病例分析解读规范BPH诊疗.ppt

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1、病例分析解读 规范BPH诊疗 2011 BPH 专题继续教育项目 江苏省人民医院 老年科 郭妍,病例一,患者情况,王某，男， 67岁，患2型糖尿病12年，高血压病14年。 长期口服降糖药治疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可。 长期口服降压药，目前血压稳定于130/85mmHg左右。 复诊时自诉近2月排尿困难，有时有排尿等待现象，白天排尿次数较前明显增多，夜尿3-4次。,Whats your choice？,Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？ 糖尿病进展所致排尿症状变化 良性前列腺增生（BPH）导致的排尿症状 上述都有可能,BPH是引起中老年男性排尿障碍 中最为常见的一种良性疾病,国内研究示中

2、老年男性排尿障碍的病因中，BPH患者186例(6l)，其它男性泌尿生殖系统疾病2l例(7)，非男性泌尿生殖系统疾病77例 (25) BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 BPH发病率很高，60岁时大于50%，80岁时高达83%。,Gu FL, Xia TL, Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology, 1994,44: 688-691.,糖尿病引起的排尿障碍,糖尿病性膀胱病是糖尿病引起的

3、一种泌尿系统并发症，与支配膀胱神经和逼尿肌病变相关，发生率高达66.9% 其主要表现为膀胱感觉减退、膀胱容量增加、顺应性增加以及逼尿肌收缩力下降。也可表现为逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱 患者表现的排尿症状有排尿困难，尿频，尿急等,KITAMI K. Vesicourethral dysfunction of diabetic patients J . Jap J Urol, 1991, 82 (7) : 1074 - 1083.,代谢综合症与BPH密切相关,代谢综合症和BPH同为老年男性常见疾病（或病症），多项研究显示两者关系密切。 糖尿病、肥胖均是BPH的发病独立危险因素。 代谢综合症与前列

4、腺体积增大以及血清PSA水平均呈显著正相关,Ozden C, Ozdal OL, Urgancioglu G,et al. The Correlation between Metabolic Syndrome and Prostatic Growth in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia. European Urology,51(2007):199-206 Moul S, McVary KT, Lower urinary tract symptoms, obesity and the metabolic syndrome. Curr Opi

5、n Urol. 2010 Jan;20(1):7-12.,排尿症状变化的原因 老年男性患者，BPH始终应作为第一考虑,Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？ 糖尿病进展所致排尿症状变化 BPH导致的排尿症状 上述都有可能,该患者排尿症状变化的原因两种疾病均应考虑 长期糖尿病引起的糖尿病膀胱所致排尿障碍并不少见， 但对于老年男性患者，BPH的发病率更高，始终应作为第一考虑,Whats your choice？,Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要的？ 国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊 B超 尿流率 尿动力学检查 尿常规 血PSA KUB+IVP CT MRI,CUA：BPH

6、的推荐诊断项目,病史询问 主观症状诊断 IPSS 生活质量评分 客观症状诊断 直肠指诊 尿常规 血清PSA 超声检查 尿流率检查,老年科BPH患者初诊时检查项目的接受度,认为最需要的检查项目： 前列腺超声检查 血清PSA检查 尿常规检查 最不愿接受的检查： 直肠指诊(35.4) 尿流率检查(23.9),刘明，王建业，于普林等，中国11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。 2009, 28(7), 597-601.,加强疾病相关的健康咨询或宣教,原因：痛苦或不舒服,老年科医生初诊项目实际执行情况,中国老年科医师： 尿常规 (93) 血清PSA (89.3) 经腹前列腺超声

7、(87) 直肠指诊(68.6) IPSS(60) 尿流率 (32) 经直肠前列腺超声 (13),刘明，王建业，于普林等，中国11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。 2009, 28(7), 597-601.,老年科医生临床工作 与BPH指南中的建议仍存在差距,Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要做的？ 国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊 B超 尿流率 尿动力学检查 尿常规 血PSA KUB+IVP CT MRI,推荐检查项目,ABCDFG为推荐项目 尿动力学检查不作为初诊常规检查,实际情况（1）,该患者的检查结果： 尿常规：阴性。 DRE：前列腺。大，

