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1、疾病与营养 同济大学附属第十人民医院营养科 韩 婷 1 1 n营养荣养 n营养为生命和健康的依托 n营养的中心平衡膳食： 全面、均衡、适度 2 2 概论 营养过剩： 营养素过多 或不平衡引 起的各种疾 病（慢性退 化性疾病） 营养缺乏： 营养素不足 引起各种疾 病 营养不良 3 3 过去是以营养缺乏为多见 现在营养过剩在营养 不良中占有很大比重 现在也不能忽视营养缺乏， 特别是微量营养素的缺乏 4 4 营养治疗是临床医学综合治疗中的重要组成部分 肥胖：控制能量 糖尿病：选择血糖指数低的食物 手术：围手术期的营养给予 其他疾病：给予可能缺乏的营养素或调整营 养不平衡 5 5 一 营养缺乏病 n概
2、念 n病因 n临床表现 n实验室检查 n营养防治 6 6 一 营养缺乏病 （一） 概述 季节性的维生素缺乏 不合理的烹调方法 静脉营养和要素膳 中国居民营养与健康状况调查 7 7 8 8 定 义 营 养 缺 乏 病 原发性营养缺乏病 继发性营养缺乏病 9 9 原发性营养缺乏病是指食物供应不足、饮食 调配不当或食物加工过于精细、烹调方法不 合理，造成饮食中某种或某些营养素含量不 足或损失、破坏过多所引起的营养缺乏病. 继发性营养缺乏病是指某些疾病影响机体对营 养素的消化吸收和利用，或者机体营养素需要 增加，或者营养素消耗排泄过多所引起的营养 缺乏症状。 营养缺乏病还可按照发病的速度分为急性、亚
3、急性和慢性三大类。 1010 病 因 1、营养素的摄入不足 原发 综合性缺乏，以热能蛋白质营养不良为主 偏食可引起某种营养素缺乏 加工烹调不合理 继发 疾病 1111 2、营养素的吸收不良 疾病： 热带口炎性腹泻及胰腺功能不足，手术等 药物干扰： 新霉素和秋水仙素造成绒毛的结构缺陷和酶的损害，使脂 肪、乳糖、维生素B12、矿物盐等吸收不良， 消胆畸通过与胆盐结合而降胆固醇，这样就继发因胆盐缺 乏而致的吸收不良。 长期服用抗惊厥药或双磷酸酯均可影响钙的吸收 1212 2、营养素的吸收不良 先天性： 先天性维生素B12吸收不良 营养素不平衡： 膳食纤维和无机盐； 铁和锌 1313 3、营养素的利用
4、减少 n肝脏疾病使营养素的利用率或储备能力 下降 n尿毒症 肠道吸收钙的障碍 n营养素的拮抗剂 n遗传性疾病 1414 4、营养素的损耗增加 n疾病 n放疗、化疗 n寄生虫感染 1515 5、营养素的需要增加 n青少年 n孕妇 n乳母 1616 营养缺乏症的表现 n营养缺乏病的发病过程是缓慢的，按其程度 和时间可分为轻度、中度和重度；及急性、 亚急性和慢性。 n其病理变化则经历了储存不足、生化病变、 功能变化和形态改 变四个阶段，到了形态改 变阶段，往往会形成一些不可逆的病变，从 而使病程再进一步恶化。在功能变化阶段以 前，患者主诉或体检不易发现明显的异常， 因此属于 亚临床缺乏。 n近年来由
5、于检验方法的进步，许多亚临床缺 乏都可用实验室手段加以证实，从而对营养 缺乏病进行早期诊断，早期治疗。 1717 营养缺乏症的表现 n营养缺乏病的临床表现与人体对营养需 要量的适应性有关。 n长期处于低营养供给水平 n长期处于高营养供给水平 n多数的综合性营养缺乏中，蛋白质热能 缺乏是主要的表现 1818 营养缺乏症的表现 n生长发育不良 n代谢调节异常 n抗感染能力下降 n组织的再生和恢复延缓 n合并症较易发生，死亡率增加 1919 营养缺乏病的治疗原则 n治疗应针对病因，继发性缺乏应注意主要病 因的治疗，原发性缺乏也要考虑解除影响摄 入不足的因素，为补充食物或营养素创造条 件。 n治疗所采
6、用的补充剂量要适宜，不必要使用 过高的治疗量或维持量，尤其对于有毒性副 作用的营养素更应注意。对于不同年龄、不 同情况的病人，要区别对待。最好是根据临 床症状和生化检查结果来决定。 2020 营养缺乏病的治疗原则 n不能只考虑主要缺乏的营养素，而应全面从营 养素之间的相互关系来考虑治疗方案。 n营养缺乏病的治疗应循序渐进 n营养缺乏病的治疗一般应充分利用食物，配制 适合于疾病特点的治疗膳食。 n营养素缺乏病的治疗一般须坚持一段时间，因 见效缓慢。 2121 （二）蛋白质-能量营养不良 病 因 原发性营养不良 继发性营养不良 2222 原发性营养不良：任何原因造成食物供应、摄入 不足，或者食物消
