缺血性脑血管疾病.ppt

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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,概 述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍。 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件。,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病。 死亡率约占所有疾病的10%。 是目前人类疾病三大死亡原因之一。 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾。 给社会&家庭带来沉重负担。,概念,脑卒中年发病率109.7217/10万。 患病率719745.6/10万。 死亡率116141.8/10万。 男:女=1.31.7:1。 发病率患病率死亡率随年龄增长， 65岁以上人群增长极显

2、著， 75岁以上发病率是4554岁组58倍。,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。 总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万。, 依据神经功能缺失持续时间： 24h-脑卒中。,脑血管疾病分类, 依据病情严重程度： 小卒中(minor stroke)。 大卒中(major stroke)。 静息性卒中(silent stroke)。,脑血管疾病分类, 依据病理性质： 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死： 脑血栓形成。 脑栓塞。 出血性卒中(h

3、emorrhagic stroke)： 脑出血。 蛛网膜下腔出血。,脑血液循环调节及病理生理,正常成人的脑重为1500g，占体重的2-3%，流经脑组织的血液750-1000ml/min占每分心搏出量的20%。 脑组织耗氧量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感。 脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。,脑血液循环调节及病理生理,脑组织血流量分布不均匀，通常灰质的血流量高于白质，大脑皮质的血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质。 因此位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死，位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死。,脑血液循环调节及病理生

4、理,不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同。 大脑皮层、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。 因此，不同部位在相同的缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。,1. 血管壁病变： 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见。 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病。 先天性血管病-动脉瘤血管畸形。 血管损伤-外伤颅脑手术。 药物毒物恶性肿瘤所致。,脑血管病的病因,2. 心脏病&血流动力学改变： 高血压低血压&血压急骤波动。 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病。 心律失常, 特别是房颤。,4. 其他病因： 空气脂肪癌细胞&寄生虫

5、栓子。 脑血管痉挛受压外伤等。 病因不明。,3. 血液成份&血液流变学改变： 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)。 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 。,脑血管病的病因,高血压(hypertention)。 心脏病 糖尿病(diabetes) 。 TIA&脑卒中史。 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)。 高脂血症。 高同型半胱氨酸血症。 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等。,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素：,脑卒中危险因素,高龄

6、。 性别。 种族。 气候。 卒中家族史。,不可干预的危险因素包括：,结合常有的脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症等一般较容易作出诊断。,诊断及治疗原则,颅脑CT/MRI或MRA 、DSA 、CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据。,根据突然发病、迅速出现的局部或全脑损害的 症状和体征。,对脑卒中危险因素的早期发现和早期干预是减少脑卒中复发的关键。,诊断及治疗原则,一般治疗措施包括：维持生命功能、防治并发症。 治疗和管理措施：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗，外科手术治疗和康复治疗。,脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生

7、活质量。,缺血性卒中预防用药： 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)。,脑卒中预防,二级预防： 已发生卒中或有TIA病史的个体， 预防脑卒中复发。,一级预防： 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体， 预防发生脑卒中。,针对脑卒中主要危险因素综合防治：,大多数急性期存活病人仍保持独立功能。 约15%的病人需要照看。 中老年卒中10年存活率约35%。,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响。,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍：,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常

8、30min恢复。 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损。 CTMRI大多正常。 24h内恢复 。,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死。,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死。,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素。 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。 4%8%的完全性卒中发生于TIA后。,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落。,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支。 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状。 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解。,微

9、栓子来源,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态。 血流动力学改变: 低血压心律失常。 脑外盗血综合征。 颈椎病椎动脉受压。,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说：,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛。,3. 其他：,5070岁多发, 男性较多。 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征。 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症。 反复发作, 每次发作症状相似。 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等。,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现。,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短

10、, 发作频率少, 易进展为脑梗死。,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫。, 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)。,1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。, 主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)。,临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状, 对侧偏身麻木&感觉减退。, 对侧同向性偏盲(较少见)。,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死。,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA

11、,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)。,(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起。,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血。,2. 椎-基底动脉系统TIA, 短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马。,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常。,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,

12、双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。,2. 椎-基底动脉系统TIA, 小脑性共济失调。,临床表现,(3) 可能出现的症状, 急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍。, 一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍。, 意识障碍伴&不伴瞳孔缩小。, 眼外肌麻痹&复视。, 交叉性瘫痪。,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查： EEGCT & MRI检查大多正常。 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶。 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等。,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD)： 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测。,辅助检查,PET可

13、显示局灶性代谢障碍。,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位。,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗。,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 癫痫的部分性发作：,2. 鉴别诊断,常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展。 可有脑电图的异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。,诊断&鉴别诊断,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似。 每次发作时间往往超过24小时，伴有耳鸣耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状。 除眼球震颤外无神经系统定位体征。 发病年龄多在50岁以下。,2. 鉴别诊断,(

14、2) 梅尼埃病：,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 心脏疾病：,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失， 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断。 阿-斯综合征。 室上性&室性心动过速。 心房扑动。 多源性室性早搏。,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍。,2. 鉴别诊断,(4) 颅内肿瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清。,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍。,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例， 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生。,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能。,病因明确者应

