陈哲课件：神经系统检查全部.ppt

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1、1,神经系统检查 NEUROLOGICAL EXAMINATION,2,目的要求,(一)了解： 感觉功能、自主神经功能检查的方法。 (二)熟悉： 神经系统检查的内容。 (三)掌握： 运动功能、神经反射的检查方法及临床意义。,3,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤 reflex hammer 棉签 圆头针 眼底镜 ophthalmoscope,近视力表 电筒 音叉 tuning fork 压舌板,4,辅助检查不能取代临床方法,一个中年男性，下肢无力病人。 腰椎MRI提示腰椎间盘L4-5突出。 NS体格检查发现下肢Babinski征阳性。,5,神经系统检查内容,脑的高级功能 （Higher f

2、unctions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动功能（Motor system） 感觉功能（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经功能（Autonomic nervous system）,6,高级功能检查 EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness 精神状态 Mental status 言语 Speech,7,意识障碍,嗜睡（somnolence） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）: 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,8,精神状态 Mental status,智力 Intelli

3、gence 定向力 Orientation 记忆力 Memory,9,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,10,颅神经检查,一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全,11,（一）嗅神经 嗅神经是第一对颅神经，检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻，然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品（如醋、酒、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或两侧嗅觉正常、减退、或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,12,（二）视神经 视

4、神经是第2对脑神经。 视神经的检查包括视力、视野和眼底检查。（前面已经讲过） （三）动眼、滑车、展神经 这三对神经分别为第3、4、6对脑神经，同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。,13,检查内容 - 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米 眼球：观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相） 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。 光反射：（直接、间接） 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米

5、远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,14,上斜肌,外直肌,下斜肌,内直肌,上直肌,下直肌,动眼神经-提上睑肌、上直肌、 内直肌、下直肌、下斜肌 滑车神经-上斜肌 外展神经-外直肌,临床意义 动眼N麻痹上睑下垂; 眼球向内、上、 下方活动受限; 集合反射与调节反射均 消失。 滑车N麻痹向下及外展运动。 外展N麻痹外展障碍,15,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,16,（四）三叉神经 为第五对脑神经。,分布 第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部 第二支（上颌支）的感受器分布于下眼

6、睑、上颌、颊部和上唇 第三支（下颌支）：混合。感受器分布于下唇及下颌部；运动纤维支配咀嚼肌群。,1,2,3,17,检查方法 感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。 运动：双手触按双侧颞肌、咀嚼肌，瞩患者作咀嚼动作，对比肌力强弱；再嘱其张口观察下颌有否偏斜。 角膜反射：患者睁眼向内侧注视，以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜，正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。,18,三叉神经,角膜,眼轮匝肌,角膜反射弧：,三叉神经的眼神经,三叉神经节,三叉神经感觉主核,两侧面神经核,面神经,（出现闭眼反应）,19,临床意义 -感觉或消失感觉支病变(眼支、上颌支及下颌支的感觉纤 维) 引起周

7、围性感觉障碍;三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮 样感觉障碍。 -肌萎缩、肌力、下颌偏向一侧患侧运动支受损; -直接与间接角膜反射()传入障碍，见于三叉N病变; -直接角膜反射()、间接角膜反射( + )传出障碍，见于患侧 面N瘫痪。 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,20,三叉神经,21,三叉神经 Trigeminal - CN V,22,（五）面神经 为第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有味觉功能。

8、 1、视诊 观察额纹及鼻春沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。 2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。 3、味觉 将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,23,面神经 Facial - CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角 运动 面瘫 味觉 舌前23味觉丧失,24,25,中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,26,面神经,27,面神经,中枢性面瘫,周围性面瘫,28,（六）位听神经 为第8对脑神经，包括前庭神

9、经及耳蜗神经。 1、听力检查 （前面已讲过） 2、前庭功能检查 询问被检查者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无减弱或消失。,29,（七）舌咽、迷走神经 为第9、10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，长同时受损。 1、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致系，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。 2、检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。 3、感觉

10、舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,30,1真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。 2假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。,31,(八)副N() 副N核位于延髓和颈髓上段。副N支配胸锁乳突肌、斜方肌(耸肩和转头动作)。 1.检查法 观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈 和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作，比较两侧肌力。 2.临床意义 一