7、化吸收与利用障碍，或者单纯 性蛋白质摄入不足均可引起蛋白质能量营养不良 。 继发性蛋白质能量营养不良一般伴随临床许多 疾病并发，如消化系统疾病影响患者食欲及食 物的消化吸收与利用，创伤、手术等情况下， 机体的营养需要增加，药物使用不当影响食欲 或者食物的消化吸收与利用。蛋白质能量营养 不良除蛋白质能量不足外，往往伴有微量营养 素不足或缺乏。 2323 临 床 表 现 干瘦型 水肿型 两者兼而有之型 2424 干瘦型蛋白质能量营养不良 主要表现为明显消瘦，严重者呈现“皮包骨” 外观；皮肤干燥松弛、多皱纹，无弹性光泽 ；皮下脂肪几乎消失，肌肉组织也明显消耗 ；头发纤细稀少，干燥易脱落；脉搏缓慢，
8、血压、体温偏低；患者常常并发干眼病、腹 泻，严重时出现脱水、酸中毒及电解质紊乱 症状。 2525 水肿型蛋白质能量营养不良 主要表现为水肿，轻者见于下肢脚踝部，重 者可发展至躯干、面部，严重时出现胸水、 腹水；皮肤出现干燥、角化、失去弹性与光 泽，伴有红斑、鳞状脱皮，类似于糙皮病； 皮下脂肪消耗不明显；毛发干枯、脆细，颜 色变浅，无光泽：患者多并发呼吸道与消化 道等炎症。 2626 干瘦型 2727 浮肿型 2828 诊断 人 体 测 量 形 态 学 检 查 生 化 指 标 2929 人体测量 n体重 体重在人体测量中是比较有意 义的指标，在临床诊断上常被采用。 n身高 n皮褶厚度 常测部位为
9、上臂三头肌及 背部肩胛下的皮褶厚度， 3030 形态学改变 n头发 头发是一种容易获得且无损害 性的评价样品，利用毛干和毛根的改变 ，可对集体儿童的营养状况进行评价。 n口颊粘膜 营养不良时，口颊粘膜 细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘 膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加， 营养正常者为510%，蛋白质-能量营 养不者可高达70%。 3131 生化指标 n血浆蛋白 水肿型蛋白质能量营养不良患者血浆白 蛋白一般均低于30g/L，其他血浆蛋白 如运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋 白浓度下降更为显著。干瘦型蛋白质能 量营养不良患者血浆白蛋白一般下降不 明显，或者仅有轻微下降，发生并发症 后急剧下降。
10、n血浆氨基酸、氮平衡、尿肌酐身高指数 、尿羟脯氨酸、免疫功能指标等进行评 价。 3232 防治 n普及营养知识 保证饮食中蛋白质与能量的供给。 3333 （三）维生素B2缺乏症 历史： 窦汉卿“疮疡经验全书”记载有“且囊 毒”。 明朝陈功氏“外乎正宗”称此病为“肾 囊风”。 现在中医仍延用此名，称阴囊皮炎为” 绣球风“。 3434 1、病因 n饮食长期缺乏动物性食物，特别是维生素B2 含量丰富的内脏、蛋类、乳类及新鲜蔬菜 n食物加工、储存、烹调不当，如加碱烹调， 不注意避光储存等 n胃肠疾病 VB2供应不足、破坏过多或者 吸收障碍而引起VB2缺乏病发生； nVB2需要量增加而补充不足 ：劳动强
11、度加大 或者机体处于应激等状态时，而未及时增加 VB2 3535 2、临床表现 n有40多种黄酶需要核黄素做辅基，因此 ，它对人体生理功能影响较大，涉及范 围也较广，故缺乏病的症状也是多种多 样，常见的是口腔和阴囊的病变，即所 谓“口腔-生殖系综合征” 。 3636 n（1）阴囊症状 阴囊瘙痒为初发的自觉症状，夜间 尤为剧烈，重者影响睡眠。皮肤损害可 以大致分为红斑型、丘疹型或湿疹型三 种类型。 3737 n（2）口腔病变：舌炎表现为舌呈紫红 色，或红紫色相间呈地图样，舌裂，乳 头肥大充血，先见于舌尖部，后波及其 他部位，舌有疼痛与烧灼感，若累及咽 喉部黏膜，则有咽痛； 口角有糜烂，裂隙和湿白
12、斑，多为 双侧对称。因有裂隙，张口则感疼痛， 重者有出血、结痂和小胞疱也常发生。 3838 n（3）脂溢性皮炎 多见于皮脂分泌旺盛处，如鼻唇沟、下 颌、两眉间、眼外眦及耳后，可见到脂性堆 积物，位于暗红色之基底上。 （4）眼睛症状 有球结膜充血，角膜周围血管形成并侵 入角膜。角膜与结膜相连处，有时发生水泡 。严重，角膜下部有溃疡，眼睑边缘糜烂以 及角膜混浊等。自觉怕光、流泪、烧灼感。 视觉模糊并容易疲劳。 3939 3、实验室检查 n负荷试验与红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数 (EGR-AC)为常用评价维生素B2营养状况的指 标。 nVB2缺乏时，空腹口服5mgVB2，4h尿VB2排出 量少于40