8、质地中等，未扪及结节。 PSA 2.151ng/mL，f/t 38%。,尿流率检查,最大尿流率 9 ml/s,B超体积的计算,B超示前列腺55X45X43mm，残余尿12ml 前列腺体积=前后径X左右径X上下径X0.52 该患者前列腺体积=55X45X43X0.52=55.3ml,IPSS评分系统,复诊时自诉近2月排尿困难，有时有排尿等待现象， 白天排尿次数较前明显增多，夜尿3-4次。,诊断分析BPH为主要原因,王某，男， 67岁，患2型糖尿病12年，长期口服降糖药治疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可 近2月出现排尿困难，排尿等待现象，伴尿频、夜尿增多。 尿常规：阴性。 B超：前列腺体积55ml，

9、残余尿12ml。 PSA 2.151ng/mL，f/t 38%。 DRE：前列腺。大，质地中等，未扪及结节。 最大尿流率：9ml/s。 IPSS 19分。,同时伴有尿路梗阻、刺激症状,前列腺体积增大,Whats your choice？,Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？ 等待观察 药物治疗 转泌尿外科行手术治疗,BPH治疗的目标,短期目标：缓解下尿路症状 长期目标：延缓疾病进展，防止合并症发生 总体目标：改善患者生活质量,如何实现这一目标？,积极药物治疗，阻断BPH进展,BPH的自然疾病进程:临床进展性,Fitzpatrick JM.,et al. The natural histor

10、y of benign prostatic hyperplasia.BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6; discussion 21-2.,IPSS （平均改变分值/年）,最大尿流率 （平均改变%/年）,前列腺体积 （平均改变%/年）,4年累计 AUR发生率（%）,6年手术率（%）,年龄,全国调研报告显示 临床医师对BPH临床进展高危因素认识不足！,张祥华，李昕，叶章群等，良性前列腺增生临床调研报告 中华外科杂志，2008，46（15），1153-1155,调研对象为全国119家三级甲等医院的部分专职泌尿外科医师和BPH患者,BPH临床进展性如何评估？,LUTS症

11、状加重 Qmax进行性下降 AUR 反复血尿 反复尿路感染 肾功能损害,BPH临床进展的危险因素,年龄：大于62岁 血清PSA：大于1.3ng/ml 前列腺体积：大于30ml 最大尿流率：小于10.6ml/s 残余尿量：大于39ml 症状评分：IPSS7,循证医学证实的 三大危险因素,临床 实际,关于等待观察,等待观察的适应症：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者,国内主动就诊者大多症状较为明显，影响生活质量 等待观察主要适用于体检发现BPH但无明显症状者,等待观察放任自流,患者希望了解的几件事： BPH与前列腺癌的关

12、系 - BPH不会导致前列腺癌。 饮食和排尿习惯的指导 - 适当限制饮水，少进食咖啡、酒精类饮料 - 重复排尿，注意力转移，鼓励适当憋尿 合并用药的指导 如何随访 - 初诊后半年随访，以后每年随访一次,临床 实际,手术指证： 重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复”，两个“合并”（反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水）,接受手术治疗是BPH疾病进展的最终表现形式 老年科医师应大致了解BPH手术指证,关于手术,临床 实际,药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量,根据患者

13、意愿应用或者续方，缺少规范的药物治疗,关于药物治疗,A3治疗选择,Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？ 等待观察 药物治疗 转泌尿外科行手术治疗,该患者目前尚无绝对手术指证，故可暂不考虑手术 但存在BPH临床进展高危因素，故应及时药物治疗,Whats your choice？,Q4 您推荐该患者药物治疗，患者认为平素用药较多，问有无“中成药”，因为听说“中成药”副作用小。您如何看待？建议何种药物治疗？ 植物制剂 /中药 受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 联合治疗,BPH药物治疗的最常见不良事件,关于植物制剂/中药,张祥华，李昕，叶章群等，良性前列腺增生临床调研报告 中华外科杂志，2008，46（

