中小学校内课后兴趣拓展服务机构遴选报名表.docx

附件某某中（小）学校内课后兴趣拓展服务机构遴选报名表机构名称（盖章）开设时间法人身份证号码地址联系电话持有证照类型营业执照民办非企业单位登记证书口办学许可证口社会团体法人登记证证件号码：经营或许可范围注册资本（万元）负责人及授课教师信息序号姓名职务授课名称身份证号码资格证类型（教师资格证、教练证）申请开设的课程类别序号课程名称课程内容（10-50字）80分钟的课程收费（元）机构法人签名确认（盖章）本机构承诺所承担服务不转包第三方，所提交申请资料真实、准确、完整，如有虚假，由本机构承担一切法律责任。法人签名：日期：注：如表格行数不够，请自行加行填写。