13、0 g，EGR-AC大于1.5，被认为不 足， EGR-AC大于1.8被认为缺乏。 n还可用血浆或红细胞VB2含量、24h尿VB2排出 量、尿VB2肌酐指数来评价VB2营养状况。 4040 nVB2缺乏时的口腔与阴部症状群诊断意 义很大 n结合饮食史 n实验室检查 4、诊断： 4141 5、防治 nVB2缺乏病的预防应注意饮食结构的合 理，保证VB2含量丰富的食物供给，如 肝、蛋、肉、乳类等动物性食物和新鲜 蔬菜， n缺乏时使用维生素制剂或长效VB2制剂 ，以增加VB2的供给。阴囊皮炎局部干 燥者，涂保护软膏，有渗液者可用2%硼 酸湿敷。 4242 概念 n维生素B1缺乏病是指体内维生素B1
14、不足或缺乏所致的全身疾病，临床 上称为脚气病，以多发性神经炎、 肌肉萎缩、心脏扩大、循环失调及 胃肠功能紊乱为主要特征。 （四）维生素B1缺乏 4343 病因 n长期以精米和精白面为主食， n食物加工烹调方法不当(如加碱处理造 成破坏)， n存在胃肠疾病、服用泻药，由此引起 VB1破坏过多、摄入不足或者吸收障碍 ，导致VB1缺乏病发生； n由于劳动强度增加或其他原因造成VB1 需要量增加而未及时增加VB1供给 4444 临床表现 n成人脚气病的症状 n婴儿脚气病的症状 4545 成人脚气病的症状 n按病程急慢程度，有人将成人脚气病分为以下几 种型 n 急性脚气病 急性心脏型脚气病 wernic
15、ke脑病 n 慢性脚气病 干性脚气病 湿性脚气病 慢性脚气性心脏病 4646 成人脚气病的症状 n前驱症状：肌肉酸痛，尤以腓肠肌明显 。常有消化症状；此外，可有精神神经 系统症状。 n神经系统：上行性对称性周围神经炎。 表现为运动和感觉障碍。出现指、趾麻 木，肌肉酸痛与压痛，尤以腓肠肌为甚 。膝反射在发病初期亢进，后期减弱或 消失。由于神经瘫痪和肌肉萎缩，患者 出现垂腕、垂足。 4747 成人脚气病的症状 n循环系统：多有心悸、心动过速和水肿 。有循环障碍者，可出现端坐呼吸和发 绀。常出现心界扩大，以右心明显。 4848 n水肿及浆膜腔积液：水肿为湿型脚 气病最显著的症状。水肿多起于下 肢，可
16、遍及全身。浆膜腔积液，可 发生在心包腔、胸腔和腹腔。 4949 n临床上以神经型为主的称为干型脚气病 。以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚 气病。以急性心脏病变为主者称心脏或 称脚气性心脏病。以中枢神经病为 主 ，并且病程较急，常伴有神经脑病综合 征，称为wernickes脑病。若以心力 衰竭为主要症 状，可伴有膈神经和喉 反神经瘫痪症状，进展较快，也称暴发 型。 n有上述两种类型以上者，称为混合型。 5050 婴儿脚气病的症状 n多发生于出生数月的婴儿。病情急，发病突 然。误诊时可死亡。 n初期食欲不振、呕吐、兴奋、腹痛、便秘、 水肿、心跳快、呼吸急促和困难。总之，以 心血管症 状占优势。故人
17、们认为婴儿脚气病 相似于成人的急性心脏型脚气病。有的有喉 的水肿而失音。这些症状形成特殊的喉鸣（ 脚气病哭声）。 n晚期有发绀，心脏扩大，心力衰竭。肺充血 及肝瘀血均可发生。脑充血、脑压高、强直 性痉挛、昏迷而死亡。 n症状开始到死亡约12天。治疗及时可迅速 好转。 n婴儿脚气病死亡率较高。 5151 (四)维生素C缺乏病 l、病因 n长期缺乏新鲜蔬菜、水果， n食物储存、加工、烹调不当使VC破坏过多，导致VC摄 入不足，引起坏血病发生； n胃肠内功能障碍导致VC吸收障碍也可引起坏血病； n特殊作业或特殊环境条件下，例如高温环境下作业的 人群的VC需要量增加，若不及时增加VC摄入，可以引 起坏
18、血病发生。 5252 2、临床表现 n早期症状为疲乏无力、体重下降，齿龈 出现松动或炎症；进一步发展可出现牙 龈出血、毛囊周围出血及小腿及前臂伸 侧等处的皮下瘀血与瘀斑。 n毛囊周围出血是坏血病最特殊和最早的 物理体征之一。 n瘀点是重症坏血病具有特征性的临床表 现。 5353 n毛细血管脆性试验、血浆VC浓度、负荷 试验常用来评价VC营养状况。 nVC缺乏时，毛细血管脆性增加，空腹口 服500mg后，4h尿排出量少于5mg。 n此外，白细胞、血小板VC含量、24h尿 VC排出量也可用于评价机体VC营养状况 。 3、实验室检查 5454 4、诊断 n坏血病早期诊断需要结合饮食史及实验 室检查结
