、现代安全管理理念和理论 23 二、现代安全管理理念和理论 海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果

12、连锁论 海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论 24 三、安全管理督察评价和专项管理 25 三、安全管理督察评价和专项管理 2003年，为了改变“事故论英雄”这种单一的 安全评价模式，我们提出了七个方面115条共300 分的安全督察评价方法，并在公司安委会上得到 公司领导的认可。经过四年的实践，这种评价方 法得到不断的充实和完善，到2006年底,这项工作 已经进行了四年,参与评价的单位已达到25家，我 们对每一家单位都有督察评价反馈意见和持续改 进的建议。有的单位将这种方法加以细化，形成 了三级督察评价体系，为推动公司安全生产管理 上台阶发挥了积极作用。 26 三、安全管理督察评价和专项

13、管理 300分的七个方面涵盖了安全生产责任制、 安全管理机构及人员、安全宣传教育培训、安全 专项管理、结果评价等各方面内容，下面重点就 安全生产制度和安全专项管理进行沟通和交流： 集团（股份）公司要求各分、子公司至少制订 以下14项制度或管理办法： 1、安全生产责任制度； 2、安全教育培训； 3、安全“三同时”管理； 27 三、安全管理督察评价和专项管理 4、特种设备安全管理； 5、危险化学品安全管理； 6、安全检查管理； 7、职业卫生管理； 8、工伤事故管理； 9、外协单位安全管理； 10、危险源辨识、评价、控制管理； 11、安全违章记分管理； 12、防灾管理； 13、生产安全评价管理； 1

14、4、紧急预案管理。 28 三、安全管理督察评价和专项管理 安全专项管理 一、特种设备安全管理 1、特种设备定义：根据国务院373号令 2003年2月19日国务院第68次常务会议 通过，2003年6月1日起实施 本条例所称特种设备是指涉及生命安 全、危险性较大的锅炉、压力容器（ 含气 瓶、槽车）、压力管道、电梯、起重机械 、客运索道、大型游乐设施共七种。 29 三、安全管理督察评价和专项管理 在2000年6月29日国家质量技术监督局令第13 号中曾包括厂内机动车辆、防爆电气设备。 在起草过程中，有关部门提出，厂内机动车辆 是否纳入公安交通管理部门实施的对车辆统一的 安全监督管理，尚需进一步协调研

15、究。而13号令 中提出：防爆电气设备的质量监督与安全监察规 定另行制定 30 三、安全管理督察评价和专项管理 2、法规和宝钢对特种设备的管理要求： 法规对7个环节提出监察规定： 设计、制造、安装、使用、 检验、修理、改造 设计、制造、安装、检验、修理、改造都必须持 有相应的许可资质。 在用的特种设备必须100%持有安全使用证和检 验合格证。 锅炉每年检验一次，锅炉上的压力表每半年校 验一次，安全阀每年校验一次。 31 三、安全管理督察评价和专项管理 压力容器根据其安全状况等级每3-6年检验一次， 压力容器上的安全阀和压力表每年校验一次。 影响压力容器安全状况的要素可划分为：材料、 应力、缺陷。

16、 从失效的角度，可以将压力容器视为串联系统， 其失效总是由最薄弱的环节引起的，其他环节无法 对最薄弱环节进行补偿。因此，必须以各检验结果 中的最低等级作为压力容器的安全等级。 安全状况等级分为1-5级，1级表明设备的安全状 况最好，2级次之，3级有缺陷，应加强检验，4级监 控使用，5级立即报废。 32 三、安全管理督察评价和专项管理 压力管道作为压力容器的延伸设备,自1996年被 列为特种设备管理，由于量广面大，至今尚未完 成第一轮检验，上海市质量技术监督局要求，今 年的检验比例累计要求达到总数的60%以上。 电梯每年检验一次，电梯的日常维护保养必须 由依照373号令取得许可的安装、改造、维修

17、单位 或者电梯的制造单位进行。电梯应当至少每隔15 日进行一次清洁、润滑、调整和检查（32条）。 各种起重机械每二年至少检验一次。 33 三、安全管理督察评价和专项管理 3、起重机械操作人员在工作中“十不吊”的具 体内容： “所谓十不吊”，是指起重机械操作人员在工 作中遇到以下十种情况时不能进行起吊作业： (1)超载或被吊物重量不清。 (2)指挥信号不明确。 (3)捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动。 (4)被吊物上有人或浮置物。 (5)结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。 34 三、安全管理督察评价和专项管理 (6)遇有拉力不清的埋置物件。 (7)工作场地光线暗淡，无法看清场地、被

