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1、人工气道的建立和管理,南昌大学第二附属医院急诊ICU 杨金花,一、人工气道的建立 1、建立人工气道？ 2、经口气管插管 3、经鼻气管插管 4、经气管切开造口置管 二、人工气道的管理 1、环境管理 2、插管位置管理 3、气囊的管理 4、人工气道内分泌物的吸引 5、湿化,人工气道的建立和管理,不打无准备的仗,给一个插管的理由 1、畅通-O2CO2 2、痰是可以憋死人的 3、监测 4、治疗,知情权利,必要说明 面对家属,战胜你！,经口：,用物准备 气囊检查 管道准备 患者准备：气道清理体位氧储备,用物 患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道表面麻醉 位置：隆突上2-3cm 鼻孔272cm,经鼻：,指征判
2、断：准！ 手法技巧：稳！ 下手动作：狠！,时间就是生命：30S 位置：隆突上2-3cm 门齿222cm 充气囊10ml 判断 质控：纤支镜、X片,切开,指征 优点 方便 清理分泌物、控制感染 舒服 减少呼吸功 管道死腔 吞咽功能,1、 环境管理,空气净化设施 地面消毒 通风 探视 医务人员 温度22-24、湿度55-65%,2、 插管位置管理,纤支镜及X片确定位置 记录外露长度，如过长应剪去部分，以减少死腔、减少阻力 固定，外露长度每8小时交班，避免单侧通气、气胸、不张、脱出等 脱出后处理：10cm内，吸净口鼻及气囊上滞留物后放出气囊气体，插回原深度/重插,导管的固定： 胶带 编带 推荐使用编
3、带 打死结 容纳一个手指,3、 气囊的管理,气囊作用：密闭固定，保证潮气量、防止误吸 气管黏膜血液循环障碍 损伤坏死 理想的气囊压力：保持在25cmH2O以下;如仍漏气，更换大号导管。,充气量的判断,最小漏气技术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后0.1ml起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的：预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感染。,最小闭合技术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后抽出0.5ml气体，可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量。,清除气囊上滞留物,充分吸引插管内、口鼻
4、内分泌物 将简易呼吸器与插管相连，在开始吸气时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊； 再次吸引插管内、口鼻内分泌物，迅速给气囊充气。如此反复2-3次,原理： 肺充分膨胀后，呼气时产生较大且快的呼气流速，可将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊后，阻止分泌物流回气道内，再经其他路径吸出。,不建议。 理由： 气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠机会。,定期放气问题：,4、人工气道内分泌物的吸引,因咳嗽能力的丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法。 吸痰方式：开放式和密闭式。,4、人工气道内分泌物的吸引
5、,正确吸痰方法 适时吸痰 严格无菌操作 吸痰管的选用 吸痰时的动作 吸引压力 万象接头的作用 有效吸痰程序,适时吸痰,避免没有指征的吸痰，以免刺激而分泌物增加。 判断： 1、呼吸机高压报警 2、人机对抗、咳嗽、痰音 3、SPO2下降至90%,严格无菌操作,戴无菌手套 因无菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可以感应到痰液量及痰液积聚的部位。 也可用无菌镊子夹住吸痰管吸痰。 气管与口鼻腔的吸痰罐应分开 注意吸痰的顺序 先吸气管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。,粗细：其外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜。管径过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭。若过细，吸痰不畅。 长度：应比气管导管
6、长45cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。,吸痰时的动作,手法：轻柔，旋转上提 t15s， 在吸痰前后给于100%O2吸入2-3分钟 目前临床上所使用的呼吸机本身均带有吸入O2装置，只要按下开关，就自动给患者吸入O2。 痰液过粘稠可先注入生理盐水,吸引压力,负压大小： 200400mmHg 过大 易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷 过小 痰液吸不干净，影响通气。 吸痰时注意患者P、BP和SPO2等参数的变化。,万象接头的作用,有效吸痰程序,评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留、位置 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动 吸引 根据痰粘稠度调整湿化,粘稠度
7、的判断,度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。 度（中度粘稠）：痰液较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净，表示气道湿化不足。 度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。,5、 湿化,蒸气加温加湿 气道内持续滴注湿化液 人工鼻的使用 人工气道湿化的标准,蒸气加温加湿,（1）呼吸机的加温湿化器： 多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有： MR410、MR730 、 MR850。 机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在3337oC，若温度在32以下,
8、会使吸入气体加湿不足；如超过40会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。,蒸气加温加湿,（2）注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。 （3）随时排除管路内积水，接水瓶1/3满及时倾倒，以避免增加气道阻力和影响Vt （4）注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧干损伤仪器。 (5)湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换。,气道内持续滴注湿化液,适用于脱机的病人。 临床气道湿化最普遍的是
9、应用0.45% NaCl，用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入气道湿化。,人工鼻的使用,概念：又称温-湿交换过滤化器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。 作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。 适用于转院及短时间使用的患者,人工气道湿化的标准,a、湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅； b、湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； c、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,谢谢大家！,MR730 单加热丝 湿化效果可 适用于一周以内的通气患者,MR410 无加热丝 湿化效果差 适用于无创通气的患者,MR850 双加热丝 湿化效果最好 适用于一周 以上通气患者 临床上效果 最好的湿化器是 MR850密闭式 自动加水湿化 装置，能够使 到达气道的温 度为37oC。,