19、果； n严重的坏血病可根据典型症状与体征作 出诊断。 5555 5、防治 n增加VC含量丰富的新鲜蔬菜与水果的摄 入； n食物不应存太久，免加碱烹调或烹调时 间过长，以尽可能减少VC破坏； n必要时口服VC制剂以满足VC需要；口服 VC片剂，每天200300mg,重症者可加 倍，必要时静注。 5656 (五)维生素A缺乏病 n1、病因 n摄入不足 动物肝脏、鱼类、蛋类、奶类 和新鲜有色蔬菜、水果不足 n胃肠功能紊乱 摄入不足、吸收障碍， nVA需要量增加，补充不足 低照度、微波辐 射、高温环境等情况下，同样可以引起VA缺 乏。 n蛋白质能量营养不良和锌营养不良时，由于 体内视黄醇结合蛋白合成减
20、少，影响VA转运 和利用，也可导致VA缺乏。 5757 2、临床表现 n(1)眼部： VA轻度缺乏 暗适应能 力 夜盲 干眼病（角膜干 燥、发炎、软化、溃疡、角质化等，球 结膜可出现泡沫状色斑，称比奥斑） n（2）其它：毛囊角化、呼吸道感染、 消化道感染 5858 3、实验室检查： nVA缺乏引起暗适应时间延长，血浆维生 素A浓度下降，一般认为血浆VA浓度儿 童0.70mol/L、成人1.05 mol/L为缺乏。 n此外，测定血浆视黄醇结合蛋白浓度也 可反映机体VA营养状况。 4、诊断： n症状与体征 n实验室检查 5959 5、防治 n良好来源是动物性食品，如肝、蛋类、乳类 及其制品，新鲜有
21、色蔬菜、水果含有丰富胡 萝卜素 n紧急状态下1次性口服10万UVA，可保证35 个月不发生VA缺乏。 n出现夜盲或结膜病变者，每天口服VA 2.5 5.0万U，连服l2周；出现角膜病变者，每 天肌注VA10万U，同时滴入VA油剂保护角膜和 巩膜，病情好转后改为口服。 6060 (六)钙缺乏病 1、病因： 长期摄入低钙食物 食物中含有较多的植酸、草酸或纤维素 阳光照射太少 体内维生素D水平下降 钙需要量增加而补充不足，如生长发育、 妊娠与哺乳、骨折愈合 蛋白摄入过多、运动太少、女性绝经后雌 激素 尿钙 体钙损失 。 6161 2、临床表现： n婴幼儿：佝偻病。 n成年人：骨质软化，多见于妊娠和多
22、产 妇女，主要表现为骨疼、肌无力和骨压 疼，重度患者脊柱出现压迫性弯曲，身 材变矮，骨盆变形。 n老年人：骨质疏松症，主要表现为容易 骨折，多发生于脊椎、臀部和前臂。 3、实验室检查： n骨密度检查，早期诊断。 6262 4、诊断： n饮食史、 n临床表现， n结合仪器检查结果作出诊断。 6363 5、防治 n增加摄入含钙丰富食物:奶制品、豆类 、豆制品及鱼虾类， n多晒太阳和增加VD丰富的食物 n尽量减少含草酸、植酸或磷酸盐过多食 物的摄入 n经常性参加一些体育锻炼 n最好同时服用钙片和VD制剂 6464 (七)锌缺乏病 1、病因 摄入不足 n饮食植酸、纤维含量偏高，或者摄 入过量铁影响锌的
23、吸收， n疾病：嗜酒、肝硬变、慢性肾病、 慢性感染、严重外伤 n长期完全肠外营养 6565 2、临床表现 n常见症状为自发性味觉减退、食欲 不振、厌食、异食癖、性功能减退 、伤口愈合延迟； n少年儿童可出现生长发育迟缓、认 知能力低下、性成熟迟缓等。 n严重时皮肤病变：如皮肤粗糙、色 素沉着、湿疹样或脓疮性皮炎。 6666 3、实验室检查 血锌、发锌为锌营养状况评价常用指标。 血浆锌正常值为8001100g/L，发锌正 常下限值为110 g/g，每天尿锌正常参考 范围为2.318.4 mol。 近年来，锌依赖性酶活性被应用于锌营养 状况评价，意义有待进一步研究。 6767 4、诊断 轻度锌缺乏
24、较难诊断，严重锌缺乏可根 据症状与体征、结合实验室检查作出诊 断。 6868 5、防治 n富锌食物：海产品及动物性食物含 锌较多，吸收利用也较好； n植物性食物：锌的生物利用率低。 n锌制剂：硫酸锌、葡萄糖酸锌、乳 酸锌。锌缺乏病治疗时采用硫酸锌 (znS047H20)，220mg，tid。 6969 二、肥胖 肥胖是由多因素引起的慢性代谢性疾 病，它既是一个独立的疾病，又是 型糖尿病、心血管疾病、高血压、中 风和多种癌症的危险因素，被世界卫 生组织(WHO)列为导致疾病负担加重的 十大危险因素之一。 7070 目前肥胖发生率在发达及发展中国家呈上 升趋势，美国1999年调查结果显示人群超 重
25、率为34%，肥胖率为27%；欧洲国家在过 去10年间肥胖率增长10%40%；我国2002 年第四次居民营养与健康调查结果显示成 年人超重率达22.8%，肥胖率为7.1%，与 1992年全国营养调查资料相比，成年人超 重率上升39%，肥胖率上升97%，因此，超 重与肥胖将成为未来我国日益严峻的公共 卫生问题。 7171 n美国保健事务杂志上的研究报告称 ，中国目前肥胖人口达3.25亿人， n中国的肥胖数字正以令人担忧的速度增 加。 15年来，每年都会有1.2%的人 成为肥胖者。 n不止人数多，肥胖的年龄也越来越提前 。在中国，儿童肥胖在15年里就增加 了28倍。7岁以下的儿童中，有近1/5 都超
