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1、乳腺癌的内分泌治疗,许晓洲,乳腺癌内分泌治疗依据,激素与受体：ER PR 激素受体与治疗,乳腺癌内分泌治疗的适应症,ER状态： ER+有效率50%，ER-有效率 10% 月经状态： 受侵器官：软组织受侵的有效率比肺肝转移效果佳。,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂 体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：抗雌激素类药物 促黄体激素释放激素类似物 芳香化酶抑制剂 孕酮类药物,卵巢切除,手术切除卵巢可迅速改变绝经前病人的内分泌状态，减低内源性雌激素水平。 EBCTOG对年龄50岁的绝经前的早期乳癌的病人行去势治疗的随机对照研究表明： 15生存率 无病生存率 试验组 52.4% 46
2、.1% 对照组 45.0% 39.0% P=0.001 受体阳性绝经前的早期乳癌病人无论淋巴结阳性与否，卵巢去势均可提高长期生存率。,1.抗雌激素类药物 选择性雌激素受体调变剂SERMs与雌激素竞争激素受体,阻断雌激素相关基因的表达,使癌细胞维持在 G1 期,从而减慢细胞的分裂和生长. SERMs 分为三类: (1)雌激素衍生物,如三苯氧胺; (2)其他非甾体复合物,如雷洛昔( raloxifene )、屈洛昔芬;因这几种新药疗效均不优于三苯氧胺,故不常用. (3) 甾体类复合物,具有极高的抗雌激素作用,如氟维司群,抗雌激素类药物：三苯氧胺,SERMs最常用的是TAM(三苯氧胺） TAM能调节
3、细胞信号诱导肿瘤细胞的凋亡,如蛋白激酶 C 、钙调节蛋白、转化生长因子 、原癌基因 c-myc 、胱门蛋白酶、细胞分裂素等. TAM不仅能与雌激素竞争激素受体,还具有类似雌激素作用.对ER阳性患者有效率可达60%,对ER阴性患者有效率低于10%.,抗雌激素类药物：三苯氧胺,三苯氧胺与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停止于G1期，减少S期比例。 促进白介素2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用。 这可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER病人部分有效的机理。,抗雌激素类药物：三苯氧胺,适应症：适用于各种年龄受体阳性的乳癌病人。对ER阳性患
4、者有效率可达60%,对ER阴性患者有效率低于10%。绝经后着可作为一线药物。疗效有一定器官特异性，软组织和淋巴结转移最高，肺转移、肝转移次之，骨转移疗效最低。 TAM还有减少对侧乳腺癌发生的作用.另外,TAM还有其他一些有益作用,因为其具有选择性雌激素样作用,从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生;还可调节血脂,从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率.,抗雌激素类药物：三苯氧胺,起效时间：412周 有效率：ER+ 5070%,ER- 510%. 副作用：血栓形成 约3% 子宫内膜癌 约0.5% 短时间恶心和潮热，一过性血小 板减少,抗雌激素类药物：三苯氧胺,TAM除了在正常组织和肿瘤组织竞争性
5、抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。 约0.5%的病人发生了子宫内膜癌。 TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也证实停用TAM后50%的乳癌又有复发。 主张服用35年。,芳香化酶与乳腺癌,芳香化酶：是细胞色素P-450的一种，是绝经后妇女产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二醇和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。 绝经后妇女的雌激素70%以上来至肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。 约70%病人的肿瘤组织中芳香化酶的活性高于肿瘤组织，说明肿瘤内也有雌激素的合成。而且有研究显示很多乳癌是在乳腺中那些芳香化酶高的区域发生的
6、。,芳香化酶抑制剂,芳香化酶抑制剂作用机制：芳香化酶抑制剂临床效果有两方面,一是抑制雄激素转化成雌激素,从而降低雌激素水平,减少对细胞的刺激;二是抑制肿瘤细胞内的芳香酶活性有助于抑制肿瘤细胞的生长. 芳香化酶抑制剂的分类：可逆的非甾体类:氨鲁米特(第一代);来曲唑、阿那曲唑(瑞宁得)(第三代).不可逆的甾体类:福美司坦(兰他隆)(第二代);依西美坦(第三代).,芳香化酶抑制剂,第三代芳香化抑制剂：包括非甾体类的来曲唑(letrozoie)、阿那曲唑(anastrozole,即瑞宁得arimidex), 和甾体类的依西美坦。其作用机制与AG相似.但其具有高选择性的特点,尤其是不影响糖皮质激素、盐
7、皮质激素的功能,故应用时不需加肾上腺皮质激素.,芳香化酶抑制剂：来曲唑,【适应症】治疗绝经后雌激素或孕激素受体阳性,或受体状况不明的晚期乳腺癌患者,这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经. 【用法用量】弗隆推荐剂量为每日2.5mg,每日一次.服用时可不考虑进食时间(见药代动力学-吸收).弗隆治疗应持续到证实肿瘤出现进展时为止.肝功能和/或肾功能不全(肌酐清除率10ml/min)患者无须调整剂量. 【不良反应】少.很多不良反应都是由于雌激素减少引起的疾病或正常的药理作用(如热潮红、毛发稀薄).头痛、恶心、外周水肿、疲劳、热性潮红、脱发、皮疹、呕吐、消化不良、体重增加、肌肉及骨骼痛、厌食、阴道出血、白