18、吊物情况和指挥信号。 (8)重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加垫。 (9)歪拉斜吊重物。 (10)易燃易爆物品。 35 三、安全管理督察评价和专项管理 4、目前管理中存在的问题： 部分小吨位地操电动葫芦操作人员无证操作； 压力容器操作人员作为特种作业，有相当一部 分尚未培训取证。 特种设备作业人员及其相关管理人员，应当按 照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考 核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书 ，方可从事相应的作业和管理工作。 起重机械的一次检验不合格率较高，有的甚至 大于10%。 36 三、安全管理督察评价和专项管理 特殊情况下压力容器免做耐压试验的问 题尚未得到彻底解决。 部分特

19、种设备购置、安装、封存、报废 未按国家规定办理有关手续。 37 三、安全管理督察评价和专项管理 二、重大危险源管理： 1、定义：根据国家标准GB18218-2000重大危险 源辨识。 重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、 使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或 者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 2、辨识依据 重大危险源辨识依据是物质的危险特性及其 数量。 3、重大危险源的分类 重大危险源分为生产场所重大危险源和储存 区重大危险源两种。 38 三、安全管理督察评价和专项管理 转炉煤气柜 高、焦炉煤气柜 1800制氢站 1420制氢 站 三期转炉煤气 柜 CO量 41760Nm3

20、 约合 52.2t 临界量为5t H2量 16810Nm3 ，约合 1510kg 临界量为1000Kg 39 4、 构成重大危险源的物质通常分为大类共142 种： 4、1 爆炸性物质 该类物质共有26种，其储存区的临界量通常为生产 场所临界量的10倍。 如：硝化丙三醇 生产场所临界量为0.1吨,储存区临 界量为1吨。 4、2 易燃物质 该类物质共有34种 其中：爆炸下限10%的气体9种；如：氢气、乙炔 、石油气，生产场所临界量为1吨，储存区临界量为10 吨。 闪点28的液体有13种：如：汽油、乙醇、丙烯 ，生产场所临界量为2吨，储存区临界量为20吨。 三、安全管理督察评价和专项管理 40 三、

21、安全管理督察评价和专项管理 28闪点60 的液体有12种： 如：甲酸、乙酸、环己胺生产场所临界量为10吨,储 存区临界量为100吨。 4、3 活性化学物质 该类物质共有21种，其储存区的临界量通常为生 产场所临界量的10倍。如：氯酸钾、过氧化钠生产 场所临界量为2吨,储存区临界量为20吨。 4、4 有毒物质 该类物质共有61种，比较常用。如：氯气生产场 所临界量为10吨,储存区临界量为25吨。 41 三、安全管理督察评价和专项管理 硫化氢、一氧化碳生产场所临界量为2吨,储存区临 界量为5吨。 宝钢共有重大危险源34处，其中生产场所重大危险 源12处，储存区重大危险源22处。 5、法规和宝钢对重

22、大危险源的管理要求： 根据安全生产法第33条：生产经营单位对重大 危险源应当登记建档、进行定期检测、评估、监控， 并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情 况下应当采取的措施。 应急预案应做到准确、易懂、易记、易操作（一准 三易）并定期进行演练。 42 三、安全管理督察评价和专项管理 三、危险化学品管理： 1、危险化学品定义：根据国务院344号令 2002年1月9日国务院第52次常务会议通过，2002 年3月15日起施行 本条例所称危险化学品，包括爆炸品、压缩气体 和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇 湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品和腐 蚀品等七大类(GB12268-2

23、005将危险化学品分为九 大类共3468种)。 2、法律法规对危险化学品管理的要求： 国家对危险化学品以下六个环节实行安全监察： 生产、经营、储存、运输、使用、废弃物处置 43 三、安全管理督察评价和专项管理 国家对危险化学品的生产和储存实行统一规 划、合理布局和严格控制，并对危险化学品的生 产和储存实行审批制度；未经审批，任何单位和 个人都不得生产、储存危险化学品。 危险化学品生产、储存企业改建、扩建的， 必须经过政府主管部门审查批准。 生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当 对本单位的生产、储存装置每年进行一次安全评 价；生产、储存、使用其他危险化学品的单位， 应当对本单位的生产、储存装置