15、针对病因治疗。 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)。 消除微栓子来源&血液动力学障碍。 戒除烟酒。 坚持体育锻炼。,1. 病因治疗,治疗, 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d。,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发。,副作用： 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等。,治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o。,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率。,副作用： 腹泻皮疹等较阿司匹林常见。,治疗,2. 药物治疗,小剂

16、量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d。,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,预防： 心源性栓子引起TIA。 TIA复发。 一过性黑矇发展为卒中 。,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗。 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗。,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d。,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg。,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0。 禁忌证-消化性溃疡严重高血压

17、。,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注。,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环。,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用。,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶。,治疗,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中。,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变。,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险。,治疗,未经治疗&治疗无效的病例。 约1/3发展为脑梗死。 1/3继续

18、发作。 1/3自行缓解。,预后,第二节 脑梗死 Cerebral Infarct, CI,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 。,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%。,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化， 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成， 使脑局部血流减少&供血中断， 脑组织缺血缺氧导致软化坏死， 局灶性神经系统症状体征 。,概念,一. 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型。,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处。 大脑前中动

19、脉起始段。 椎动脉在锁骨下动脉起始部。 椎动脉进入颅内段。 基底动脉起始段&分叉部。,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化。,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)。,常见部位,1. 动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)。 药源性(可卡因安非他明)。,病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等。,少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等。,1. 动脉粥样硬化,病因&发病机制,脑血管痉挛。 来源不明的微栓子。 抗磷脂抗体综合征。 蛋白C & 蛋白S异

20、常。 抗凝血酶缺乏。 高凝状态等 。,2. 不明病因,1. 病理,脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占4/5。 椎-基底动脉系统约1/5。,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子。 梗死区脑组织软化坏死。 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A, 超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变。 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中

21、性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿。 软化期(3d3w): 病变区液化变软。 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊。,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期：,脑组织对缺血缺氧损害极敏感。 阻断血流30s脑代谢发生改变。 1min神经元功能活动停止。 脑缺血5min脑梗死。,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性。 轻度缺血仅某些神经元丧失。 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 。,存在侧支循环&部分血供， 有大量可存活神经元， 如血流恢复脑代谢改善， 神经细胞仍可恢复功能。,病理&病理生理,2. 病

22、理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡。 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)：,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 。,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage)。,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间。,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应。 神经细胞内钙超载。 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等。,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性

23、脑梗死的临床治疗观念。,减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护。,抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓。,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰。,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损 。,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻， 但持续存在, 可在3w内恢复 。,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible i

24、schemic neurological defict, RIND),2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死。 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重。 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中。 病灶对侧完全性偏瘫。 偏身感觉障碍。 向病灶对侧凝视麻痹。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血： 典型为颈内动脉严重狭窄&

25、闭塞伴血压降低。 心源性&动脉源性栓塞。 卒中样发病症状较轻恢复较快。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回。 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍。 情感障碍强握反射局灶性癫痫。 主侧病变出现经皮质运动性失语。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死： 病灶位于顶枕颞交界区。 偏

26、盲, 下象限盲为主。 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻。 情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征。 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死： 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等。 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic in

27、farct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血。 常见于大面积脑梗死后 。,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(4) 多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。 反复发生脑梗死所致。,安静&睡眠中发病。 TIA前驱症状如肢麻无力等。 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰。 意识清楚&轻度意识障碍。,临床表现,脑梗死一般临床表现,可无症状(取决于侧支循环)。 单眼一过性黑矇。 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)。 Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)。 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)。 优势

28、半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍。 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 。,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞： 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)。 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍。,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞： 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)： 病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失。 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)。 无同向性偏盲。,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑

29、中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)： 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)。 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损。 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫。 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态。,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞： 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫。 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲。 优势半球出现皮质下失语 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫。 尿潴留&尿急(旁中央小叶受

30、损)。 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)。 强握&吸吮反射(额叶受损)。 优势半球出现Broca失语&上肢失用。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫。 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)。 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞： 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)。 黄斑视力可不受累(大脑中后

31、动脉双重供血)。 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞： 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹。 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)。,双侧大脑后动脉闭塞： 皮质盲记忆受损(累及颞叶)。 不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调意向性震颤。 舞蹈样不自主运动。 对侧感觉障碍。,丘脑膝状体动脉丘脑综合征： 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度

32、。 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命： 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热。 中脑受累-中等大固定瞳孔。 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞： Weber综合征(动眼神经交叉瘫)。 Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合

33、征(外展&面神经交叉瘫)。 Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 。,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞： 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等。 脑干受压&颅内压增高症状 。,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉。 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖。,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶。,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗

34、死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常。 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹。 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)。 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)。 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)。 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)。 严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复。 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍。 无明显运动感觉障碍。 皮质盲&偏盲。 严重记忆障碍。 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶。,基底动脉尖综