26、重，7%是肥胖儿童，这一数字远 比欧洲国家高得多。 7272 (一)肥胖的定义与诊断 肥胖是指体内脂肪细胞的体积和/或数 目的增加，使体脂占体重的比例异常 升高，并在全身或某些局部沉积过多 。国内外已经建立许多肥胖诊断的方 法和评价标准，大致分为人体测量法 、物理测量法和化学测量法，其中， 目前最为常用的方法为人体测量法中 的体重指数法。 7373 体重指数(body mass index，BMI)，又称 为体质指数，具体计算方法是以体重(kg ，kg)除以身高(米，m)的平方，即BMI=体 重/(身高)。(kg/m2)。WHO制定BMI评价标 准，即BMI小于18.5为慢性营养不良， 18.
27、525为正常，25.029.9为超重，等 于或大于30为肥胖。 7474 n中国肥胖问题工作组在对我国人群 大规模调查测量数据汇总分析的基 础上，提出我国成年人判断超重和 肥胖程度的界限值，并结合腰围来 判断相关疾病危险度，具体见表2- 1。 7575 表2-1 中国成人超重和肥胖的BMI和腰围 界限值与相关疾病 分类 体重指数( kg/m2） 腰围(cm) 男：85 男：85-95 男：95 女：80 女：80-90 女：90 体重过低18.5 体重正常18.523.9 增加 高 超重24.027.9 增加 高 极高 肥胖28 高 极高 极高 *相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚
28、集; *体重过低可能预示有其他健康问题 7676 中国肥胖问题工作组同时又提出我国 学龄儿童青少年超重肥胖BMI分类标准 ，详见书中表2-2。 7岁以下儿童目前尚无超重肥胖的BMI 判断标准。WHO推荐的Z评分标准如下 ：2身高别体重Z分(WHZ)3为超重 ，WHZ3为肥胖。 7777 人体测量法 标准或理想体重法、皮褶厚度法 物理测量法:生物阻抗仪、计算机辅助断层 扫描仪、双能X线仪、核磁共振仪等测定体内 脂肪含量或在体内的分布 化学测量法:包括稀释法、40K计数法、尿肌 酐法来计算体内去脂组织(FFM)含量，从而推 算脂肪组织含量。由于上述方法需要特殊的 仪器设备，一般不易普遍运用。 78
29、78 (二)肥胖的病因与分类 肥胖是多因素引起的疾病。 肥胖是内因+外因，是遗传因素+环境 因素。 7979 1、遗传因素 肥胖者的基因可能存在多种变化或缺陷 。 肥胖有一定的家族聚集性。 人群的种族、性别和年龄的差别对肥胖 的易感性也有影响。 一般认为遗传因素在肥胖形成中的作用 占20%40%。 8080 肥胖发病率快速增长不是遗传基因 发生显著变化的结果，而主要是生 活环境变化所致。 8181 2、生活方式 (1)进食过多: 能量和脂肪 谷类食物、新鲜蔬菜与水果 肥胖危险性 8282 (2)体力活动过少: 缺乏运动是发生肥胖的主要原因之一 。 特殊情况：疾病、运动员 8383 (3)社会因
30、素: 快餐、宴会、聚餐使能量摄入超过能量 消耗。 电视广告对儿童饮食模式的影响是第一 位。 8484 按肥胖发生原因，分为3类： 遗传性肥胖：主要指遗传物质发生 改变而导致的肥胖，这种肥胖极为罕 见，常伴有家族性肥胖倾向。 肥胖分类 8585 继发性肥胖：主要指由于脑垂体-肾上 腺轴发生病变、内分泌紊乱或其他疾病、 外伤引起的内分泌障碍而导致的肥胖。 单纯性肥胖：排除上述遗传性肥胖、继 发性肥胖以外的肥胖，主要原因为营养过 剩、体力活动过少造成脂肪过量积累。 8686 按照脂肪分布的主要部位分类 n“全身型” n“中心型”或“向心型”肥胖 n中心型肥胖体内脂肪主要分布于腹壁和腹腔 ，是多种慢性
31、疾病最重要危险因素之一 8787 按照发生的年龄分类 n幼儿期肥胖：体内脂肪细胞数目多、体 积大，分布于全身； n成年期后肥胖：体内脂肪细胞数目没有 增多，但是体积增大，而且主要分布于 躯干。 8888 (三)肥胖的危害 肥胖是影响冠心病发病和死亡独立危险因 素。 中心型肥胖要比全身型肥胖疾病危险更高 当BMI只有轻度升高而腰围较大者，冠心病 患病率和死亡率就升高。 肥胖可以增加许多疾病发生的危险性 8989 肥胖者发生肥胖相关疾病或症状相对危险度* . 危险性显著增加 危险性中等增加 危险性稍增加 （相对危险度大于3）（相对危险度为23）(相对危险度为12） 型糖尿病 冠心病 绝经后乳腺癌，