11、侧副N或核受损时，该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、 头不能转向对侧或转头无力。见于副N损伤和颈椎骨折等。 一侧副N核以上部位(受双侧皮层控制)损伤时，仅有对侧肩 下垂和耸肩困难，而转头正常。于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。,32,(九)舌下N() 舌下N核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下N支配舌肌运动。 1.检查法 让患者伸舌，观察有无舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。 2.临床意义 舌下N麻痹分中枢性和周围性两种。 (1)中枢性 病变部位在一侧舌下N核以上，包括：皮质、 皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动(伴有偏瘫)。 (2)周围性 一

12、侧舌下N或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫，伸舌时偏向患侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动; 两侧麻痹时，表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困难等。见于多发性N炎、脊髓灰质炎等。,33,二、运动功能检查,运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。,34,运动系统检查,肌力 Muscle strength 肌张力 Muscle tone 不随意运动 Involuntary movements 共济运动 Coordination,35,(一)肌力,肌力(muscle strength)是指肌肉运动时的最大收缩力。 1.检查法

13、(1)主动法 嘱病人作主动运动(肢体屈伸)，医师观察其肌力和活动范围。 (2)被动法 医师与病人作对抗运动，以测定其肌力。,36,2.临床意义 肌力的减弱或丧失称为瘫痪。 由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导通路， 不论哪个N元受损，都会产生瘫痪。 瘫痪的分类： 不完全性瘫或轻瘫肌力减弱; 完全性瘫或全瘫随意运动丧失。 中枢性瘫痪又称硬瘫; 周围性瘫痪又称软瘫。 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫,按程度分,按部位分,按形式分,37,(1)中枢性瘫痪,为上运动N元损伤，又称硬瘫。特点为： 肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。 又分为： 皮质型 出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。 内

14、囊型 出现对侧的三偏综合征(偏瘫、偏身感觉障碍、 同向偏盲)。 脑干型 出现交叉性瘫痪，即对侧肢体(中枢性)偏瘫和 同侧脑N(周围性)瘫痪(、)。 脊髓型 皮质脊髓束颈膨大(C5T2)受损，为高位截瘫，即 上肢为周围性瘫痪; 下肢为中枢性瘫痪。 皮质脊髓束腰膨大(L1S2)受损，为截瘫，即 双下肢周围性瘫痪。,四肢瘫,38,(2)周围性瘫痪,为下运动N元受损伤，又称软瘫。特点为： 肌张力降低、腱反射及浅反射均或消失、肌肉松弛萎缩 变软、无病理反射。 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表。 鉴 别 点 中 枢 性 瘫 痪 周 围 性 瘫 痪 瘫痪分布 范围较广：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫 范围较局限，以

15、肌群为主 肌 张 力 增强 减弱 肌 萎 缩 不明显 明显 腱 反 射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 ( + ) ( - ) 肌束颤动 无 可有,39,(二)肌张力,肌张力(muscle tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被 动运动时遇到的阻力。其实质是一种牵张反射。 1.检查法 嘱病人肌肉放松，触摸其肌肉，注意其硬度; 持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。 2.临床意义 (1)肌张力增高 触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增 加。有两种情况： 痉挛性 锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减 弱，称为“折刀现象”。 强直性 锥体外系疾病时，一组拮抗肌群的肌张力均增强，

16、在作被 动运动时，如同弯曲铅管，故称“铅管状” 肌张力增强; 如同时 伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称“齿轮强直”。,40,(2)肌张力降低 即肌张力或消失，肌肉松软，关节可过 伸。见于下运动N元病变(如周围N炎、脊髓前角灰质炎)、肌 源性病变和小脑病变。 是患者意识清楚的情况下，随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。 表现如下。 1.震颤(tremor) 是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动(不自主的抖 动)动作。 (1)静止性震颤(又叫大震颤或粗震颤) 在静止时表现明显，动作如同“搓丸”样，在动作时可减轻或暂时消失，睡眠时消失，伴有肌张力增高。 见于