35、合征,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型： 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)。 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)。 同侧Horner征(下行交感神经纤维)。 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)。 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)。,小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现。,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶： 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶。 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应。 出血性梗死呈混杂密度。 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨

36、病灶。 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润。,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶： 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA： 发现血管狭窄&闭塞部位。 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形。,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,2. 腰穿检查： 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常。,辅助检

37、查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成。 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 。,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病。 一至数日出现脑局灶性损害症状体征。 可归因于某颅内动脉闭塞综合征。 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 。,诊断&鉴别诊断,(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰。 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并

38、心房纤颤。 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 。,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。 CT & MRI可确诊 。,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 颅内占位病变,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症。 时间就是生命。 应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效。 早期诊断&超早期治疗至关重要。,要点提示,急性期治疗原则, 超早期治疗： 提高全民脑卒中的急症&急救意识。 了解超早期治疗重要性&必要性。 力争发病后36h治疗时

39、间窗内溶栓治疗。,治疗,急性期治疗原则,治疗, 个体化治疗： 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗。, 防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率： 支持疗法对症治疗早期康复。 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)。,治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低， 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)， 可服用卡托普利(captopr

40、il)6.2512.5mg。,意识障碍&呼吸道感染者： 选用适当抗生素控制感染。 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎。 预防尿路感染&褥疮。,治疗,(1) 对症治疗, 发病后48h5d为脑水肿高峰期： 临床观察&颅内压监测： 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h。 速尿40mg, i.v注射, 2次/d。 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日。 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量。, 卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成： 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d。,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护： 预防致死性心律失常(

41、室速室颤等)&猝死。 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗。,控制血糖(69mmol/L)： 过高&过低均加重缺血性脑损伤。 10mmol/L宜用胰岛素。,及时控制癫痫发作； 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 。,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)： 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml， 1h内i.v滴注。,恢复梗死区血流灌注。 减轻神经元损伤。 挽救缺血半暗带。,1) 静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)： 0.9mg/kg, 最大剂量90mg， 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注。,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶。

42、催化纤溶酶原纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块。 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率。,(2) 超早期溶栓治疗,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药： UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行。 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT。,(2) 超早期溶栓治疗,治疗,溶栓适应证： 急性缺血性卒中, 无昏迷。 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h。 年龄18岁。 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血。 患者本人或家属同意 。,(2) 超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓。 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注。,治疗

43、,2) 动脉溶栓疗法,(2) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞。 肝素低分子肝素华法令等。 监测凝血时间&凝血酶原时间。 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)。,治疗,(3) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成： 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次。 降纤酶(Defibrase)。 安克洛(Ancrod)。 蚓激酶。,治疗,(4) 降纤治疗,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d。 可降低死亡率和复发率。 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险：,治疗,(5) 抗血小板治疗,氯吡格雷(clopido

44、grel)。,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)。 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 。 电压门控性钙通道阻断剂。 兴奋性氨基酸受体阻断剂。 镁离子。 早期(2h)头部&全身亚低温。,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定。,(6) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用， 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血。,治疗,(7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究。,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术。 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术。,治疗,(8) 外科治疗,早期进行, 个体化原则。 制定

45、短期&长期治疗计划。 分阶段因地制宜选择治疗方法。 进行针对性体能&技能训练。,治疗,(9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复， 提高生活质量&重返社会 。,尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)。 Aspirine 50100mg/d 。 氯吡格雷 75mg/d， 对脑卒中二级预防有肯定效果。,治疗,(10) 预防性治疗,SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体： 使病人得到及时规范的诊断&治疗。 有效降低病死率和致残率。 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费。 有利于出院后管理和社区治疗。,治疗,(11) 卒中单元(s

46、troke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 。,二. 脑栓塞 Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉， 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍。,概念,栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15% 。,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源： 风湿性心瓣膜病。 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落。 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术。 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化。 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)。,病因&病理, 非

47、心源性： 动脉粥样硬化斑块脱落。 肺静脉血栓。 骨折&手术时脂肪栓气栓。 血管内治疗时血栓脱落。 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)。 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态。,1. 病因, 来源不明:约30%的脑栓塞。,成人脑血流量约占心血输出量的20%。 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%。 脑栓塞占心源性栓子的90%, 可反复发生。 常为全身动脉栓塞性的首发表现。,病因&病理,1. 病因,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见。 病理改变与脑血栓形成基本相同。 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)。 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤。 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞。 寄生虫性栓子可

48、发现虫体&虫卵。 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞。 约30%脑栓塞合并出血。,病因&病理,2. 病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死。,高度提示栓塞性卒中的表现： 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆。 起病瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫 痫发作。 如病人有心瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失 常或多灶性脑梗死等体征, 提示为心源性栓子。,栓塞性卒中的临床表现,要点提示,1. 脑栓塞青壮年多见： 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰。 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚。,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作。,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。,2. 脑栓塞： 前循环约占4/5， 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语 &局灶性癫痫发作。 后循环约占1/5， 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍。,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲。 基底动脉主干栓塞突