32、子宫内膜癌 胆囊疾病 高血压 男性前列腺癌，结肠直肠癌 血脂异常 骨关节病 生殖激素异常 胰岛素抵抗 高尿酸血症和痛风 多囊卵巢综合症 气喘 脂肪肝 生育功能受损 背下部疼痛 睡眠中阻塞性呼吸暂停 麻醉并发症 . 9090 1、高血压 肥胖者的高血压患者病率较高，尤其是 女性，肥胖时间越长，发生高血压的危 险性越大，而控制饮食和增加运动使体 重降低时，使血容量、心排血量和交感 神经活动下降，血压也随之降低。 9191 我国24万人群调查资料汇总分析结果显示 ，BMI24者的高血压患病率是BMI在24以 下者的2.5倍，BMI28者的高血压患病率 是BMI在24以下者的3.3倍；男性腰围达到 或
33、超过80cm，其高血压患病率是腰围正常 者的2.3倍。 9292 n肥胖引起高血压机制可能与胰 岛素抵抗代谢综合征有关。 9393 2、型糖尿病 我国24万人群调查资料汇总分析结果 显示，BMI24者的型糖尿病患者率 是BMI在24以下者的2.0倍，BMI者的 型糖尿病患病率是BMI在24以下者的 3.0倍；当男性和女性腰围分别85cm 和80cm，型糖尿病患病率分别是腰围 正常者的22.5倍。 9494 中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病 的危险性更大； 肥胖时间较长，发生型糖尿病的危险性越大； 儿童青少年时间开始肥胖，18岁后体重持续增加 和腹部脂肪堆积者患型糖尿病的危险型更大。
34、9595 n肥胖者易患型糖尿病的机制是胰岛素 受体数减少和受体缺陷，胰岛素抵抗和 高空腹胰岛素血症发生率较高，影响到 葡萄糖的转运、利用和蛋白质的合成。 9696 3、血脂异常 BMI24者血脂异常(TG2mg/m1)发生率是BMI 在24以下者的2.5倍，BMI28者血脂异常发生 率是BMI在24以下者的3.0倍，腰围超标者高甘 油三酯血症发生率是腰围正常者的2.5倍。 BMI24和28者的HDL-ch降低(0.35mg/m1) 检出率分别为BMI24者的1.8倍和2.1倍。腰 围超标者高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低检出 率为腰围正常者的1.8倍。 9797 4、冠心病和其他动脉粥样硬化疾
35、病 BMI增加是冠心病发病的独立危险因素 。 肥胖导致高血压、糖尿病和血脂异常 这些危险因素聚集，大大促进动脉粥 样硬化的形成。 肥胖是促进动脉粥样硬化的重要因素 之一。 9898 5、脑卒中 脑动脉粥样硬化是缺血型脑卒中的病理 基础，肥胖引起的发病危险因素与冠心 病很类似。 9999 6、某些癌症 与内分泌有关的癌症 某些消化系统癌症 促进体重增长的饮食因素(如脂肪)还 是肥胖本身与癌症的关系更为重要， 值得进一步研究。 100100 7、其他疾病 睡眠呼吸暂停症 胆囊疾病 脂肪肝 痛风等 肥胖的妇女往往伴有排卵异常、雄 激素过多，引起生殖功能障碍。 101101 (四)肥胖的防治 首先是宣
36、传教育， 平衡饮食， 限制过多脂肪摄入， 增加蔬菜、水果的摄入量 加强运动 102102 推荐进行中等强度的体育活动 高强度剧烈运动不易长时间坚持，且在高 强度运动短期内，主要以消耗体内CHO(糖 原等)来提供能量，而不是首先消耗脂肪 进行中、低强度体力活动时，机体更多动 员体内脂肪分解提供能量，中、低强度体 力活动可坚持较长时间，被氧化脂肪总量 比短时间高强度剧烈运动多。 103103 应强调多参加有氧的中、低强度体力 活动，如走路、慢跑、打乒乓球、打 羽毛球等。 经常参加锻炼者比不经常锻炼者的静 息代谢率高。在进行同等能量消耗的 运动时，经常锻炼能更多地动员和利 用体内储存的脂肪，更利于预
37、防超重 和肥胖。 104104 超重或肥胖个体，首先防止体重进一 步增加，并选择适当的方案进行治疗 。 1、饮食疗法: 减肥的饮食疗法基本原则为低能量、 低脂肪、适量优质蛋白质、复杂碳水 化合物(如谷类)，并增加新鲜蔬菜与 水果在饮食中的比例。 105105 低能量饮食女性10001200 kcal/d， 男性为每天12001600 kcal/d， 或比原来习惯摄入能量低300500 kcal/d，每周降低约0.5kg， 避免采用极低能量饮食( 800 kcal) 建议适量摄入含维生素和微量元素的微 量营养素补充剂。 106106 2、运动疗法 运动不仅是预防肥胖发生的有效手段，同 时也是治疗