17、震颤麻痹(Parkinsons diseese),(三)不随意运动(不自主运动),41,(2)动作性震颤(又叫意向性震颤) 在动作时出现，在动作终末、愈近目的物时愈明显，休息时 消失。见于小脑疾病。 (3)老年性震颤 与震颤麻痹相似，动作比较细微，常表现为点头或摆头动 作，一般不伴有肌张力改变。 多见于老年动脉硬化患者。 (4)扑翼性震颤 震颤动作多在腕掌部。 常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 (5)小震颤(又叫细震颤) 常见于甲状腺功能亢进者。,42,2.舞蹈样运动(choreic movement) 为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，手指 间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时

18、间不长，在静止时也可以发 生; 也可表现在头面部，如作鬼脸、转颈、耸肩等。 可因外界刺激、精神紧张而诱发。 睡眠时发作较轻或消失。 多见于儿童脑风湿病变。 3.手足徐动(athetosis) 为手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展、扭曲动作，可重复 出现且较有规律。 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性(先天性铜代谢障碍)、脑基底 节变性(脑炎或中毒)等。,43,4.手足搐搦(tetany) 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛。 在上肢，表现为腕部屈曲，手指伸展，掌指关节屈曲，拇 指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”; 在下肢，表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状。 在发作间歇期可作激发试验缺钙束臂试验：在前臂缠

19、以 血压计袖带，充气至舒张压以上，持续4min，出现抽搐时，称 为Troussean(陶瑟)征(+)。 见于低钙血症和碱中毒。 5.摸空症 上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识的摸索动作。 见于意识障碍的病人，如脑膜炎、伤寒、败血症的高热期， 肝昏迷，乙醇中毒等。,44,(四)共济运动,机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，如 主动肌、拮抗肌、协同肌、固定肌等。 这些肌群活动的协调一 致主要靠小脑的功能，同时还有锥体外系、前庭N、视N及深感 觉参加，以保证动作平稳、协调。 共济运动(coordination)是指机体完成任一动作所依赖的某组肌群协调一致的运动。 如上述结构发生病变，导致

20、协调运动有障碍时称为共济失调(ataxia)。,45,1.检查方法 (1)指鼻试验(finger-to-nose stet) 嘱被检查者前臂外旋伸直， 随即屈臂以示指触自己的鼻 尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。 (2)对指试验(finger-to-finger test) 嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手示指， 由远而近 使指尖相碰，先睁眼后闭眼，反复进行， 观察动作是否稳准。 (3)快速轮替动作(rapid alternation movements) 嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作; 或 一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。先睁眼后闭眼，反 复进行

21、，观察动作是否协调。,46,嘱患者仰卧，两下肢伸直， 先抬起一侧下肢，将足跟放在 对侧膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。做完一 侧，再做另一侧。反复进行，观察动作是否稳准。 健康人能准确完成而无偏斜， 共济失调时出现动作不稳或 失误。 (5)闭目难立征(Rombergs test) 嘱病人两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼， 视其有 无摇晃或倾倒。 如出现身体摇晃不稳或倾倒即为阳性，表示平衡功能障碍。,(4)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),47,正常人上述试验动作协调、稳准。如动作笨拙和不协调则为 共济失调，可分为3种。 (1)感觉性共济失调(senso

22、ry ataxia) 有共济失调体征， 并与视觉有关， 即睁眼时减轻， 闭眼时 加剧，伴有深感觉障碍。 常见于感觉系统疾病，如多发性N炎、亚急性脊髓联合变性、 脊髓空洞症和脑部病变等。 (2)小脑性共济失调(cerebellar ataxia) 有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼影响，不 伴有感觉障碍，但有肌张力、眼球震颤等。 常见于小脑肿瘤、小脑炎等。 (3)前庭性共济失调(vestibular ataxia) 有共济失调体征，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心、呕吐 及眼球震颤。 常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。,2.临床意义,48,肌张力减低,49,舞蹈样动作,50,手足搐搦,

