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1、精神科急诊,中国疾病控制中心精神卫生中心 中国精神障碍防治指南编写组,目 的 重视 规范 统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路、基本治疗处理指南 了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理,主要内容 概述 常见综合征 实用性 技能性,本章学习目的和主要内容,急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一 在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时间；快速准确；有计划；治疗和干预。 涉及： 服务对象 急诊标准 不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件） 常见综合征（疾病）,概 述,观点不一； Louis Linn 思维、情感、行为必须立即得到治疗的精神疾病； She
2、rvert 一个人已完全混乱； 美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者、开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗者或潜在的危险者 国内认为：,服务对象及标准,服务对象及标准（686）,精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需紧急处理者； 遭受突然的精神创伤需紧急处理者； 如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、情感麻木，或自杀、冲动伤人心理危机状态 需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；,常见原因：精神症状、药物、精神应激,狭义：精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理
3、广义：精神病专科医院内各种急诊； 综合医院急诊科急诊、各科急会诊； 社区急诊（包括出诊）； 自然灾害的紧急救援等；,识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理； 目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意 外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件； 更复杂、更严重 ICD精神行为分类、ICD中相关情况 更强调即刻行为观察和言语交流； 更强调心理社会因素和文化的影响； 更强调和非医务人员的广泛合作； 其它： 如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！,不同特点,五步： 接诊（待） 评估 诊断及鉴别诊
4、断 治疗 安排 ,步骤流程,评估 快速； 恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察 - 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用 药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病 性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理 社会因素及在发病中的作用等； 诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征；（或初步疾病学） 先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断； 思维方法： 精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致； 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离
5、（转换）障碍或人格障碍等所致； 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -,评估、诊断和处理原则,治疗：初步治疗（紧急处置） 初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等； 药物治疗 危机干预 其它 营养支持，纠正水、电解质紊乱等等 安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。 注意事项： 确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情；, 药物快速镇静法 氟哌啶醇510mg im（预防锥外反应：im
6、东莨菪碱0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mg im等 （口服：传统抗精神病药、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸锂0.25-0.50g Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g Tid；苯二氮卓类等） 急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤） 注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪50mg im ） 非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类； 急性焦虑状态 注射苯二氮卓类 情感暴发 注射苯二氮卓类 意识障碍躁动（谵妄） 注射氟哌啶醇 EPS - 东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类 其他：EC
7、T(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；,基本治疗指南,冲动和暴力行为 兴奋状态 自杀 自伤 木僵 急性应激（危机） 严重睡眠障碍,具体内容常见综合征,幻觉和妄想状态 惊恐发作 谵妄 戒断综合征 精神药物过量与中毒 常见精神药物不良反应 精神、躯体,20032006（802） 幻觉妄想 （21.4%） 兴奋状态 （14.0%） 焦虑状态 （10.8%） 抑郁状态 （7.9%） 反应状态 （6.7%） 癔症样发作 （6.1%） 意识障碍 （5.0% 戒断反应 （4.0%） 缄默或（亚）木僵状态 （3.0%）,19721982（1622） 幻觉妄想 （9.4%） 兴奋状态 （
8、28 .8%） 焦虑 （1 .8%） 抑郁 （1 .5%） 情感暴发 （26 .4%） 意识障碍 （15 .9%） 伤人（4 .0%）、自杀（2.2%）、毁物（0.8%） 其它（4.6%） 木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）,临床症状研究比较,（2003-2006） （ 1972-1982） 待诊217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂症197例 （24.6%） （15.5%） 抑郁障碍62例 （7.7%） （0.5%） 分离（转换）性障碍56例 （7.0%） （45.0%） 应激相关障碍55例 （6.9%） （6.1%） 器质性精神障碍53例 （6.6%） （10.8%） 酒药依
9、赖43例 （ 5.4%） 神经症性障碍38例 （4.7%） （5.0%） 急性短暂性精神病性障碍30例 （3.7%） 药物过量或副反应 （3.9%） （7.2%）,临床诊断研究比较,什么是冲动行为？暴力行为？ 指受精神症状影响的异常行为 与冲动和暴力有关的精神症状包括： 幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍，以妄想最多见 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居,冲动和暴力行为,精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等； 心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀 器质性精神障碍： 判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致： 突发性、紊乱性、波动性、突然消失 癫痫性人格改变的患者，更
10、具有残忍性和毁灭性 精神活性物质滥用 ：醉酒、戒断 人格障碍：反社会型、边缘型 偏执性精神障碍 ；家庭暴力等；,常见原因和临床表现,2004年8月4日北大医院幼儿园有15名儿童被该园51岁的门卫徐和平砍伤！一名儿童伤重死亡，二名儿童伤势较重，另有3位老师受伤。现场目击者说凶案发生前凶手有些反常，随后警方证实犯罪嫌疑人有精神分裂偏执症的精神病史。,05年7月6日至8日在新世界商场地下超市男卫生间、天坛公园、北京站等处先后放置了4枚爆炸装置，其中在北京站站前广场所放置的一枚爆炸装置引爆。 20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；想证明自己不笨！,06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区违禁左转，造成4死2
