妊娠高血压疾病.ppt

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1、妊娠期高血压疾病 武陟县妇幼保健院 李小玲,是妊娠期特有的疾病 妊娠20周后出现，多发于妊娠晚期,产后12周恢复 三大症状：高血压、蛋白尿及水肿 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症， 如：心、肾功能衰竭等 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要母病因素。 发病率：9.4%,定义 ( Definition),一、病因（1）,年龄：年轻初孕或高龄初孕妇 慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎 抗磷脂综合征 营养不良：贫血、低蛋白血症 体型矮胖：体重指数0.24 子宫张力过高：多胎 家族史：高血压、妊高征,（一）高危因素,一、病因（2）,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养

2、缺乏 胰岛素抵抗,（二）病因学说,基 本 病 理 变 化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,二、病理生理变化,水 肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,脑: 脑血管痉挛：缺血缺氧、水肿、血栓、出血、软化 肾: 肾小球肿胀，纤维素沉积，形成蛋白尿，肾血流量下降，少尿、肾衰。 肝：肝功异常，门静脉周围局限性出血，肝包膜下出血、肝破裂 心血管：血管痉挛，低排高阻心肌缺血、水肿、出血、坏死、 心衰、肺水肿 视网膜：水肿、出血和网脱,主要脏器病理组织学变化,血液 血容量：血液浓缩 凝血：微血管病性溶血（HELLP） 内分泌及代谢：钠潴留，酸中毒 子宫胎盘血流灌注: 螺旋小动狭

3、窄，胎盘功能减退，胎儿发育减慢 螺旋小动栓塞，底蜕膜出血，胎盘早剥,主要脏器病理组织学变化,三、临床表现及分类,高血压 蛋白尿 其他,妊娠期 高血压 子痫前期,160/110 mmHg 2g/ 24h+ plat100109 /L，血Cr 106umol/L,溶血，转氨酶高，持续头痛，眼花，上腹不适,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,子痫,140/90 mmHg 上腹不适 妊娠期首次出现 （-） 血小板减少 产后12周恢复正常 150/100 mmHg, 0.3g/24h 上腹不适 孕20周后出现 + 头痛,轻度 重度,三、临床表现及分类,高血压孕妇20周前无尿蛋白，若尿蛋白 0.3g/24

4、h/ +高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L,慢性高血压并发子痫前期 妊娠合 并慢性 高血压,血压 140/90 mmHg, 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周,水肿的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水肿， 休息后不消退 + + 水肿延及大腿 + + + 水肿延及外阴及腹部 + + + + 全身水肿或伴腹水,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160-180/110mmHg 尿蛋白5g/24h 少尿500ml/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍胎儿生长受限 症状提示显著的末梢器官受累 （头痛、视觉障碍、上腹痛

5、）,在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。产前、产时和产后子痫 临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直迅速发展成强烈抽搐，呼吸暂停，面色青紫，约1min抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。并发肺水肿、急性心衰、急性肾功不全、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。,子 痫,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,四、诊断,血常规: 血液浓缩 凝血功能测定 尿: 蛋白、比重、管型 肝肾功能测定、电解质 眼底检查: 视网膜小动 脉可反映体内主要器官 的小动脉痉挛情

6、况 其它:B超、ECG 、胎盘 功能、胎儿成熟度,（一）病史 （二）临床表现 （三）辅助检查,五、鉴别诊断,原发性高血压 慢性肾炎 癫痫、癔病、脑出血 糖尿病、低血糖,妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断,六、对母儿的影响,（一）对母体的影响： 1. 心脏病 2.急性肾衰 3. DIC 4.胎盘早剥 5. 脑溢血 6.肺水肿 7. HELLP综合征 8. 产后出血及产后血液循环衰竭 （二）对胎儿影响：围产儿死亡率增加,HDCP孕产妇死亡的主要原因,妊高心脏病 肝包膜血肿破裂 脑溢血 DIC 多脏器功能衰竭, MODF,七、预 测,MAP： （收+舒2）3或舒+1/3脉压差 85mmHg RO

