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1、1,全胃肠外营养 parenteral Nutrition,2,全肠外营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。,3,全肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,TPN 输入途径,进入静脉的备选方式,外周,场外喂养的预期时间2周,肠外喂养时间2周 可用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作,中央,5,TPN 输入途径,经周围静脉（PVC） 经中心静脉（CVC） 经周围置中心静脉（PICC）,6,TPN 适应症,大面积烧伤,严重复合伤,感染
2、等,7,TPN 对治疗有益,大手术创伤的围手术期,肠外瘘,炎性肠道疾病,1,3,2,8,TPN 对治疗有益,妊娠剧吐，持续5-7天以上呕吐者,严重营养不良的肿瘤病人,重要脏器功能不全,4,5,6,9,TPN 禁忌症,10,TPN 应用流程图,肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽： 常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,肠内及肠外营养临床诊
3、疗指南,RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2009年中华医学会,按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57g/（kgd)可能有更好效果,TPN的监测,营养不良评价,15,内脏蛋白测定,TPN 并发症,空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 败血症 导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔,技术性并发症,低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量
4、大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,代谢性并发症,电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,代谢性并发症,原 因,处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用， 常用量为800mgd静脉注射。 还有报道：熊去氧胆酸,胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷,体内谷氨酰胺大量消耗,肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位,其他,TNP 稳定性,pH值 当pH值小于50时，脂肪微粒将发生聚集、变色
5、，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。 电解质及微量元素 当Na +100mmolL、K +50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TNP 稳定性,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。 因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,TNP 稳定性,“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 多种微量元素 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺,糖脂肪混合性 能源中：糖/脂 =12/1,TPN 临床应用,谢谢！,