14、15），1153-1155,临床 实际,植物制剂极少单独使用，多与5-还原酶抑制剂或-受体阻滞剂联合使用,中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明 需要以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究,植物制剂尚缺乏长期疗效的循证医学证据 “昂贵的安慰剂”,2006年，植物制剂（伯泌松）目前最大样本（n=225）的随机双盲安慰剂对照研究，所有观察指标结果均为阴性,伯泌松与安慰剂相比 不能改善BPH患者症状评分 不能改善昀大尿流率 不能缩小前列腺体积 不能减少残余尿量 不能降低PSA 不能延缓疾病进展,缓解远期并发症。,NEJM, 2006, ;35(4):557-66,中药癃闭舒具有

15、明确的肝功能损害作用,218 例BPH患者服用癃闭舒胶囊6 周后, ALT中位数值升高,与治疗前比较,差异有统计学意义( P=010017) ALT 治疗前正常,治疗后转异常者占7.80%(17 /218) , 其中3例发生严重肝功能损害(ALT 200 IU /L ) 癃闭舒胶囊中所含易被混淆的中草药有黄药子,其别名山慈菇，文献记载有小毒,为薯蓣科植物黄独的块茎,有明确的肝功能损害作用,刘沈林.中国循证医学杂志 2005;5(3):229.,临床 实际,患者以及部分临床医师过份注重短期内症状的改善 对BPH的临床进展性认识不足,适用于有下尿路症状的BPH患者能达到短期目标 但不能延缓疾病进展

16、,关于-受体阻滞剂,临床 实际,会前问卷显示，近1/4的老年科医生对5-还原酶抑制 剂的指证以及治疗时间认识不足,适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者 能防止疾病临床进展,关于5-还原酶抑制剂,关于联合用药,临床 实际,联合治疗应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、联合治疗带来的副作用费用增长等具体情况,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更 适合联合治疗,药物选择上以遵循指南为基础,Fourcade RO, Thret N, Taeb C. Profile and management of patients treate

17、d for the first time for lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia in four European countries. BJU Int. 2008 May;101(9):1111-8. Epub 2008 Feb 15.,实际临床中，医生在药物选择上除了遵循指南，受到多种因素的影响，如患者的意愿，经济状况，患者合并其他疾病的情况，甚至各国、各地区医生之间的文化差异 但始终应该遵循指南关于BPH药物治疗的三级目标,药物治疗 应选择5还原酶抑制剂单用或联合治疗,Q4 建议何种药物治疗？ 植物制剂

18、/中药 受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 联合治疗,M. Emberton,et al.Int J Clin Pract, July 2008, 62, 7, 10761086,该患者临床进展风险较高且长期服用降压药物 可考虑先使用保列治（非那雄胺）单药治疗,Whats your choice？,Q5 患者确诊BPH口服非那雄胺半年后，又加用多沙唑嗪服用1年，现自觉排尿症状控制良好，前来就诊，咨询可否停用BPH药物事宜，您认为，在对该患者提出建议之前需要做哪些必要的检查？ 国际前列腺症状（IPSS）评分 直肠指诊 B超 尿流率 尿动力学检查 血PSA CT,CUA指南 关于BPH患者药物治疗后的随访

19、要求,随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关副作用或并发症 随访时间：通常为服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。根据患者具体情况，必要时随时就诊。,随访续方,CUA指南 关于BPH患者药物治疗后的随访内容 推荐项目：I-PSS、尿流率检查、残余尿测定 可选择项目：直肠指诊（每年一次）、血清PSA测定（每年一次）,A1随访,Q5 您认为，在对该患者提出建议之前需要做哪些必要的检查？ 国际前列腺症状（IPSS）评分 （必要） 直肠指诊（可选） B超（必要） 尿流率 （必要） 尿动力学检查 血PSA （可选） CT,实际情况（1）,该患者实际检查结果如下： 尿常规：阴性 B超：前列腺体积45m