38、肥胖的有效措施之一，是世界 公认的减重良方。 单独的饮食疗法虽然可以降低体重，但除 脂肪组织外，肌肉等去脂组织( FFM)也会 消耗丢失。 107107 减肥的运动方式以中等或低强度运动为宜 ，如走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞 、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等， 中等强度运动时心率约可达100120次/分 钟，低强度运动时可达80100次/分钟。 每天坚持低强度运动23h或中等强度运动 11.5h，可以达到每周减重0.5kg的目的 减肥不宜进行剧烈运动。 108108 3、行为疗法 行为疗法是帮助患者建立节食意识，每餐不宜过 饱，尽量减少暴饮暴食的频率和程度，注意挑选脂 肪含量低的食物，细
39、嚼慢咽以延长进食时间，使在 进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号，有助于 减少进食量； 另一种是进食时使用较小餐具，使得中等量食物 看起来也不显得单薄；也可按计划用餐，自我限制 进食，使每餐达到七分饱，餐后加点水果可满足进 食欲望。 109109 4、药物疗法 如果饮食疗法、运动疗法或行为疗法效 果欠佳，可考虑在医生的指导下进行药 物辅助减重。药物疗法主要是抑制食欲 。 芬氟拉明和芬特明在美国禁用。 110110 西布曲明：抑制中枢5-羟色胺和去 甲肾上腺素-再摄取，从而增加饱腹 感； 奥利司他：抑制肠内胰脂肪酶，阻 断脂肪肠内吸收。 均有副作用。 111111 5、手术及其他疗法 极度肥胖或
40、有严重肥胖并发症者，用外科治疗，包 括胃肠内手术和局部去脂手术。 胃肠手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃 内气囊放置术等。 局部去脂：脂肪抽吸术和皮下脂肪切除术，较流行 超声吸脂术是采用超声波作用于局部脂肪组织使脂 肪乳化，再通过负压吸除乳化液。 此外，中医中药进行减肥，主要有针刺疗法、耳穴 贴压法、艾灸疗法、指针减肥法、推拿按摩法等。 112112 营养与高血压 n分类 n原发性高血压：指动脉收缩压和/或舒张压 增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功 能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本 病可能由多种原因造成，对于至今尚未完全 阐明发病原因的高血压称为原发性高血压 n继发性高血压 对
41、于病因明确，血压升高只 是某种疾病的一种表现，则称为继发性高血 压。 113113 高血压概况： 原发性高血压是一种常见的疾病，除遗 传和精神紧张等因素外，肥胖、高盐、 饮酒等一些因素也与高血压发生、发展 有密切关系。 近10年来，我国原发性高血压发病率呈 上升趋势，城乡差距不明显。 114114 高血压发病原理 115115 高血压与营养素 l、食盐(氯化钠) n食盐摄入量与高血压发生有显著关系。 n食盐引起高血压不仅与钠有关，而且还与氯 有关，因为采用其他阴离子替代氯并不引起 高血压； n饮食中其他成分对食盐引起高血压的反应也 有影响，如钾或钙摄入不足可增加血压对高 食盐摄入的反应：反之，
42、高钾或高钙饮食可 抑制或减轻高食盐诱导的高血压反应。 116116 食盐引起血压升高原因有二： n肾脏对水重吸收，引起血容量的增加 n另外，大量食盐的摄入诱发交感神经活 动的增强 117117 2、钾 饮食钾可以拮抗高食盐摄入引起的高 血压反应。 3、镁 降低血压，降低血管紧张性和收缩性 、减少胞内钙含量、促进血管舒张 118118 4、能量： 能量摄入过剩引起肥胖，也是高血压发 生的一个重要危险因素。 大约20%30%的高血压与肥胖相关，体 重每减轻9.2kg可引起收缩压降低 6.3mmHg、舒张压降低3.1mmHg。 119119 5、脂类： 增加多不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪酸 摄入有