23、51,指鼻试验 Finger Nose Test,52,指指试验 Finger finger test,53,快速轮替试验 Alternate Motion,54,跟膝胫试验 Heel-knee-tibia test,55,感觉功能检查 Sensory System,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,56,感觉功能检查 Sensory System,浅感觉 Superficial sensation 深感觉 Deep sensation 复合感觉 Combined sensation,57,感觉系统 Sensory System,注意点： 被评估者意识清晰，配合评估

24、注意解释目的与方法 左右、远近端对比 自感觉缺失向正常部位 自远端向近端,58,（一）、浅感觉检查(superficial sensibility),1.检查法 (1)痛觉(pain sensation) 通常用大头针针尖轻刺病人皮肤。 脊髓丘脑侧束损害。 (2)触觉(touch sensation) 用棉签轻触病人皮肤。 脊髓丘脑前束和后索病变。 (3)温度觉(temperature sense) 用盛冷水(5 10 C)或热水(40 50 C) 的玻璃试管接触病人皮肤。 脊髓丘脑侧束损害。,59,（二）深感觉(deep sensibility),(1)震动觉(vibration sense

25、) 用振动的音叉柄(C128或C256)置于被检查者的骨隆起处(如尺 骨小头，桡骨茎突，手指，膝盖，胫骨，内、外踝)，询问有无震动感觉。正常时两侧相等。 (2)运动觉(motor sense) 检查者用手指夹持病人的手指或足趾， 上、下移动， 让其 回答哪个手指或足趾活动及活动方向。 (3)位置觉(position sense) 将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势， 让其回 答肢体所处的位置或姿势，也可用对侧肢体模仿。 深感觉障碍见于后索病变。,60,3.复合感觉(synesthesia),复合感觉是大脑综合、分析、判断的结果，又称皮质感觉 (cortical sensibility)

26、。 检查时，嘱被检查者闭目，并应在深、浅感觉都正常时检 查时才有意义。 (1)皮肤定位觉(point localization) 用叩诊锤柄或手指轻触被检查者皮肤某处，让其用手指出 被触部位。障碍见于皮质病变。 (2)实体辨别觉(stereognosis) 让被检查者单手触摸常用物品，如钢笔、钥匙、小刀等， 让其回答物品的名称、形态、大小及质地等。应先测患侧。障碍见于皮质病变。,61,(3)两点辨别觉(two-point discrimination) 用分开的钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点，再逐渐缩小两尖端的距离，直至感觉为一点为止，测量出感觉为两点的最小距离。 身体各部位对两点辨别觉的灵感度

27、不同，以舌尖、鼻端、 手指最敏感，四肢近端和躯干最差。 检查时注意个体差异，必须两侧对比。障碍见于额叶病变。 (4)体表图形觉(graphesthesia) 用钝尖物在被检查者皮肤上画简单的图形(如圆形、方形、 三角形等)，看其能否感觉和辨认。须双侧对比。障碍见于丘脑以上病变。,62,临床意义,1.感觉障碍(sensory disturbance) (1)疼痛(pain) 指自发性疼痛。 局部痛 疼痛部位与病变部位完全一致。 因感受器或N末梢受损而引起。见于周围N炎、皮炎等。 放射痛 疼痛从局部沿N根或N干向末梢方向放射。 见于(如腰椎间盘突出时可有)坐骨N痛。 牵涉痛 深部或内脏病变中，除局

28、部疼痛之外，尚可 出现在同一脊髓节段所支配的远离该病变处的皮肤区疼痛。如： 肝、胆疾病时，右上腹痛右肩部疼痛; 心绞痛、AMI时，心前区痛左肩、左前臂尺侧疼痛。 烧灼样N痛 交感N不完全损伤时，可出现烧灼样疼 痛，并有局部皮肤潮红、毛发增加、指(趾)甲增厚等营养障碍的 表现。 多发生于正中N和坐骨N(交感N纤维较多)。,63,(2)感觉减退(hypesthesia)或感觉缺失(anesthesia) 系因感觉N遭受破坏性损害，导致传导障碍。 (3)感觉异常(paresthesia) 无外界刺激而主观感觉异常，如酸、麻、针刺、蚁行、沉重、 电击、吹风等。 见于感觉N不完全性损害。 (4)感觉过敏