24、每两年进行一次 安全评价。 44 三、安全管理督察评价和专项管理 生产危险化学品的企业，应当在危险化学品的 包装内附有与危险化学品完全一致的危险品安全 技术说明书，并在包装上加贴或者栓挂与包装内 危险化学品完全一致的安全标签。 剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其 他危险化学品必须在专用仓库内单独存放，实行 双人收发、双人保管制度，仓库保管员必须持证 上岗。 危险化学品出入库，必须进行核查登记，做到 帐、物相符。 国家对危险化学品经营销售实行许可制度。 45 三、安全管理督察评价和专项管理 国家对危险化学品的运输实行许可制度。 危险化学品运输企业，应当对其驾驶员、押运员 、装卸管理人员进行

25、有关安全知识培训，掌握危险 化学品运输的安全知识，并经政府交通主管部门考 核合格，取得上岗资格证，方可上岗作业。 通过公路运输危险化学品，必须配备押运人员， 运输车辆必须遵守公安部门规定的行使时间和路线 。 国家实行危险化学品登记制度，并为危险化学品 安全管理、事故预防和应急救援提供技术、信息支 持。 46 三、安全管理督察评价和专项管理 危险化学品作业场所是否设立“四牌一图” 根据上海市危险化学品管理办法上海 市政府令第56号 2006年4月1日正式施行 要求各危险化学品作业单位建立“四牌一 图” 四牌：操作规范牌、作业危险性牌 应急措施牌、安全责任牌 一图：作业场所平面布置图 47 危险化

26、学品安全作业卡 品 名一氧化碳别 名 消 防 方 法 切断气源。雾状水、泡沫、二氧化 碳、干粉。 类 项易燃气体危规编号21005联合国编号1016 主要危险性一氧化碳是一种易燃易爆气体。在血中与血红蛋白结合而造成组织缺氧。 灭 火 禁 忌 若不能立即切断气源，则不允许熄 灭正在燃烧的气体。 主要理化性质 无色无臭气体。熔点-199.1。沸点-191.4。闪点 -50。爆炸限值12-75%。微溶于水 ，溶于乙醇、苯等多数有机溶剂。 化学事故应急咨询电话 :021-62533429 化学事故救援电话：119 医疗急救电话：120 作业注意事项 严加密闭，提供充分的局部排风和全面通风。生产生活用气

27、必须分路。禁止使用易产生火 花的机械设备和工具。验收时要注意品名，注意验瓶日期，先进仓的先发用。搬运时轻装 轻卸，防止钢瓶及附件破损。操作现场应有人监护。 存放注意事项 储存于阴凉通风仓间内。仓内温度不宜超过30。远离火种、热源、防止阳光直射。应与 氧气、压缩空气、氧化剂等分开存放。切忌混储混运。储存间内的照明、通风等设施应采 用防爆型，开关设在仓外。配备相应品种和数量的消防器材。 泄漏处理方法 撤离泄漏污染区并隔离150 m，限制出入。切断火源。处理人员戴自给正压式呼吸器，穿 消防防护服。尽可能切断泄漏源。合理通风，加速扩散。喷雾状水稀释或驱散。如有可能 ，将漏出气用排风机送至空旷地方或装设

28、适当喷头烧掉。也可以用管路导至炉中、空旷地 焚之。漏气容器要妥善处理，修复、检验后再用。 作业防护要求 空气中浓度超标时，佩戴自吸过滤式防毒面具（半面罩）。紧急事态抢救或撤离时，佩戴 空气呼吸器、一氧化碳过滤式自救器。一般不需要特殊防护，高浓度接触时可戴安全防护 眼镜。穿防静电工作服。戴一般作业防护手套。工作现场禁止吸烟。实行就业前和就业后 的定期体检。避免高浓度吸入。进入罐、限制性空间或其它高浓度区作业，须有人监护。 中毒急救措施 吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。呼吸心跳停 止时，立即进行人工呼吸和胸外心脏按压术。就医。 48 四、宝钢典型事故案例分析 4

29、9 事故原因分析 在生产实际中，事故的发生主要有以下 四个方面的原因,也称为事故系统构成的4M 要素： 人的不安全行为 （Man); 机器的不安全状态(Machinery) 环境的不安全条件(Medium) 管理上的缺陷(Management) 50 人的人的不安不安 全行为全行为 环境的不环境的不 安全条件安全条件 机器的不机器的不 安全状态安全状态 管理缺陷管理缺陷 事 故 事故原因分析 51 四、典型事故案例分析 案例一：宝钢分公司“1999、2、15”槽车爆炸事故 事故发生时间：1999年2月15日9时45分 事故发生地点：宝钢分公司炼铁厂1BF脱硅剂喷吹站 伤害程度： 1人死亡、1人

