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1、溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis ）,【概述】,溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。 病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。 临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。,【流行病学资料】,西方国家UC的发病率为每年39234/100000。 我国1987年前国内文献报告不到1000例； 而19871993年报告7137例； 近十年国内有关IBD的文献1000篇，病例超过2万例，其中UC患病率增加明显。,炎症性腸疾患患者数推移 (日本国厚生省特定疾患 医療給付受給者数、1999),60 千人,50,40,30,20,10,18
2、 千人,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,82 84 86 88 90 92 94 96 98,82 84 86 88 90 92 94 96 98,炎症性腸疾患発生率比較 (発生数/人口10万人/年),Norway,USA,Sweden,Denmark,Japan,UK,NL,Israel,Germany,Spain,Iceland,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,16,14,12,10,8,6,4,2,Japan,Israel,Denmark,USA,Norway,Sweden,UK,炎症性腸疾患性比，発症年齢分布 (1999，日本国旭川医
3、科大学第三内科),-10 -20 -30 -40 -50 -60 -15 -25 -35 -45 -55,N=136,女:64(47%),男:69(71%),潰瘍性大腸炎,病,30,20,10,30,20,10,-10 -20 -30 -40 -50 -60 -15 -25 -35 -45 -55,N=97,男:72(53%),女:28(29%),【临床表现】,多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。 一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。 便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。 2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其他：消化不良的症状
4、 4、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔病变、杵状指、肛周病变轻微。,【临床表现】,二、肠外表现 与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见 性相关 周围性关节病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节炎 心包炎 结节性红斑 前葡萄膜炎 强直性脊椎炎 Sweets 巩膜炎 PSC 淀粉样变 口腔阿弗它溃疡 脂肪肝,潰瘍性大腸炎,重症,中等症,軽症,炎症性,重症,四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有： 多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙； 炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或呈细颗粒状。 结肠袋消失，肠管缩短。,溃疡性结肠炎证治管见,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便
5、、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，内经有“赤沃”、“肠澼”、“骛溏”，难经称“大瘕泄”，伤寒论、金匮要略谓“下利”。诸病源候论将“泄泻”与“痢疾”分开，故后人多称之为“泄泻”、“痢疾”。这些主要是根据UC有排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西医结合诊治UC草案中也是这样命名的（3）。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,笔者认为UC作为一个独立的疾病发病有其 特点， 临床上常有腹痛、脓血便等症状； 肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡； 肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡； 病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少； 在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效； 与痈疡的主要特点非常
6、相似 。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,溃疡性结肠炎与痈疡特点比较： 溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红红； 黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉肿； 溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛热、痛； 粘液血性分泌物、脓性分泌物溢脓； 糜烂、溃疡形成溃疡。 所以我们提出本病属中医“内疡”范畴，可称之为“肠 疡”。,二、脾肾两虚是发病之本,脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之本，无不由于脾胃”。 肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。 故景岳全书明确指出“凡里
7、急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。”,二、脾肾两虚是发病之本,脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病情缠绵难愈。 现代医学认为UC与遗传、免疫失调有关，遗传基因的缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫反应的放大导致了UC的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫状态的改变，表现为细胞免疫功能低下，体液免疫功能紊乱。遗传与中医的“肾”关系最为密切，所以脾肾两虚是UC发病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气必虚”的
8、观点相符。,三、湿热血瘀为发病之标,本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。,三、湿热血瘀为发病之标,发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。 缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如金匮要略所