20、l，残余尿17ml PSA 1.752ng/ml（校正值3.504ng/mL），f/t 25%。 DRE：前列腺。大，质地中等，未扪及结节 最大尿流率：18ml/s IPSS评分：8分,Whats your choice？,Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？ 继续联合用药 停用保列治（非那雄胺） 停用多沙唑嗪 两种药物均停用,联合治疗的理论基础, 受体阻滞剂能快速缓解下尿路梗阻症状 联合治疗能降低BPH进展的风险， 5-还原酶抑制剂是显著降低BPH患者进展风险的主要因素 研究证实，非那雄胺单药而非多沙唑嗪单药能显著降低BPH患者急性尿潴留和外科手术的风险,联合治疗停5ARI的研究 前

21、列腺体积增大，症状加重,Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6.,研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后，停用非那雄胺， 而使用受体阻滞剂单药治疗一年,*,*,*,*,*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P0.001,*12个月vs

22、基线 , 24个月vs12个月 P0.001,（联合治疗1年）,（停药1年）,（联合治疗1年）,（停药1年）,停用非那雄胺 前列腺体积增大21%,停用非那雄胺 IPSS升高11%,N=60,（cm3),240 名男子 (基线 AUA-SS 20, PVol. 40g),非那雄胺 5mg,多沙唑嗪 2, 4 或 8mg,13 个月,3个月,6个月,9个月,12个月,重新评价,+,Baldwin, Urology 58.203, 2001,联合治疗后停止受体阻滞剂的研究,联合治疗9个月后停多沙唑嗪成功率趋于稳定,Baldwin, Urology 58.203, 2001,停药成功定义为AUA症状评

23、分无增加且患者不愿再次接受多沙唑嗪治疗,BPH药物治疗的联合治疗策略,联合治疗中，非那雄胺是显著降低BPH患者AUR和外科手术的风险的因素 非那雄胺单药治疗3月，停药后经3个月前列腺体积复原 停用5-还原酶抑制剂后前列腺体积增大，症状加重 适时停用 受体阻滞剂不影响病情改善程度，治疗6-12个月后应该考虑停用 受体阻滞剂 采用联合治疗应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等,药物调整,Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？ 继续联合用药 停用保列治（非那雄胺） 停用多沙唑嗪 两种药物均停用,对于该患者，可建议其停用多沙唑嗪， 继续长期服用（

24、保列治）非那雄胺,实际情况（2）,该患者停用多沙唑嗪，继续服用保列治（非那雄胺） 半年后复诊时再次复查相关指标，提示BPH无进展迹象，患者自我感觉良好。,由于高发病率，老年男性患者出现排尿症状首先应考虑BPH的存在 应充分认识到BPH是一种临床进展性疾病，对于存在临床进展高危因素的BPH患者，应及时药物治疗 非那雄胺是CUA指南唯一推荐的能预防BPH疾病进展的药物 联合治疗6-12个月后应该考虑停用 受体阻滞剂 建议长期服用非那雄胺，停药可能导致前列腺疾病反复或进展,病例一 总结,病例二,患者情况,男性，70岁 心前区疼痛入院、诊断“急性冠脉综合症”既往：10年高血压、5年糖尿病 冠脉造影：前

25、降支狭窄90% 安装支架后，给予阿斯匹林+氯吡格雷等抗凝治疗 术后当天下午发生急性尿潴留，请泌尿科安置保留尿管，出现尿道出血不止。 两科医生面临困境,Whats your choice？,Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支架手术前做哪些必要检查和治疗？,建议方案,Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支架手术前做哪些必要检查和治疗？ 患者为高危患者，因进行问诊国际前列腺症状（IPSS）评分 ，直肠指检，B超，尿流率检查，血PSA检查以确诊是否有前列腺增生。 对前列腺增生疾病进行药物干预，同时或者择期进行支架手术治疗。,BPH+代谢综合征 代谢综合征伴有BPH的患者

