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1、如何权衡抗血小板治疗的获益与风险 How to Balance the Benefit & Risk of Antiplatelet Therapy,上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟,阿司匹林高危患者二级预防的效益,任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002, 324:7186,上海瑞金医院施仲伟,The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001,
2、 345:494,Primary End Point: MI/Stroke/CV Death,CURE,上海瑞金医院施仲伟,CURE: Bleeding Episodes,The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001, 345:494,上海瑞金医院施仲伟,使用阿司匹林：效益-风险比是否合理,上海瑞金医院施仲伟,阿司匹林大出血风险：每千人每年增加1.3例*,0.2 0.5 1 2 5,RR(95%CI) 1.71 (1.08-2.73) 0.73 (0.33-1.64) 2.25 (1.03-4.90) 1.40 (0.40-4.93) 1.84
3、 (0.68-4.96) 2.83 (1.32-6.05) 1.74 (1.32-2.30) 1.56 (0.78-3.13) 1.71 (1.41-2.08),PHS Preliminary report of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Swedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT) EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group Thro
4、mbosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. HOT Study The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial
5、 (SAPAT) Summary,利于阿司匹林 利于安慰剂,McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638,* 每治疗769例患者1年发生1次大出血,上海瑞金医院施仲伟,He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935,阿司匹林治疗获益远远大于风险 16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月,上海瑞金医院施仲伟,抗血小板药物使用原则之一：选择患者,上海瑞金医院施仲伟,阿司匹林保护心血管事件高危患者,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002
6、;324:71-86,ATC汇总分析,1000人用阿司匹林5年：得益与风险,注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率可能增加23倍。,上海瑞金医院施仲伟,X ,一级预防指南：谁应该用阿司匹林,10年冠心病危险6者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国预防特别工作组（U.S. PSTF）,10年冠心病风险10者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国胸科医师协会（ACCP）,10年冠心病风险10者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国心脏协会（AHA）,Chest. 2004;126:609S-626S.,10年冠心病危险：简易评估法,下列人群的10年冠心病危险多在10以上 男
7、性：40岁以上，合并以下2项危险因素者 女性：50岁以上，合并以下2项危险因素者,抗血小板药物使用原则之二：选择剂量,上海瑞金医院施仲伟,阿司匹林剂量与血小板释放反应,100,mg 拜阿司匹灵/天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100 mg,80,60,40,20,阿司匹灵（mg）,抑制血小板功能的最佳剂量,Antithrombotic Trialists Collaboration Aspirin vs control: effect of dose,Aspirin dose Aspirin Control Reduction 500150
8、0 mg/d 14.5% 17.2% 19%3 160325 mg/d 11.5% 14.8% 26%3 75150 mg/dy 10.9% 15.2% 32%6 75 mg/d 17.3% 19.4% 13%8 Any aspirin dose 12.9% 16.0% 23%2 (P0.0001),上海瑞金医院施仲伟,Antithrombotic Trialists Collaboration . BMJ 2002, 324:71-86,抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析,Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-47,6.0 5.0 4.
9、0 3.0 2.0 1.0 0.0,阿司匹林 100mg 13337,阿司匹林 100325mg 43489,阿司匹林 325mg 1409,双嘧达莫 3304,氯吡格雷 18574,IV IIb/IIIa 22501,口服 IIb/IIIa 20529,出血事件发生率,患者例数,51项临床试验、338 191例患者,上海瑞金医院施仲伟,抗血小板药物使用原则之三：选择药物,上海瑞金医院施仲伟,CLARITY：Primary Endpoint 3491 patients with STEMI 12 hours,Placebo + ASA,Clopidogrel + ASA,P=0.0000003
10、6,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.530.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,Occluded Artery or Death/MI (%),上海瑞金医院施仲伟,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑（缓解症状）,脑卒中/TIA,阿司匹林+缓释
11、潘生丁、氯吡格雷,阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药,二级预防不稳定,CHARISMA：多种危险因素亚组,氯吡格雷+阿司匹林组,阿司匹林组,%,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,严重出血率,2.0,1.2,P=0.07,中度出血率,2.2,1.4,P=0.08,（n=3284）,上海瑞金医院施仲伟,阿司匹林胃肠不良反应的发生机制,PGE2合成,粘膜供血 粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜受损,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,正常胃粘膜,上海瑞金医院施仲伟,三种阿司匹林制剂和安慰剂的内镜比较 84
12、例患者3个月研究，随机分4组，阿司匹林组剂量均为325mg/d,上海瑞金医院施仲伟,拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林,拜阿司匹灵包衣,水为介质 抗酸能力强 肠内释放,有机介质 抗酸能力弱 胃内部分溶解,其他阿司匹林包衣,拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗2年）,最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16） 2年内终止治疗的患者： 460例（16） 终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等,患者改服拜阿司匹灵100mg，两年的依从性为 84.3,* 大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵,建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况 长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75150mg/d） 阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议（中国专家共识 2005）,上海瑞金医院施仲伟,中华心血管病杂志 2006, 34(3):281-284,