9、言“大肠热者，便溏垢”（8）。笔者统计19862001年来江苏省中医院收治UC住院患者75例，其中兼有湿热证占86、7%。,三、湿热血瘀为发病之标,血瘀也是UC重要病理因素，现代研究近50%的UC患者有不同部位的微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清王清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”（10），所以湿热血瘀是发病之标。,四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病,UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂
10、中也可得到证实，如芍药汤，驻车丸和伤寒论中的生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。,四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病,肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如景岳全书所云“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。,五、活动期从疡论治，清化活血敛疡，促进溃疡愈合,在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，在
11、清化活血的基础上，配合生肌敛疡的治疗方法。,六、缓解期健脾温肾调肝，佐以清化活血,缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑，健脾温肾调肝，佐以清化活血，减少复发。,七、证分四型，注意兼夹,目前UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者粗分四型。 1、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g
12、，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦参6 g，当归10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，白蔹10 g。,七、证分四型，注意兼夹,大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g，六月雪30 g；大便红多白少，或纯为血便，加紫草15 g，丹皮10 g，荆芥穗10 g、鸡冠花15 g ；身热加银花10 g，连翘10 g，鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g 。,七、证分四型，注意兼夹,2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g，白芍15g，枳壳10
13、g，白术0g，陈皮6g，防风10g，炒薏仁 g 。,七、证分四型，注意兼夹,若胸胁胀满疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，乌药10g ；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，鸡内金10g；若兼湿热内蕴加黄连2g，苦参5g，木香6g；久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹参15 g，红花6 g，桃仁10 g。,七、证分四型，注意兼夹,3、脾肾阳
14、虚证，多见于缓解期，证见：五更泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子5g，党参10g，苍白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。,七、证分四型，注意兼夹,若年老体弱，久泻不止，肛门脱垂加黄芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余粮10g，罂粟壳10g；大便夹有粘液，里急后重，可加苦参6g、黄连2 g、木香5g；兼有脾肾阴虚证，加白芍 g、山药15g、扁豆15 g、阿胶10 g、麦冬10 g、薏苡仁30 g。,七、证分四型，注意兼夹,
15、4、寒热错杂证，多见于病情迁延期。证见久病迁延，大便溏泻，夹有脓血、粘液，口苦口干，肠鸣腹胀，腹部畏寒，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉细。治法：健脾温肾，清肠化湿。方选芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连3 g，黄芩10 g，秦皮10 g，白芍15 g，太子参10，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，当归10 g，仙鹤草15 g，炮姜3 g，制附子5 g，乌梅6 g，地榆15 g 。,七、证分四型，注意兼夹,若便血较多，肛门灼热，大肠湿热明显者，加苦参6 g，银花10 g，白头翁10 g，紫草15 g；大便白多赤少，脘痞纳呆，舌苔白多黄少加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g；四肢
16、乏力，少气懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，加黄芪15 g，党参10 g，肉豆蔻6 g，补骨脂10，益智仁10；久泻不止，滑脱不禁加赤石脂10 g，诃子10，石榴皮10 g。,八、临证细节，尤须重视,1、清化湿热，不可过于苦寒。UC为本虚标实之证，在发作期虽然表现为肠腑湿热证，但往往兼有脾肾不足，所以用药不可过于苦寒，否则损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。即张景岳所谓：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。” 2、在缓解期虽然以本虚为主，但往往兼有湿热瘀血病理因素，因此在缓解期，健脾补肾为主治疗同时，仍需兼顾清化活血，不必拘泥久病必须用补法。,八、临证细节，尤须重视,3、本病由于有气滞血瘀，脂络受
17、损，肉腐血败成疡的病理变化，所以可以吸取外科治疗痈疡的经验，采用生肌敛疡的治疗方法，提高溃疡愈合率。选用黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药物。 4、久泻不止，滑脱不禁，如属脾肾阳虚用收涩药没有异议，但如舌苔腻，一般认为苔腻为兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊，湿邪难去，然而此时正气已虚，泄泻不止，更伤正气，病体难复，可配合化湿药同用，常可收到很好效果。,九、内服结合灌肠，提高临床疗效,UC的肠段分布常是从直肠向上扩展，呈连续性病变，可以直至盲肠，呈全结肠炎，偶有倒灌性回肠炎，中药灌肠可以直达病所，局部药物浓度高，通过药物作用使肠道溃疡面得到保护，促进其修复，而且可以避免药物对胃的刺激，具有较
18、好的疗效。,九、内服结合灌肠，提高临床疗效,通常用的灌肠中药有清热化湿药、清热解毒药、理气药、活血药、祛腐生肌药、止血药、收敛药等；常用的中成药有锡类散、养阴生肌散、青黛散等。笔者认为对本病在发作期，尤其左半结肠有病变的患者可以采用内服结合灌肠的治疗方法，常用药物有地榆30 g、白芨10 g、苦参10 g、诃子10 g、云南白药1 g 、黄柏10 g、锡类散1、2 g灌肠。,十、控制病情复发，需要维持治疗,本病易于反复发作，所以维持缓解，控制复发是治疗UC的重要方面。在病情缓解后，仍需要长期服药，巩固疗效，笔者体会一般需要服药一年以上，不可中病即止。同时需要注意生活调摄，饮食有节，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食，忌可乐、巧克力、刺激性食物和奶制品；学习自我保健，自我解除焦虑，保持稳定的情绪；预防肠道感染；起居有常，避免劳累。,