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1、股浅动脉CTO的腔内治疗,包俊敏 上海长海医院血管外科,拉伸/收缩,扭曲,受压,弯曲,SFA 关键词：挑战，争议,最长 最多 最难,Fontaine b 或Rutherford 3 以上病变 治疗“症状”，而非“影像”.,腔内治疗指征看症状,TASC A B Endo TASC C D Bypass,TASC C,TASC D,多病变, 总长15cm,20cm,腔内治疗指征-看病变 看年龄,CTO开通相关技术问题,腔内成形还是内膜下成形？ 单纯球囊扩张还是支架？ 裸支架或覆膜支架或载药支架？ 选择性支架还是全程支架? 跨关节支架和跨股深动脉支架,SFA长段闭塞（CTO）,腔内成形(ILA)与内
2、膜下成形(SIA)？,SFA长段闭塞（CTO）,内膜下成形术(SIA) -技术可行,成功率较高 -通畅率和保肢率较满意,腔内成形 VS 内膜下成形,通畅率优劣没有大宗证据 不刻意追求,顺其自然 能做ILA 当然更方便 长CTO, SIA更为常用,相关技术问题,病变性质决定开通方式,全程硬化闭塞 “真性CTO” :内膜下成形术 局部严重狭窄致远端管腔“消失” “假性CTO” ：局部PTA支架,局部狭窄伴血栓形成 “血栓性CTO”:动脉内溶栓+PTA/支架,CTO Left leg,Subintimal Angioplasty,SIA BTK reentry,Right leg CDT,Intra
3、-luminal Angioplasty,CTO的开通技巧,导管导丝的应用 0.018 特殊器械的应用,Frontrunner XP 0.039钝性分离导丝+4.5F导管,CASE,83 years old, man Intermittent claudication 100m ,for 3 mon. Hypertension Coronary heart disease Heavy smoker Diabetes melitus,Left leg,Frontrunner XP,wire in T.L. after ballooning, Savvy Long 5*100,after sten
4、ting, Smart Long 6*150, 6*120,Right leg,SIA: 回不了真腔 20%,返回装置（如 Outback) 逆行开通 （足或腘） 膝下返回 （尽量避免） 改日再试 （碰运气） 照样球扩和支架（ ?） 转旁路手术,Outback LTD for SIA,血管条件 经费条件 技术条件,Male,79yrs,IC50m,Outback,completion angiogram,Trans-pedal Access (AT,PT) Trans-popliteal a. Access,Retrograde Access,Pop.a access,仰卧 外展外旋位 微穿针
5、或普通钢针 4F鞘,CTO的开通技巧,导管导丝的应用 特殊器械的应用 逆行开通技术 技术成功率90%,支架植入比单纯球囊扩张有更好的通畅率 再狭窄率： 6个月 23.5% vs 43.4% 12个月 36.7% vs 63.5% (Schillinger M, et al. Circulation 2007),自膨式镍钛支架：更好的径向支 撑力和柔顺性,SFA支架的应用,SFA支架的应用,SIA 选择性支架 or 全程支架 *全程支架 *入口与出口支架 *入口支架 *不放支架,SFA长段闭塞（CTO）,内膜下成形术(SIA)支架与否？ 382例SIA术后1年结果分析,通畅率与支架口径疾病分期有
6、关,与支架长度数量位置重叠无关,SFA支架的应用,primary or suboptimal PTA ? 弹性回缩 残余狭窄 30% 50% 血流限制性夹层,SFA-Pop支架的应用,股深动脉开口是否覆盖？ 跨关节支架?,SFA-Pop支架的应用,股深动脉开口是否覆盖？ 跨关节支架：髋关节? 膝关节？,严格支架指征：血流限制性夹层 严重残余狭窄 综合因素考虑：影像 年龄 活动度,该放则放！决不滥放！,不同部位PTA术后再狭窄率,6个月,狭窄度50% 冠状动脉 20%35% 肾动脉 15%20% 髂动脉 5% 9% 股浅动脉 30%80%,Duda SH, et al. J Vasc Inter
7、v Radiol, 2003; 14(3): 291-301. Duda SH, et al. J Vasc Interv Radiol, 2005;16(3): 331-338.,SFA腔内治疗后再狭窄,PTA 术后再狭窄的处理策略,普通球囊扩张 (Plain Old Balloon Angioplasty, POBA) 裸支架植入 (Bare Metal Stent ,BMS) 切割球囊扩张 (Cutting Balloon) 斑块切除术 (Artherectomy-SilverHawk) 导管溶栓术 (Catheter-directed Thrombolysis,CDT) 覆膜支架植入
8、(Covered-stent) 药物洗脱支架 (Drug-Eluting Stent, DES) 药物洗脱球囊 (Drug-Eluting Balloon,DEB) ,SFA腔内治疗后再狭窄,影响因素 病变性质：狭窄，闭塞 血栓，钙化 病变长度 流出道的数量与质量 个体因素：DM 吸烟,SFA腔内治疗后再狭窄,只治疗有治疗指征的病变（重度间跛和CLI） 尽量少干扰相对正常的血管段（切忌滥用长球囊、长支架） 较年轻（60岁）、有着较大活动度、运动量者：支架应用更应谨慎,fracture,SFA腔内治疗后再狭窄,预防： 避免球囊（45mm）支架口径过大 尽可能使用长支架，减少联接和重叠 药物的使用：抗血小板，抗凝，降脂 控制危险因素：DM 吸烟,