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1、,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗： ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,1.早期复苏、充分复苏 非常重要！,Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-
2、ED ICU admissions In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent ar
3、terial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternati
4、ve.,1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265% 复苏手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate,早期充分复苏降低休克患者
5、死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗： ICU永远的主题,早、够,勿过度 勿过长,2. 减少液体超负荷 同样重要！,ARDS ALI,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃肠道大手术,Lobo,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,创伤,Crit Care M
6、ed 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足： 器官和组织缺血,容量过多： 器官和组织水肿,组织灌注 （血流量Q=P/R） P=平均动脉压-组织内压 R=8L/(r4) （泊肃叶定律） （血液粘度，L血管长度，r血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3. 了解液体复苏的阶段性 非常重要！,Vincent ：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏,1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏,双向容量
7、治疗原则,第一期 ：低灌注，发病6小时以内 早期目标导向治疗（EGDT） 第二期：再灌注，发病48-72小时 限制性液体治疗 第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）,Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打击（three-hits）学说,容量复苏的阶段性,4. 准确判断容量状态 对实施阶段性补液策略 非常重要！,早期：
8、毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏：起点？ 2、充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏,1.及时脱水：起点？ 2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及 组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,1. 传统临床指标,(Schwaitzberg, J Ped
9、 Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occult tissue hypoxia,31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽视隐形休克的治疗增加死亡率 Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4
10、mM/L Control n = 33 and Treatment n = 30,P0.001,*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点,* 如果，生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏,2. 压力与容量指标,顺应性 胸腔压、 腹内压 导管阻塞、导管位置 血液粘稠,CVP/PAWP测量准确性？,CVP 或 PAWP 不能准确反映左右心室舒张末期容积,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,补液试验后CVP 或 PAWP的变化 不能准确反映心室舒张末期容积变化 也不能反映每搏量变化,Kumar et al. Crit Care Med
11、 32:691-9, 2004,1. CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压 2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管张力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同 然而： 1. CVP /PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低 2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推荐的6h复苏目标,CVP/PAWP作为复苏目标,SV,Preload,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor con
12、tractility,改善心输出量（ CO）,对容量是否有反应 不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态,3.功能性血流动力学：容量反应性监测,功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”,静脉回流,左室输出,心脏,SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化） VPV （机械通气脉搏波形变化）,机械通气呼吸周期 呼吸末阻断 被动抬腿,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?,SVV（每搏量变化）？ PPV （脉压变化）？ SPV （收缩
13、压变化）？ SVC （上腔静脉直径变化）？ IVC （下腔静脉直径变化）？ Peak （主动脉峰值血流变化）？ VPV （机械通气脉搏波形变化）？ EEO（呼气末屏气试验）？ PLRT （被动抬腿试验）？,PICCO，唯捷流,超声,Crit Care Med 2005;33:2534-9,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC,SVV PPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反应性监测,容量反应性监测分类 A. 机械通气呼吸周期的血流改变 B. 被动抬腿时的血流改变 C. 液体冲击
14、导致血流动力学改变,静脉回流改变,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化） VPV （机械通气脉搏波形变化）,机械通气每一次呼吸周期 胸腔内压发生规律改变,A. 机械通气呼吸周期血流改变,0 0.5 1,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, P
15、erel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,机械通气呼吸周期容量反应性：准确性PPVSPVSVV,PPV SVV等机械通气相关指标,条件： *呼吸机正压通气 潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 20bpm *无自主呼吸干扰,呼吸周期PPV SVV指标注意事项,条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰 潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 30bpm 潮气量Vt8ml/kg