7、T: 左侧卧位测血压后，仰卧5分钟测血压，舒张压 20mmHg。 (-) 93%不发生妊高征，(+)80%发生妊高征 血液流变学试验：红细胞压积 0.35，全血粘度 3.6，血浆粘度 1.6 尿钙排泄量：Ca/Cr 0.04有预测价值 敏感性70%, 特异性5%, 阳性符合率64%, 阴性符合率96%,八、处理,原则,预防母婴并发症 保护母亲，防止子痫、 防止重要脏器损害 降低孕产妇死亡 保护胎儿， 降低围产儿死亡率 针对病因治疗： 镇静、解痉、降压 适时终止妊娠,处理,1.休息 2.镇静 3.饮食 4.间断吸氧 5.密切监护,妊娠期 高血压,处理,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿 密切监

8、护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,处理,1.解痉：首选硫酸镁 （1）作用机制： 运动神经末梢乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头信号传导 PGI2 ，ET、TXA2 细胞内钙离子 提高血红蛋白亲和力,解 痉,（2）用药指征 控制子痫抽搐及预防再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,处理,（3）方案： 首次负荷剂量5g 25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖10ml iv。15分钟有效止抽。 维持剂量15g ：25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml ivgtt 1-2g/h。4h大有效血药浓度，停药5小时血镁下降，15小时完全消失。根据血压考虑是否追加25%硫酸镁

9、 20ml2利多卡因2ml臀肌深部注射,处理,（4）毒性反应 抑制呼吸及心肌收缩功能 血镁浓度 正常孕妇： 0.751.00 mmol/L 治疗有效浓度： 1.73.5 mmol/L 中毒浓度： 3.85.0 mmol/L，恶心、发热、复视，语言不清、无力 5.0 mmol/L，膝腱反射消失 6.0 mmol/L，呼吸抑制 6.3 7.0 mmol/L，呼吸停止 12.5 14.6 mmol/L，心跳停止,处理,（5）应用硫酸镁注意事项,易发生镁中毒的因素 血肌酐 114.9umol/L 低蛋白血症 体重极低 低钙,注意事项 膝腱反射必须存在 R16次/分 尿量600 ml/24h 或 25m

10、l/h 必须备有钙剂解毒剂,处理,处理,2. 镇静药物： 适应症：MgSO4禁用/不理想 药 物： 地西泮，2.55mg p.o tid 或 10mg im 或 10mg iv（2分钟） 冬眠号 哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪）： 哌替啶50mg异丙嗪25mg im 哌替啶100mg，氯丙嗪50mg ，异丙嗪50mg 10%GS 500ml ivgtt, 1/3量+20GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+10GS 250ml ivgtt,3. 降压药物： 用药指征 ： BP160/110mmHg 或舒张压110mmHg 或MAP140 mmHg，,处理,用药原则： 对胎儿无毒副作用 不影响心排

11、量、肾和胎盘血流量 不致血压下降过快过低,理想血压： 140-155/90-105mmHg,降压药物,肼屈嗪：扩张周围血管，作用快，舒张压下降显著；增加心、肾、胎盘血流量；加快心率，心功能不全慎用。国内无药。 拉贝洛尔：肾上腺素能受体阻断剂，增加肾、胎盘血流量，抗血小板凝集，促胎肺成熟；降心率。100mg,Bid,po.最大量240mg/d,副反应头皮刺痛呕吐 甲基多巴：奋血管运动中枢 受体 ，抑制外周交感神经。250mg,Tid,po。可致心动过缓。 硝苯地平（心痛定）：钙离子通道阻滞剂， 10-20mg,q4-6h, po,不主张舌下含化。,处理,降压药物,佩尔（尼卡地平） ：高度血管选择

12、性，对血管平滑肌作用强于心肌作用的30000倍。排钠利尿、扩张椎动脉、冠状动脉、股动脉、肾动脉作用；本品可增加脑、心肾等主要脏器的血流量，降压作用确切、持久，并可抑制因高血压引起的心肌肥大的进展和预防脑血管以外的发生。 40mg +5%葡萄糖500ml，ivgtt, 8drop/min, 40mg Bid,po 尼莫地平：为Ca2+拮抗剂，选择性扩张脑血管，改善脑缺氧，2060mg口服，3次/d。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1h后12mg/h静点，血压控制后改口服。,降压药物,硝普钠：强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管。可通过胎盘，其代谢产物氰化物使组织缺氧，代谢性酸中毒，脑水肿