30、重伤、1人轻伤 事故类别： 容器爆炸（物体打击） 事故简要经过： 1999年2月15日上午9时45分，宝钢运输部运-1214福特 吸引罐车在1BF脱硅剂喷吹站送料时，突然罐车内发生爆炸 ，后盖冲出30米左右，坠地后再弹出落在36米处，在现场 的3个人均被气浪冲击，造成赵某当场死亡，其他2人受到 不同程度的伤害。 52 四、典型事故案例分析 事故原因： 1、直接原因：1BF脱硅管路系统和吸引罐车超压,造成罐车 超压爆炸,后盖飞出,正好击中赵某的头部,造成赵某当场死 亡和其他2人不同程度受伤. 赵某缺乏必备的安全常识，违反本单位“安全阀不能擅 自维修，只能更换”的规定，采用不当手段将安全阀卡死 失

31、效。 地面气源系统减压阀泄漏，安全阀被堵死，系统安全保 护功能失效。 罐车后盖快速固定螺杆承受压力低，焊接质量差。 53 四、典型事故案例分析 2、间接原因： 有关部门领导对现场管理不力，对员工未进行必要的安 全知识教育培训，对制度执行推进不力。 事故责任追究： 有关管理者和事故责任者人受到行政警告、人岗薪 系数下浮，人受到经济处罚。 54 四、典型事故案例分析 案例二：一钢公司“1999、7、20”起重机械小车坠池事故 事故发生时间：1999年7月20日16时10分 事故发生地点：一钢公司750高炉冲渣水池 伤害程度： 1人死亡 事故类别： 起重伤害 事故简要经过： 1999年7月20日16

32、:10分,炼铁厂生产准备车间当班桥式 起重机驾驶员蔡某(男、37岁），在750高炉冲渣水池西侧 4#10T桥式起重机进行抓水渣作业过程中，突然整个起重机 驾驶室连人一起坠落到冲渣池中，淹溺死亡。 55 四、典型事故案例分析 事故原因： 1、直接原因： 4#桥式起重机驾驶室四根连接大梁的拉杆与 驾驶室顶层的连接处严重腐蚀断裂，导致整个驾驶室坠落 冲渣池中是造成这起死亡事故的直接原因。 4#桥式起重机长期处于持续高温（55 -71），水蒸 汽弥漫（空气湿度为73%）及部分腐蚀性气体（PH=8.4）共 存的环境中，其上空采用方管（3*40*60mm）焊接，为拉杆 结构的轻型桥式起重机驾驶室，选型未考

33、虑使用环境的特 殊要求。 日常点检和专业点检不到位，使这项致命的严重隐患未 得到及时整改。 56 四、典型事故案例分析 、间接原因： 在设备管理、使用、点检和维护保养过程中，对起重机 驾驶室会整体坠落缺乏足够的认识。 在危险因素较大的区域内采用新材料，推广新形式的轻 型结构，缺乏必要的安全评价和措施。 设备维护保养责任制没有得到认真落实。 事故责任追究：一人受到行政记过，一人受到行政警告， 多人受到经济处罚。 57 四、典型事故案例分析 案例三：宝钢分公司“2005、4、7”事故 事故发生时间：2005年4月7日7时04分 事故发生地点：炼钢厂一炼钢2号RH真空处理装置 伤害程度：工亡二人（其

34、中1人16天后死亡） 事故类别：火灾（超过5-7分要设法逃离） 事故简要经过：2005年4月7日7时04分，炼钢厂一炼钢2号 RH真空处理装置由于钢包内钢水泄漏，引起火灾，烧毁部 分电气设备及液压系统，造成实习人员常云亮窒息死亡， 操作班长周伟大面积烧伤（经抢救无效于4月23日死亡）。 58 事 故 发 生 过 程 钢水穿漏钢包台车驱动烧损失灵 钢水熔穿外墙钢柱后涌入液压室 高压液压油燃烧四处喷射火势蔓延 穿透液压室顶棚电气、操作室受损，人员伤亡 四、典型事故案例分析 59 事 故 原 因 炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要 求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应 ，是事故发

