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1、肌松药的临床应用和肌松监测,肌松药的历史,1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。,神经肌肉兴奋的传递,神经肌肉接头的结构 轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜； 接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分； 介于其间的突触间隙。,肌松药的作用机制,非去极化肌松药： 竞争性阻滞 去极化肌松药： 终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤
2、维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,肌松药的作用机制,受体脱敏感阻滞： 在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。 肌松药对突触前膜受体的作用： 抑制突触前受体的正反馈作用,肌松药的作用机制,II相阻滞： （原因） 受体脱敏感； 离子通道阻滞； 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构； 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能； 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。,肌松药的临床药理,分类 按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。 按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。 按起效时间：超短时
3、、短时、中时和长时效肌松药。,肌松药药理,在体内主要分布于细胞外液（血管）： 消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。 受肝肾功能的影响； 可作用于M受体和N1受体。,肌松药的临床应用,气管插管： 琥珀胆碱的优点： 起效迅速，90。（困难插管）,琥珀胆碱的缺点：,无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩； 术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。,非去极化肌松药用于快速诱导,罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。
4、 瑞库溴铵，11.5mg/kg6070s。 小剂量预注法。,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,苄异喹晽类肌松药 的缺点：,组胺释放。 N甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。,肌松药在ICU中的使用,目的： 实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。 降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。 减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。,肌松药在ICU中应用的特点,应用时间长
5、； 病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差； 同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用； “重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。,缩短肌松药起效时间,增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药,联合使用肌松药,琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持 非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。 不同类非去极化肌松药协同作用的机制： N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同， 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和
6、力不同； 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学； 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。,联合使用肌松药,联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。 非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 加快药物起效时间； 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,联合使用肌松药的一些注意：,手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。 II相阻滞 时效改变 先用长时效肌松药，再用短时效肌松药： 不能取得预想效果 肌松药联合应用的必要性正在日
7、益减少,影响肌松药作用的因素,药物因素 吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）,影响肌松药作用的因素,药物因素 免疫抑制剂：增强 茶碱类药物 ：增强 激素：不确定 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂,影响肌松药作用的因素,酸碱平衡： 呼吸性酸中毒可使 肌松拮抗困难 再箭毒化 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小,影响肌松药作用的因素,低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制: 影响运动神经的传导； 影响乙酰胆碱的合成、储存或移
8、动； 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； 抑制胆碱酯酶； 影响肌肉收缩； 影响细胞的复极； 改变药物的代谢,影响肌松药作用的因素,其他： 肝肾功能 自身免疫性疾病： 年龄：婴儿，小儿，成人，老年人 性别：女性对肌松药更敏感,肌松药的拮抗,药物： 新斯的明， 滕喜龙 吡锭新斯的明,新斯的明拮抗剂量,一些试验显示： 0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显 0.08mg/kg的剂量对病人是安全的,新斯的明拮抗剂量,我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg 同时给予半量阿托品，可抵消副作用 自T125恢复到TOF0.9，10min 第二次拮抗的效果不明显,新斯的明拮抗时机,背景 “金标准”
9、：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应 Bevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度,新斯的明拮抗时机,“金标准”更符合临床实用性 避免病人不必要的活动 减少其他麻醉药物的使用 地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用 改善病人苏醒后的感觉,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢复，缩短PACU时间 增加外周化学感受器对CO2的敏感性 肌松监测临床使用不普遍,我们推荐：,在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗 当T1恢复到25时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品,肌松药是否具有镇静作用,ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降 志愿者试验：
10、琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠,理想肌松药,起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。 容易拮抗：Org25969 作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。 作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。 无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。,潘库溴铵和派库溴铵,潘库溴铵和派库溴铵,术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7 如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药,维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵,关于瑞库溴铵,1999年上市，2001年公司主动撤回 引起气道痉挛，有5例死亡 其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,阿
11、曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,适合于连续输注 顺式阿曲库铵价格昂贵 阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状 美维松不能用新斯的明拮抗,肌松监测的临床应用,目的和意义： 个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管
12、时机，T110% 决定追加肌松药，腹部手术，T110 决定肌松药拮抗时机，T1=25%,单次肌颤搐刺激,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为z和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,单次肌颤搐刺激,缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）
13、无法评价肌松残余。,四次成串刺激（TOF),基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为5070 mA,四次成串刺激（TOF),意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度 TOF比值代表肌松残余程度,四次成串刺激（TOF),临床应用： TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激,没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余,使用无蓄积作用的中时效肌松药 正确的使用肌松拮抗 抬头5s，握力测试：TOF0.7 “压舌板试验”: TOF=0.9,