29、(hyperesthesia) 轻微刺激而感觉强烈，是感觉N受刺激性损害所致。 常见于多发性N炎、带状疱疹等。 (5)感觉分离(sensory isolation) 同一区域几种感觉存在而几种感觉消失的现象。 如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤(触觉存在而痛觉、温度觉缺失)。,64,2.感觉障碍的类型 因病变的部位不同，感觉障碍常分为几种类型： 末梢型 神经根型 横贯型 脊髓型 半横贯型 内囊型 脑干型 皮质型,65,(1)末梢型 感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套状、袜状分 布，各种感觉均减退或缺失，可伴有相应部位的运动及自主N 功能障碍，为多支周围N末梢同时受损所致。 常见于多发性N炎。 (2)

30、神经根型 感觉障碍与N根的节段分布一致，呈节段型或带状，在躯 干呈横轴走向，在四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射 痛、麻木感或感觉缺失，是脊髓、N后根损伤所致。在该N根部 可有压痛、皮肤变薄、充血及毛发稀少。 常见于颈椎病、椎间盘突出症和N根炎等。,66,(3)脊髓型 是脊髓某段发生病变所致。根据其受损程度分为： 横贯型 脊髓完全被横断，因损害了上升的脊髓丘脑束及后索，引起 损伤平面以下各种感觉缺失，并伴有四肢瘫或截瘫。 常见于脊髓外伤、急性脊髓炎等。 半横贯型 又称布朗-塞卡尔综合征(Brown-Sequard syndrome)，仅脊 髓一半被横断，引起病变同测损伤平面以下深感觉障碍、

31、痉挛性 瘫痪，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。 见于髓外肿瘤、脊髓外伤等。,67,(4)内囊型 因感觉、运动传导通路都经过内囊，内囊病变时出现对 侧偏身感觉障碍，并伴有对侧偏瘫与同向偏盲。 常见于脑血管疾病。 (5)脑干型 在延髓中各种感觉传导束较分散，如病变局限，可发生 分离性感觉障碍。 延髓与脑桥下部的一侧病变，可产生交叉性 偏身感觉障碍，表现为病变同侧面部感觉障碍，对侧躯体痛觉、 温度觉障碍。 常见于脑血管疾病、炎症和肿瘤等。,68,(6)皮质型 感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于 大脑皮质的感觉区分布较广， 故一侧局部有病变时，仅出现对 侧上肢或下肢单肢体感觉障碍; 一侧有广

32、泛病变时，可出现对 侧偏身感觉障碍，但常是： 上肢重于下肢; 肢体远端重于近端; 复合感觉和深感觉重于浅感觉。,69,反射 Reflexes,浅反射 Superficial reflex 深反射 Deep tendon reflex 病理反射 Pathologic reflex 脑膜刺激征 Meningeal sign,70,神经反射,神经反射是通过反弧射的形成来完成的。 刺激感受器传入神经中枢传出神经效应器,71,感受器,冲动,效应器,传出神经,传入神经,膝腱反射：,反 射 弧,大脑中枢,72,神经反射,一、生理反射 （一）浅反射 1、角膜反射 2、腹壁反射 3、提睾反射 4、跖反射 5、肛

33、门反射 （二）深反射 1、肱二头肌反射 2、肱三头肌反射 3、挠骨骨膜反射 4、膝腱反射 5、跟腱反射,二、病理反射 1、Bbinski征 2、Oppenheim征 3、Gordon征 4、Chaddock征 5、Hoffmann征 6、阵挛： 踝阵挛 髌阵挛,73,一、浅反射：,刺激皮肤和粘膜等引起 种类： 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射,74,（一）角膜反射,神经： 传入三叉神经 传出面神经,75,角膜反射检查方法：,嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。 直接角膜反射：刺激一侧角膜时可见被检查者同侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 间接角膜反射：刺

34、激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。,76,临床意义：,直接、间接反射均消失： 三叉神经病变（传入障碍） 直接存在，间接消失： 对侧面神经病变（传出障碍） 直接消失，间接存在： 患侧面神经病变 完全消失： 深昏迷,77,（二）腹壁反射,反射中枢：胸髓712节 检查方法： 嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签沿肋上缘、脐平、腹股沟上的方向，由外向内，按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。,78,临床意义,上部消失： 78节胸髓病变 中部消失： 910节胸髓病变 下部消失： 1112节胸髓病变,双侧上中下均消失：昏迷、急性腹膜