43、助于降低血压。 富含n-3多不饱和脂肪酸的鱼油具有显著的 降血压作用，作用可能与改变前列腺素代谢 、改善血管内皮细胞功能、抑制血管平滑肌 细胞增殖有关。 120120 6、蛋白质 某些氨基酸与血压有一定关系，如色氨酸 、酪氨酸牛磺酸 7、碳水化合物 动物实验，简单的碳水化合物如葡萄糖、 蔗糖、果糖可升高血压。 但是，目前尚缺乏人体验的报道。 121121 8、酒类 少量酒精具有舒张血管、降低血压的作 用，大量酒精则具有收缩血管、升高血 压的作用。 如每天饮酒量超过42g后，血压显著升 高。 酒精引起血压变化的机制目前尚不完全 清楚。 122122 (二)高血压的营养防治 1、限制食盐及饱和脂肪
44、的摄入，增加 钾、钙的摄入。 建议正常人每天摄盐量在6g以内，高 血压患者每天摄盐量应在1.53.0g； 另外，应增加富钾、富钙食品的摄入 ，如新鲜绿叶蔬菜及香蕉、杏、梅、 牛奶、豆类等。 123123 2、限制饮酒，高血压患者每天饮 酒不应超过25g，必要时应戒酒。 3、控制体重，预防肥胖的发生。 124124 四、动脉粥样硬化 动脉粥样硬化(AS)是缓慢的、多阶段、炎症性的 退行性病变，导致动脉管壁受损、增厚变硬、失 去弹性、管腔缩小。动脉内膜聚集脂质斑块外观 呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。 病理变化：动脉内膜受损 脂质聚集 斑块 形成 营养因素对于动脉粥样硬化的发生极为重要 12512
45、5 126126 (一)血浆脂类和脂蛋白 血 脂 甘油三酯 磷脂 胆固醇酯 胆固醇 游离脂肪酸 载脂蛋白 白蛋白 127127 脂蛋白分类 按蛋白电泳法 n蛋白分为-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白和乳糜微粒 按密度离心法 n后者可将脂蛋白分为乳糜微粒(MC)、极 低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL) 128128 甘油三酯、 胆固醇 胆固醇酯 载脂蛋白、 磷脂和胆固 醇 甘油三酯主要构成乳糜微粒和极低密度脂蛋白的核心， 胆固醇酯主要构成低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的核心。 apoA是HDL的主要蛋白质成分，apoB是LDL的主要蛋白质成分。 129129 脂
46、蛋白种类合成部位主要功能 乳糜微粒（CM ） 小肠粘膜细胞运输外源性脂类（ 甘油三酯）进入血 循环 极低密度脂蛋 白（VLDL） 肝细胞运输内源性甘油三 酯至全身 低密度脂蛋白 （LDL） VLDL降解物转运胆固醇到全身 组织被利用 高密度脂蛋白 （HDL） 肝、肠壁、CM 的残体 转运外周组织胆固 醇到肝代谢和排出 130130 (二)高脂血症与高脂蛋白血症 血脂高于正常的上限称为高脂血症。 WHO建议将高脂蛋白血症分为6型，其脂蛋 白和血脂变化如下表。 在我国的各型高脂蛋白血症中以型和 型最为常见。 131131 表2-5 六种类型高脂蛋白血症血脂变化比较 . 分 型 脂蛋白变化 血脂变化
47、 (高乳糜微粒血症) CM TG，Chol正常或稍微 a LDL Chol，TG正常 b LDL，VLDL Chol，TG VLDL Chol，TG VLDL TG，Chol正常或偏高 VLDL，CM TG，Chol正常或稍微 注：TG为甘油三酯，Chol为胆固醇，表示升高，表示增高明显 132132 高脂血症或高脂蛋白血症与动脉粥样 硬化的发生密切相关。 高胆固醇或高LDL血症是动脉粥样硬化 的主要危险因素，而低HDL血症也是动 脉粥样硬化的危险因素： 高TG血症是动脉粥样硬化的独立危险 因素。 氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)也被认 为是动脉粥样硬化的独立危险因素。 133133 高脂蛋
48、白血症的发病机理 134134 (三)营养与动脉粥样硬化 l、脂类 饱和脂肪酸的摄入量与动脉粥样硬化发生呈 正相关关系。 饮食脂肪酸的组成不同对血脂水平的影响 也不同，如脂肪酸的饱和程度和脂肪酸碳链 长度的不同对血脂的影响也不一样。 135135 10个碳原子以下和18个碳原子以上的饱和脂 肪酸几乎没有升高血胆固醇水平的作用，而 棕榈酸(C16：0)、豆寇酸(C14：0)和月桂酸 (C12：0)均有升高血胆固醇水平的作用。 饱和脂肪酸升高胆固醇水平的机制可能与抑 制LDL受体的活性有关，从而干扰LDL从血液 循环中清除。 136136 富含单不饱和脂肪酸的橄榄油和茶油能降 低血总胆固醇和LDL水平，而不降低HDL水 平；或使LDL胆固醇下降较多，而HDL