8、带增加、便秘、头晕、食欲增加、多汗、呼吸困难、血栓性静、脉炎、阴道点状出血、高血压、瘙痒.,芳香化酶抑制剂,【禁忌症】对活性物质和/或任意辅料过敏,处于绝经前雌激素正常分泌状态;妊娠期;哺乳期. 【注意事项】肾功能不全:没有肌酐清除率10ml/min 的女性中使用过来曲唑,在这些患者中应谨慎权衡本品治疗可能的益处及潜在的危险性. 肝功能不全：严重肝功能不全的患者中,其全身药物浓度和药物终末半衰期接近健康志愿者的2倍,因此应对这些患者严密观察.,（二）阿那曲唑（瑞宁得）,适应证:适用于绝经后妇女的晚期乳腺癌的治疗.对雌激素受体阴性的病人,若其对他莫昔芬呈现阳性的临床反应,可考虑使用本品. 用法用
9、量:成年人(包括老年人):每日一次,每次1片.肾功障碍:轻度至中度肾损害不用调整剂量;肝功障碍:轻度肝损害不用调整剂量.,（二）阿那曲唑（瑞宁得）,不良反应:副作用通常为轻度或中度.包括皮肤潮红,阴道干涩和头发油脂过度分泌.本品还可引起胃肠功能紊乱(厌食恶心呕吐和腹泻)、乏力、忧郁、头痛或皮疹. 阴道出血现象偶见报告,主要出现在患者从现有的激素疗法改为阿那曲唑治疗的前几周.如有持续出血现象,需进行一步的评价. 阿那曲唑与血栓栓塞的发生无因果关系,在临床试验中用阿那曲唑1mg时血栓栓塞的发生率和醋酸甲地孕酮无明显差异,而用阿那曲唑10mg时血栓栓塞的发生率较醋酸甲地孕酮低. 禁用: 绝经前妇女;
10、有严重肾损害的病人(肌酐清除率小于20ml/min) ;有中到重度肝损害的病人;与其它含有雌激素的疗法伍用,可降低本品之药效,所以禁止与其伍用,促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）：,与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体激素（LH）和促卵泡素（FSH)的分泌,从而使体内雌激素水平降低。 适应症：绝经前和围绝经期的病人 有效率：绝经前3235%（ER+疗效较好） 绝经后10%，不如其他内分泌药物 戈舍瑞林：3.6mg每月一次，皮下注射 25届EMSO大会报告：淋巴结阳性，受体阳性绝经前的早期乳癌病人戈舍瑞林与CMF化疗效果相似,孕激素类药物（progestogen）,抑制下丘脑促性
11、腺激素释放激素分泌，从而抑制促卵泡激素及促黄体激素的分泌，减少雌激素的生成。 诱导肝a还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。 与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合。 降低IL-6的水平，从而改善晚期病人的恶病质状况。,孕激素类药物（progestogen） 资料显示，孕激素疗效与他莫昔芬相同，他莫昔芬治疗失败后孕激素仍有2660的有效率，但孕激素治疗失败再用他莫昔芬，则有效率仅0.5。故孕激素主要用于转移性乳腺癌的二线治疗，而少用于术后辅助治疗。对骨转移，其疗效和止痛作用优于他莫昔芬，应为首选。,孕激素类药物（progestogen）,药物：甲羟孕酮 前46周1000MG/
12、日，然后减量为500mg/日 适应症：绝经后病人 有效率：总缓解率28%（1456%），绝经10年以上50%，不足5年20%。 副作用：体液潴留，肥胖，高血糖，高血压,临床用药选择,促黄体激素释放激素(LH-RH)类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。 TAM疗效稳定，毒性低，失败后用其他药物仍有2530%的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率10%。故常用TAM作为一线药物。对于全身情况差，虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人，孕激素可作为一线药物。 TAM与化疗的给药顺序：一般主张化疗结束后给予TAM。因为TAM使细胞阻滞于G0或G1期。,靶向治疗,c-
13、erbB-2/neu基因(Her-2/neu)(neu)是一种原癌基因，c-erbB-2/neu过度表达可导致肿瘤的发生。正常乳腺组织低水平表达c-erbB-2膜蛋白，乳腺癌组织该基因表达水平升高。 临床研究证实：ER阳性、PR阳性而c-erbB-2亦阳性的病例，三苯氧胺治疗效果差。c-erbB-2高表达的病人可能对胺甲蝶呤耐药，对阿霉素敏感。,靶向治疗,赫赛汀（Herceptin）是重组人源化的抗HER2单克隆抗体，可以抑制细胞增殖，产生只针对HER2过度表达细胞的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。 适应症：HER2过度表达的转移性乳腺癌。单作用于既往治疗失败的患者。与泰素联合使用可作为治疗转移性乳腺癌的一线治疗。 毒副作用：典型的副作用为使用后出现发热、寒战，发生率为40左右，不良反应中心功能紊乱最明显，主要表现为：心脏射血分数下降、奔马跳、活动后呼吸困难、端坐呼吸困难、心脏扩大、咳嗽、心动过速。心功能紊乱多发生在使用柔红霉素累计量超过360mg/m的患者，与联合应用赫赛汀和蒽环类药物治疗的患者相比，联合使用泰素治疗的患者，心功能紊乱发生率低，程度轻。因此，应严格选择治疗的适应症，避免严重心脏毒性的发生。,谢 谢,