11、2伤！肇事的轿车系该市政协办公厅机关车辆，司机是政协办公厅行政处车队驾驶员林某。 回答“为何违禁左转”时，林某说：“今年年初我经常睡不着。那天，我吃了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就转了过去”。,评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？) 5 级 1、口头威胁、喊叫； 2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止； 3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止； 4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止； 5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；,暴力行为评估,非药物干预： 1、安全技巧：保持一定
12、距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗 ：快速镇静治疗（包括口服） ECT(MECT) 严重者通常应住院治疗（强制）,处 理,又称精神运动性兴奋 指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。 较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭 需紧急处理,兴奋状态,精神分裂症： 不协调性兴奋 躁狂发作 ： 协调性兴奋 分离（转换）障碍 ：情感爆发 应激（反应性）
13、精神障碍： 人格障碍：反社会型、冲动型 器质性精神障碍： 类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作 癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事后遗忘。,常见原因和临床表现,1、药物控制 快速镇静治疗； 或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类等 ； 可合并碳酸锂0.25-0.50g Tid，或丙戊酸盐0.2-0.4g Tid、卡 马西平0.1-0.2g Tid 等 2、ECT 3，对症处理 保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗 感染；严重兴奋躁动，需专人护理； 4、视病情和条件住院治疗,处 理,概念：蓄意自我致死 有精神障碍并列诊断 大多
14、数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况下，自杀者会发出预警信号 国际上将自杀分为3种 ：自杀成功； 自杀未遂 必须要干预； 自杀意念 最好的干预时机 准（类）自杀 呼救或威胁 我国自杀率 22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。 精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3， 评估、 鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一,自 杀,抑郁发作 精神分裂症 受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害自杀行为 物质滥用 酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品；伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄想；出现戒断综合征引
15、发自杀行为 心理因素引起的自杀 如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意,常见原因和临床表现,评估的误区 谈论自杀的人不会自杀； 询问患者自杀问题会刺激自杀行动 当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认 如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。 你是否觉得不高兴，没有希望了？ 你是否感到绝望？ 你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？ 你是否想过死了算了？ 你是否想过具体的方法，准备何时实施？,自杀的评估,自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重 第一级：只
16、存在无望感。 第二级：有轻生观念，但无具体打算。 第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。 第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。,自杀风险度的评估,年龄 婚姻 性别 经济状况 自杀未遂史 自杀家族史 自杀计划和可完成的具体方法 自杀方法的致死性 精神症状和诊断 缺乏社会支持等,自杀和再自杀的评估,一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品； 治疗： 对抑郁发作和精神分裂症：以ECT效果最好，需联合药物与心理治疗。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作状明显，可合并抗抑郁剂。 器质
17、性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显时可辅以抗抑郁治疗。 心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗,处 理,自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务 如上吊未遂。 大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。 发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。 优先气道处理：如果可能，给予100%纯氧；可给予经鼻或口的气管插管。评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。 预防： 相当困难，有时防不胜防； 有明显自杀想法或有自杀行为者：
18、24小时专人“贴身”陪护 应尽可能住院治疗。 （可随访，提供应急危机卡；）,处 理,概念： 蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治疗剂量的药物 常见障碍: 自杀未遂致自伤； 蓄意自伤综合征（青春后期）； Munchausen综合征； 精神障碍所致 精神分裂症（幻觉妄想）； 抑郁症； 精神发育迟滞、痴呆； 人格障碍（边缘、表演性）； 重大生活事件刺激； （癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视）,自 伤,评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会 心理问题。 评估的主要内容 自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为 结局（如意外被发现） （致命？计划还是一时冲动？
19、 是否为自杀未遂） ；患者精神状态；最近生活事件，如导 致自伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济、法律 或人际关系问题） ；既往内科/精神科病史；以往自伤行 为；易激惹、愤怒、暴力倾向；酒精或药物滥用；自杀、伤 或精神疾病家族史。,评 估,进一步自伤的危险 既往有过自伤行为，再次自伤可能性极高（如习惯性割脉； 反复过量用药）。其他危险因素如社会人口学因素（单身或 离异、青壮年、失业、社会阶层较低），物质滥用/犯罪/精神 科治疗史、人格障碍 识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素： 如在他人不容易发现或救助的时间、地点行动；采取了措施 防止被发现；做了死亡准备如立遗嘱；为自杀行动做准备 （
20、如购买工具、储存药片）；事前向他人诉说自杀意图或行 动后未向可能提供帮助的人示警 识别高自杀危险的因素： 如社会人口学因素、躯体疾病（如疼痛、残疾或致死性疾病）、精神疾病（尤其是精神分裂症或抑郁症）、酒瘾、反社会性人格障碍。,非精神科医学急诊服务： 脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良好就尽快转回精神科病房。 对当前有自杀意图者： 多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。 对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科住院治疗。 紧急处理快速镇静治疗； 其他 ECT、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药、心理治疗、加强监护等；,处 理,