16、低气道驱动压=20cmH2O *不能用于严重心律失常患者 *不能用于有自主呼吸时,Intensive Care Med (2010) 36:496503,对于小潮气量通气患者，PPV13%不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压20cmH2O的患者,ARDS 小潮气量,气道驱动压,ARDS呼吸频率,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,ARDS HR/RR,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009; 110:10927,当HR/RR3.6 PPV假阴性率高,增加静脉回流,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,SVV（每搏量
17、变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化） VPV （机械通气脉搏波形变化）,机械通气呼吸末阻断15秒 维持胸腔内低压,呼气末阻断（EEO）,EEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,EEO：呼气末阻断 与预测容量反应性准确度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%,呼气末阻断预测容量反应性,条件：呼气末阻断15秒，保持呼吸末低胸腔压 优势：因为阻断呼吸，不受自主呼吸干扰，可用于ARDS,呼气末阻断
18、预测容量反应性,优势：阻断呼气15秒，不受自主呼吸干扰 可用于ARDS 局限： 不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者 EEO引起的血流动力学改变短暂，要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器，包括经PiCCO、胸廓或食管超声,静脉回流增加,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,被动抬腿 自体输血300500ml,B. 被动抬腿试验（PLR）,SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） CCO （持续心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被动抬腿预测容量反应性,条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水
19、平 优势：不受自主呼吸干扰,PPV：0.675,CI：0.937,被动抬腿试验,PLR： 预测容量反应性准确度 CI： 93.7% PP：67.5%,被动抬腿预测容量反应性的局限,优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高压患者容量反应性改变,随着腹内压增高，PLR阴性率增高,压内腹,当腹内压16mmHg, PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出 是否改变,胸腔,心脏,SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心
20、输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数),30分钟输液300500ml 或 1分钟快速输液100ml,C. 液体冲击试验（Fluid challenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：30分钟内快速补液300500ml 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 心衰、ARDS低氧、腹高压等,对容量有反应 需要给予立即扩容 仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,压力容量容量反应性扩容有利,4. 氧代谢指标,不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压
21、不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压 * 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 * 腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压 * 肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力,组织灌注压=平均动脉压-组织内压,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI 4.5 DO2600,研究发现：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d,院内,研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后,休克晚期： 高ScvO2组
22、 死亡率更高,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍乳酸,1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测:指标如何选择
23、？,* 参数整合 * 技术整合 * 监测与干预整合 * 治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏,1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊 检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症 诊断为“重症急性胰腺炎” 住院治疗 患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数100，给予紧急气管插管机械通气 2012年9月23日转送至我院ICU 进一步治疗,谭XX，女性，20岁，肥胖90kg,心率1
24、20 次/分 血压126/75mmHg CVP 18cmH2O，膀胱压26cmH2O 呼吸 35次/分, FiO2 80%, PEEP 11cmH2O PaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHg Lactate：3.2mmol/L,入ICU时,被动抬腿实验（PLR）,腹围 118cm 腹压 26mmHg 全腹压痛，轻反跳痛 叩浊音 未闻及肠鸣音,血压 X 心率 X 尿量 X CVP PAWP X Svo2 X 乳酸或乳酸清除率 X 被动抬腿 X PPV,SVV X,因腹压高CVP无参考意义 因自主呼吸强SVV、PPV无参考意义 因腹压高,被动抬腿试验无指导意义 胸片肺水肿
25、：渗出？漏出？,扩容 ？ 脱水 ？ 强心 ？,此患者血流动力学监测的纠结？,腹腔高压患者血流动力学改变的机理,下腔静脉回流减少,GEDV,胸腔压力增加,CVP/PAOP 心脏舒张受限,外周阻力,BP,SV/CO,GEDP SV/CO ？,BP/HR ,腹腔高压,胸腔压增加？容量再分布？,SVV SVV变化较大,下腔静脉 回流减少,PLR假阴性率高,提高PPV阈值20.5% 仍可预测容量反应性,胸腔压增加，容量再分布,PPV,SVV预测容量反应性 特异性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要扩容 患者腹腔高压达26cmH2O, 扩容可能导致患者ACS 患者严重ARDS，氧合指数100，扩容可能加重低
26、氧 患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰,患者的血流动力学治疗的纠结？,更完整全面的监测,RA,LA,RV,LV,EVLW,前负荷,后负荷,心功能,PBV,肺水,前负荷 ITBW GEDV,心功能 SV(SVI) CO(CI) GEF CFI dpmx,后负荷 SVRI,渗透性 or 漏出性 PVPI,肺水情况 EVLW,容量反应性监测：SVV、PPV,PiCCO,血压低 心率快 每搏量低 容量不足,需要扩容 但考虑呼吸与腹压给予了脱水,禁食，胃肠减压 抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁 呼吸、心脏等脏器功能支持治疗 B超引导腹腔穿刺引流 维持内环境稳定 CT检查、床边胸片检查 CVVH脱水(-1866ml),对容量有反应 需要给予立即扩容 仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,心率更快 每搏量更低 容量更不足,扩容,治疗2天后表现,液体平衡： 第1天： -1866ml 第2天： +2550ml 心率85-95次/分, 血压平稳 呼吸机支持，PaO2/FiO2 160mmHg,如何把握容量状态及个体化治疗？,容量监测与个体化容量治疗,了解各个容量监测参数的局限性,了解各个重症个体的特殊性,了解各个重症阶段治疗的特殊性,谢谢聆听！,