13、，对母儿均不利，只能短期用，产前用不应超过72h，剂量50mg溶于5%葡萄糖液1000ml中，以0.50.8g/(kgmin)速度点滴逐渐加量至血压满意。 酚妥拉明(苄胺唑啉)：为肾上腺素能受体阻滞药。扩张小动脉，血容量不足不用。1020mg+5%葡萄糖液100200ml，0.1mg/kg.min 静脉点滴。 肾素血管紧张素转化酶抑制剂 ：卡托普利，母儿肾血流减少而致羊水过少胎儿生长受限、畸形、故现已不用。,处理,4. 扩容治疗：不主张 适应症： 红细胞压积 0.35 尿比重1.020 全血粘度比值3.6 血浆粘度比值1.6 作 用：改善重要器官血流灌注，改善组织缺氧 药 物：低右、白蛋白、血

14、浆、全血 效 果：观察尿量30ml/h ，效果好 禁忌症：心衰、肾衰,处理,5.利尿：,适应症 心衰 全身水肿 脑水肿 高血容量 扩容后效差者,药 物 呋噻米（速尿） 20%甘露醇,甘露醇：渗透性利尿剂，降颅压、防肾衰，25%甘露醇250ml 半小时内滴完，4 - 6小时 可重复应用！心衰和肺水肿慎用。 呋塞米（速尿）：强利尿剂，20-40mg iv 或 im，用于心衰、肺水肿、肾衰！,处理,指 征,6.适时终止妊娠,子痫前期经积极治疗24-48h 无明显好转者 子痫前期胎龄34w， 子痫前期胎龄34w， 胎盘功能，胎儿成熟 子痫前期胎龄34w，胎盘功能 胎儿未成熟 子痫控制后2h者,病情严重

15、的表现,1 血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白 5g/24hr (300mg/24hr) 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 肺: 肺水肿 7 胎儿发育迟缓或羊水过少 8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。,方式,引产：宫颈条件成熟 剖宫产：有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，已有胎儿宫内窘迫 产后24小时至10日内仍有发生子痫可能,处理,1.原则 控制抽搐：硫酸镁 降

16、颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：子痫控制后2小时 2.专人护理 3.观察病情变化：并发症防治,子痫,处理,妊高心的处理,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。 冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。 夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变,妊高心的处理,早期心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气急。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难 肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,妊高心的处理,去除诱因：妊娠晚期心衰，

17、心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。 降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔 加强心肌收缩力：地高辛，西地兰 利尿：注意水电解质平衡,HELLP综合征,Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Lowplatelets Syndrome 特点：溶血、血小板减少、肝酶升高 发病凶险，病死率很高。 治疗：治疗妊高症，肾上腺皮质激素，控制出血，适时终止妊娠,九、预 防,做好孕期保健，筛查高危人群，去除高危因素。 及时发现和治疗子痫前期 指导孕妇合理饮食与休息。三高：高钙高钾高蛋白，一低：低盐 补钙:孕20周后常规补充

18、钙剂，12克/天有预防妊娠期高血压疾病作用。 维生素E、阿司匹林 控制体重 左侧卧位 适时终止妊娠 结合当地条件，适时转诊,十、转诊指证,出现严重并发症，如胎盘早剥、肝肾功能损害、HELLP、脑血管意外、心肺功能不全、DIC等并发症或有产科指征而当地又无手术条件时应及时转诊。,刘，26岁 主诉：停经8个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。 病史：平时月经规律，Lmp2004-1-20，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0 既往无高血压及肾病史 查体: Bp 165/100 mmHg,下肢水肿（+）心肺正常。 B超：BPD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。 化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212109 /L 尿蛋白（+ +） Cr 78mmol/L,假如你是大夫,1.诊断：请问? 2.处理：如何? 3.首选治疗方法是什么？,假如你是大夫,假如你是大夫,4.经治疗48小时病情未好转，多次胎心监护NST（-），尿E3 8mg/24h,如何处理？ 5.拟终止妊娠,突然持续腹痛,BP 75/60mmHg,P112次/分,最可能诊断？,高危妊娠产前评分标准,谢谢大家！,