35、炎 单侧上中下均消失：同侧锥体束病损 肥胖、老年、经产妇；减弱或消失,79,（三）提睾反射,反射中枢：腰髓12 检查方法： 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划大腿内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。,80,临床意义：,双側消失： 12腰髓病变 一側消失： 椎体束损害 局部病变影响： 腹股沟疝等,81,跖反射,检查方法： 嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。 正常表现：足跖向足跖面屈曲。 反射中枢：骶髓12,跖反射阴性,跖反射阳性,82,肛门反射,检查方法： 用大头针轻划肛门周围皮肤。 正常表现：肛门外括约肌收缩。

36、反射中枢：骶髓45,83,二、深反射,刺激骨膜、肌腱经深部感受器引起的反射，又称腱反射 1、肱二头肌反射 2、肱三头肌反射 3、桡骨骨膜反射 4、膝腱反射 5、跟腱反射,84,深反射 Deep tendon reflexe, 反射消失 + 肌肉收缩存在，但无相应关节 活动，为反射减弱 + 肌肉收缩并导致关节活动，为 正常反射 + 反射增强，可为正常或病理状 况 + 反射亢进，并伴阵挛,85,（一）肱二头肌反射,检查方法： 病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,反射中枢： 颈髓56节,8

37、6,（二）肱三头肌反射,检查方法： 病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。,反射中枢： 颈髓67节,87,（三）桡骨膜反射,检查方法： 病人的前臂半屈半旋前位，检查者以左手托其前臂，使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。 正常反应为屈肘、前臂的旋前。 反射中枢： 颈髓56节,88,（四）膝腱反射,检查方法： 病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手托起两则膝关节，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。,反射中枢：腰髓24节,89,（五）跟腱反射,检查方法： 病人取

38、仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足稍向背曲，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,反射中枢： 骶髓12节,90,腱反射 Deep tendon reflexe,91,注意点,深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。 深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。,92,三、病理反射,只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。 病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。 1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完

39、善，可出现上述反射，且多呈对称，不属于病理性。 成人若出现上述反射现象则为病理反射。,93,病理反射,1、Bbinski sign 2、Oppenheim sign 3、Gordon sign 4、Chaddock sign 5、Hoffmann sign 6、阵挛： 踝阵挛 髌阵挛,94,1、Bbinski sign （巴彬斯基征）,检查方法： 嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。 正常表现为足跖向足跖面屈曲。 阳性表现：踇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,95,2、Chaddock sign （查多克征）,检查方法： 用钝头竹签在

40、外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。 阳性表现同巴彬斯基征。 阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,96,3、Gordon sign （戈登征）,检查方法： 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压。 阳性表现同巴彬斯基征。 阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,97,4、 Oppenheim sign （奥本汉姆征）,检查方法： 检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移。 阳性表现同巴彬斯基征。 阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,98,6、Hoffmann征 （霍夫曼征）,检查方法： 检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向

41、上提，使腕部处于轻度过伸位，然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲 阳性表现：中指由于深屈肌受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈。 临床意义：颈髓7-胸髓1病变,99,7、阵挛,是病人存在深反射亢进时，用外力使被检查的肌肉处于持续紧张状态，该深反射亢进所涉及的肌肉就会发生节律性收缩。 常见的有踝阵挛和髌阵挛,100,仰卧位，下肢伸展，检查者拇指食指夹住髌骨上缘用力向远端推动，并保持一定推力。阳性反应为股四头肌节律收缩，使髌骨上下颤动，系腱反射深度亢进。,（1）髌阵挛,101,仰卧位，检查者左手托起患者小腿，右手持足底前端，突然推足底于背屈位，并保持一定推力。阳性表现小腿屈肌群（腓肠肌和比目鱼肌）发生节律

