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1、缺血性脑血管病的药物治疗及监测,缺血性脑血管病的治疗,一、一般治疗： 二、药物治疗： 1、溶栓 2、抗凝 3、抗血小板 4、扩容 5、脑保护 6、其他 三、外科 1、介入 2、手术,凝血指标及异常时的意义,PT（PA、PTR、INR） APTT TT FIB FDP D-D BT 血小板计数 血小板聚集试验,PT,凝血酶原时间 测定方法：被检血浆中加入组织因子和Ca2+； 反映：外源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义： 延长：外源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性凝血因子缺陷、肝脏疾病、Vit K缺乏、口服Vit K拮抗剂（如香豆素类抗凝药）、纤溶亢进 缩短：高凝,PT的报告方式,
2、1、PT：1114s，延长3s以上才有意义； 2、PTR，凝血酶原时间比值： 被检血浆与对照血浆PT值之比 参考范围：0.851.15 3、PA，凝血酶原活动度： 被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率 参考范围：70%130% 4、INR，国际标准化比值 INR=PTRISI，（ISI，国际敏感指数） INR越大，PT越长；用于监测口服抗凝药病人Vit K依赖性凝血因子活性的变化,APTT,活化部分凝血活酶时间 测定方法：被检血浆中加入12因子激活剂 反映：内源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义： 延长：内源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性疾病（血友病，v-W disease，
3、遗传性纤维蛋白原、凝血酶原、10因子、12因子等缺陷）、肝胆疾病、口服抗凝药（肝素）、纤溶亢进、抗凝物增多 缩短：高凝 参考值：2636s，较对照延长10s以上有意义,TT,凝血酶时间 测定方法：被检血浆中加入凝血酶 反映：纤维蛋白原含量、结构功能；循环内肝素样抗凝物；纤溶功能 临床意义： 延长：纤维蛋白原含量或结构异常、系统疾病（如严重肝病、恶性肿瘤 、SLE、流行性出血热等）导致肝素样抗凝物增多、DIC及纤溶亢进、抗凝溶栓的监测； 参考值：大于对照3s以上有意义；,FIB,测定血浆纤维蛋白原的含量 临床意义： 降低：FIB合成减少（肝病等）、FIB消耗增多（DIC等）、遗传性疾病、原发性纤
4、溶亢进 增多：血栓前状态、血栓性疾病；非特异急性相反应、急性感染；恶性肿瘤,FDP,纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物 升高提示原发/继发性纤溶亢进、溶栓治疗,D-dimer,纤维蛋白的降解产物，活动性血栓形成的分子标志物； 升高提示继发性纤溶亢进，如肺梗死、MI、脑梗、DIC、溶栓治疗等,BT,出血时间 测定方法：测定皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然凝血所需时间 反映：血管壁、内皮细胞、血小板的功能及相互作用； 临床意义： 延长：初级止血功能障碍血小板减少（首先考虑）；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷 正常：不能除外涉及血管壁和血小板的初级止血功能障碍； 缩短：临床意义尚不清楚,一、溶栓 （静脉）
5、,常用药物,r-tPA 尿激酶 机制：激活纤溶酶原，降解纤维蛋白（原）,主要风险,1、出血（class I） 2、血管性水肿（class I c,2007 AHA/ASA）,适应征,年龄18-80岁； 发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。,禁忌征,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小
6、腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据； 已口服抗凝药，且INR15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg； 妊娠； 不合作。,推荐意见,（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药
7、24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。 （3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。 （4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据） （5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择
8、后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）,监测指标,凝血功能 血压 呼吸、氧饱和度及唇舌水肿,凝血功能,血浆纤维蛋白原(FIB)：降低；有效（1.21.59L），出血（治疗开始数小时后低于1.09L） 凝血酶时间(TT)：延长；有效（正常对照的1525倍）； 纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)：升高，有效（300mgL）； D-二聚体（D-D）：下降，有效（明显上升后逐渐下降）； 血小板计数：出血（治疗3d后低于50109L）； APTT：出血（延长到正常对照值2倍以上） a2抗
9、纤溶酶(a2-AP)：调节溶栓药物用量的指标，溶栓治疗时应使其降低到30以下。,二、抗凝,常用药物,肝素 机制：与抗凝血酶III结合，灭活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa、Ka、纤溶酶，抑制血小板聚集，破坏血小板； 低分子肝素 机制：选择性抑制凝血因子Xa,主要风险,出血（凝血、血小板功能障碍） 过敏,推荐意见,（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。,指
10、南建议 TIA,（1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 （3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,指南建议 脑梗死,（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 （2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。 （3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状
11、性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,禁忌征,出血倾向 血压高于185/110mmHg 严重心、肝、肾功能衰竭 过敏,监测指标 -肝素,活化部分凝血活酶时间(APTT)： 应控制在正常对照值的1525倍； 活化凝血时间(ACT) ：应控制在400600s； 凝血酶时间(TT) ：应控制在正常值的2030倍； 血小板计数：如50109L，需停用肝素； 抗凝血酶活性（AT：A）测定：应维持在80%以上才能保证肝素效果； 血浆肝素浓度测定：应控制在0.20.5Uml；,监测指标 -低分子肝素,抗因子X a活性测定：
12、用药后4h检测，应维持在0.51.0抗因子X a单位ml较适宜； 血小板计数,三、抗血小板,常用药物,阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑 双嘧达莫 噻氯匹定,主要风险,出血,推荐意见,（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d），详见二级预防指南。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,指南建议,（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽
13、早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 （2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。 （3）推荐剂量阿司匹林150300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。,禁忌征,消化道出血及活动性溃疡 PLT80 x 109/L； 半年（1年）内脑出血；微量出血、淀粉样变性时慎用（非绝对禁忌，但出血风险大） 阿司匹林过敏,监测指标,出血：小剂量阿司匹林能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症，故通常不需做监测试验； “阿司匹林抵抗”现象： 血小板聚集(PAgT) 出血时间(BT) 血小板计数（BPC）,参考文献,2007 AHA/ASA Guide
14、lines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke 2010 AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 内科危重症诊治指南.李欣主编.人民军医出版社 , 2010.03 神经系统疾病治疗学.赵瑛等主编.第二军医大学出版社 , 2009.11 实用检验医学手册.丁振若主编.人民军医出版社 , 2008.11 检验与临床诊断 心脑血管病分册.鄢盛凯主编.人民军医出版社 , 2008 中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010,