26、，前列腺体积年增长率较快 代谢综合征合并BPH患者是潜在高风险病人（无论是心脑血管事件or BPH不良事件） 要密切关注这类重叠疾病患者 早期干预,代谢性疾病 (p0.0001,高血压 p0.0001,肥胖 p0.0001,高脂血症 p0.0001,BPH体积年增长率更快,与无代谢性疾病患者相比较,非胰岛素 依赖型糖尿病 p0.0001,前列腺体积增长与代谢综合征的关系,高血压+BPH 极大增加老人跌倒和骨折风险 老年高血压患者易于发生体位性低血压 降压药物，尤其噻嗪类降压药物，增加尿频和体位性低血压风险 BPH+高血压：夜间频繁起夜，体位性低血压风险大大增加 关注这类病人，早期治疗BPH，降

27、低夜尿次数，适时选择降压药物，避免跌倒和骨折风险。,心血管疾患等高危患者,BPH是心血管疾患的危险因素 LUTS(夜尿) 增加交感神经的活动,影响血压的节律,导致心血管疾患的发生增加,甚至心梗的发生.,BMI r.s. = 0.22 p0.001,肥胖4指标,舒张压 r.s. = 0.27 p0.001,正相关,负相关,BPH体积年增长率,+,HDL-C r.s. = -0.15 p0.001,-,前列腺体积年增长率与舒张压成正相关,BPH与冠心病,BPH与糖尿病 BPH和2型糖尿病都随年龄增长而发病率增高 350420万男性DM患者同时合并有BPH NDIC（National Diabete

28、s Information Clearinghouse）,Whats your choice？,Q2 该病人目前的处理方案和建议？,治疗方案,Q2 该病人目前的处理方案和建议？ A 继续进行心绞痛治疗，低分子肝素抗凝治疗。 B 加用前列腺增生治疗方案。 保列治促进前列腺上皮毛细血管凋亡机理促进止血 a阻滞剂增加拔管成功率,前列腺的腺泡及基质增生导致血管增生，这些增生的血管容易破裂，形成反复出血。 伴有血尿的患者其前列腺的血管密度明显增高，在用（保列治）后血管密度显著降低,保列治治疗前列腺增生相关血尿的机制,保列治,血管生长因子减少*,迅速降低血管通透性，减轻水肿,血管内压力及张力减低,* 血管

29、生长因子增加血管通透性的能力比组胺大50,000倍,Decreased suburethral prostatic microvessel density in finasteride treated prostaes:a possible mechanism for reduced bleeding in benign prostatic hyperplasia,J Urol. 167: 1731, 2002,David A, et al.,相关研究,实验设计,共22例行手术治疗BPH病人 治疗组10例，术前每日口服保列治5mg，6周。 对照组12例，术前未服药 行免疫组化检查，测微血管密度

30、,实验结果,治疗组尿道旁腺体平均微血管密度（14.0 2.8），明显低于对照组（20.2 5.3）。 治疗组尿道旁腺体最大微血管密度（18.9 2.9），明显低于对照组（28.8 9.5）。,免疫组化结果,A:对照组前列腺尿道旁腺体；B：治疗组前列腺尿道旁腺体,实验结果,治疗组增生结节平均微血管密度（17.5 2.8），对照组（16.7 4.6），无明显差异。 治疗组增生结节最大微血管密度（19.9 4.5），对照组（21.0 6.9） ，无明显差异。,结论,治疗组尿道旁腺体微血管密度明显降低，而增生结节内无明显变化。 非那雄胺治疗BPH相关血尿可能与减少前列腺中的微血管密度有关，而这种微血管密度的降低主要发生在尿道旁腺体。,由于前列腺增生高发病率，老年男性患者即使因为其他疾病就诊，也要同时关注是否有前列腺增生。 前列腺增生与其他老年常见疾病经常并存，相互影响 对于存在临床进展高危因素的BPH患者，应及时药物治疗干预,避免并发症产生。,病例二 总结,