42、收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作。,（2）踝阵挛,102,四、脑膜刺激征,为脑膜受激惹的表现 常见病： 各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血等,103,脑膜刺激征,1、颈强直 2、布鲁辛斯基征（Brudzinski sign） 3、克尼格征（Kernig sign）,104,1、颈强直,检查方法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人头抬起，然后再将头部向前屈曲。 若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈项强直。,105,2、布鲁辛斯基征 (Brudzinski sign),检查方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节屈曲，表现为阳性。

43、,106,3、克尼格征 (Knigers sign),检查方法：病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。 阳性表现：伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛,107,检查反射时应注意的事项,注意检查部位有无影响反射结果的神经以外的因素,如外伤、瘢痕、关节畸形、挛缩及炎症等变化。,108,自主神经和躯体神经一样，也分为中枢和周围两部分，也有传入和传出N纤维。周围自主N可分为交感与副交感两个系统，通过N介质与特定的受体结合而发挥作用。 自主神经的主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动，故又称内脏神经。 大部分内脏接受交感和副交感N纤维的双重支配，

44、它们之间的作用虽然是相互拮抗的， 但在大脑皮质的调节下， 可协调整个机体内、外环境的平衡。,第五节 自主神经检查,109,(一)自主N对内脏器官的作用 自主N对内脏器官的作用见下表。 内 脏 自 主 神 经 器 官 交 感 N 副 交 感 N 瞳 孔 散大 缩小 涎 腺 分泌少量黏稠唾液 分泌大量稀薄唾液 心 脏 心率加快 心率减慢 冠 状 A 扩张 无明显作用 其 他 A 收缩 影响很小或无 皮肤血管 收缩 扩张 支 气 管 扩张、黏液分泌减少 收缩、黏液分泌增多 胃 肠 道 蠕动减慢、分泌减少 蠕动加快、分泌增多 膀 胱 内括约肌收缩、排空抑制 内括约肌舒张、排空加强 肾 上 腺 髓质分泌

45、增多 髓质分泌减少 汗 腺 泌汗增多 泌汗减少,110,(二)临床常用检查方法 1.一般观察 (1)皮肤黏膜 自主N功能改变可出现多种皮肤黏膜变化，如苍白、 红斑、潮红、紫绀、色素减少或色素沉着等。此外，还 可发生质地改变，如过分光滑、增厚、变硬、潮湿或干燥与脱屑，也可出现皮疹、水肿和溃疡等。 (2)出汗 有无全身或局部出汗过多、过少或无汗。,111,2.自主神经反射 (1)眼心反射 患者仰卧闭目计数P 然后在眼球上加压2030s后再计数P 如12次/min，提示副交感N功能; 迷走N麻痹无反应。 如压迫后P不反而，提示交感N功能亢进。 (2)卧立位试验 平卧位立位，P1012次/min，为交

46、感N兴奋性; 立位平卧位，P1012次/min，为迷走N兴奋性。 (3)皮肤划痕试验 皮肤划线后，正常数秒后，先出现白色划痕、高出皮面，以 后变红，属正常反应。 白色划痕(血管收缩)5min，提示交感N兴奋性; 如红色划痕迅速出现，持续时间较长、明显增宽甚至隆起， 提示副交感N兴奋性或交感N麻痹。,正常可减少1012次/min。,112,(4)竖毛反射 竖毛肌由交感N支配。 将冰块置于患者不同部位的皮肤上，数秒钟后可见竖毛肌 收缩，毛囊处隆起如鸡皮。 根据竖毛反射障碍的部位来判断交感N功能障碍的范围。 (5)发汗试验 常用碘淀粉法 (P.212) 。可协助判断交感N功能障碍的范围。 (6)握拳试验 此试验常用于检测交感N传出纤维功能。 被检查者用力握拳5min，可引起心率增快、收缩压及舒张 压增高。 自主N功能异常时，此反应发生障碍。,113,(7)Valsalva动作 患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015s，计 算此期间最长心搏间期/最短心搏间期，正常人常1.4，如1.4 则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维损害。 此外，还可通过多种血管活性物质改变BP而引起的心率改变来评估心血管反射性交感或副交感N的活性，称压力反射敏感性。,114,Thank you,