35、生的主要原因。 操作人员未能发现钢包漏钢预兆，也未及时发现 钢包漏钢。 液压站设计没有达到二级防火标准，是造成这起 火灾事故扩大化的原因之一。 操作人员逃生意识不强，延误了最佳逃生时机。 采购部对耐火材料质量检验管理现场服务工作有 明显疏漏。 四、典型事故案例分析 60 事故教训及防范措施 完善对特种钢冶炼钢包使用管理制度，加强过程监护，及时发 现漏钢隐患。 (2)在2号RH设备恢复中已对液压站进行了防火、隔热处理。操作 室增设了安全可靠的应急疏散通道。 (3)应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。 (4)加强对耐火材料供应商管理，做好耐火材料质量验收和耐火材 料使用的跟踪管理

36、。 (5)加强对员工特别是新进员工的安全教育，提高自我保护意识， 开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育 (6)加强危险源辨识，对钢水泄漏可能引起火灾和人员伤亡事故的 危险源进行全面的辨识和整改。 四、典型事故案例分析 61 事故责任追究： 1、对32#钢包进行判断并决定使用的责任者铸钢分厂 当班作业长给予解聘作业长岗位、行政记大过处分。 2、对负有管理责任的铸钢分厂厂长、负有耐材技术管 理责任的区域工程师给予行政记过处分，并停发三个 月业绩工资。 3、对负有管理责任的铸钢分厂党总支书记给予行政警 告处分并停发二个月业绩工资。 4、对负有耐材技术管理责任的生产技术室主任工

37、程师 行政警告处分并停发二个月业绩工资。 四、典型事故案例分析 62 四、典型事故案例分析 案例四：浦钢罗泾工地“2007、3、21”事故 事故发生时间：200年月1日14时左右 事故发生地点：浦钢公司罗泾工地1#制氧机 伤害程度：工亡三人 事故类别：窒息 一、事故简要经过：2007年3月21日下午14时左右，马兴平（ 男，47岁，山西人）、刘金阳（男，20岁，山东人）、马 树新（男，34岁，山东人）三人到1#冷箱对直径250mm管道 的其它部位进行焊接作业。因先前封堵的直径250mm管道存 在泄漏，致使中压塔底部积聚了一定数量的氩气。 63 四、典型事故案例分析 刘金阳通过直径800mm管道

38、进入中压塔内准备对直 径250mm管道再次封堵，马兴平、马树新在管道外监护。 刘金阳进入塔内后许久未出，马兴平便进入塔内营救， 马树新向其他人员呼救。闻讯后，另一班组人员杨延照 进入管道，发现两人躺在塔内昏迷不醒，便逃出叫人并 拨打“120”电话。马树新后来也进入塔内营救，未能出 来。 现场人员将中压塔底部的仪表孔割开，向里面充 氧，人员进入后将三人救出送宝钢医院，经医生全力抢 救，三人终因缺氧时间过长而窒息死亡。 64 四、典型事故案例分析 二、事故原因： “3、21”三人窒息死亡重大事故调查组对事故原因的认定： 一、直接原因： 作业人员未按冷箱内管道系统充气焊接方案组织施工， 将直径250

39、mm管道与中压塔（应设置盲板处）先行焊接，充气焊接过 程中氩气泄漏累积在中压塔底部，造成进入密闭罐体内进行管道封 堵作业的人员窒息死亡。 二：间接原因： 1、施工单位对作业现场缺乏有效的管理，对存在的违反施工方 案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的 行为未能发现。 65 四、典型事故案例分析 2、施工单位对职工的教育培训不够，作业人 员缺乏对氩气危害性的认识，施救人员缺乏应急 施救的安全措施，冒险施救。对存在的违反施工 方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业 进入塔内进行封堵的行为未能发现。 综上所述，“3、21”三人窒息重大死亡 事故是一起因安全生产管理缺位，违反焊

40、接方案 施工，作业人员缺乏相应的安全知识，事故发生 后，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施 救而引发的重大责任事故。 66 四、典型事故案例分析 三、处理意见： 1、安装分公司机二处班组长马兴平对事故 的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中已经 死亡，免于追究其责任。 2、安装分公司机二处副主任温存午对事故 发生负有主要责任，建议司法机关依法处理。 3、对事故责任单位十三冶的总经理、副总 经理、工程项目经理等6人认定负有领导责任 、重要责任、一定责任，分别给予记大过、罚年 薪5%-10%、罚款、撤职等处分。 4、对宝钢监理公司项目总监、现场监理等 二人认定负有一定责任，由所在单位给予行政处 分。 67 作业人员 窒息处 800mm直 径管道 1制 氧机空 分塔 作业人员 入口处 “3.21”死亡事故现场俯视图 68 800mm直径管道 作业人员入口处 69 思想 意识 行为 习惯 命运 ？70 谢 谢 ！ 71