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1、,“肺与大肠相表里” 从理论到实践,广东省中医院 重症医学科 韩云,主要内容,理论篇,实践篇,理论篇,中医立论依据,根据整体理论及阴阳五行学说，“肺合大肠皆金”，分而言之，则肺属阴金，大肠属阳金，合而言之，不过是金气运转。 肺为脏属阴，大肠为腑属阳，“阳在外阴之使，阴在内阳之守”，故肺与大肠互为表里，阳升阴降，阴长阳生，相合为用。,理论篇,中医立论依据,肺合大肠，大肠者，传导之府。,灵枢本输篇,理论篇,经络图示,肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。,灵枢本输篇,理论篇,经络图示,大肠手阳明之脉下入缺盆，络肺下膈，属大肠。,灵枢本输篇,理论篇肺与大肠的生理联系,肺,肺主宣发,肺
2、主宿降,肺主通调,大肠得以濡润的基础,大肠传导功能的动力,大肠主燥气之条件,大肠,素灵微蕴卷四 “肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。 唐宗海医经精义脏腑之官：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。,理论篇肺与大肠的病理联系,肺气壅塞,腑气不通,恶性循环,影响大肠传化， 浊气填塞中焦,大便干结或不爽 、腹胀、纳差等,浊气上逆乘肺 致使肺气壅塞,咳、痰、喘等症,素问咳论：肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。 灵枢集注卷五：大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘。 故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。 景岳全书：肺与大肠相表里，肺热邪甚而移于大肠。,理论
3、篇肺与大肠的病理联系,缺氧、二氧化碳潴留等,消化道功能紊乱、肠蠕动功能低下,消化道溃疡、腹胀、便秘,胃肠胀气 、便秘,膈肌升高，阻碍呼吸运动，加重缺氧和二氧化碳潴留,肠道屏障受损、细菌易位、疾病进一步发展,恶性循环,现代机理研究,公共黏膜免疫系统,现代机理研究,肺不单是一个呼吸器官，也是一个内分泌器官，如肺合成的血管活性肠肽（VIP）可影响肠的血管舒张，并且哮喘的发作及气道的反应性均与VIP含量减少有关，VIP含量降低与气道阻力呈负相关,内分泌物质的影响,内分泌物质的影响,肠道是人体最大、最复杂的内分泌器官。由肠道分泌的有些物质可对肺产生影响。如由回肠结肠的H细胞分泌的VIP能刺激呼吸和松弛气
4、管，诱发肺通气过度。,具体临床应用,脏病治腑 COPD急性加重期、呼吸衰竭、肺性脑病 支气管哮喘急性发作、肺炎 急性肺损伤、脓毒症、MODS 皮肤病 腑病治脏 便秘、痔疮 顽固性消化性溃疡 慢性肠炎 脏腑同治 呼吸道感染合并便秘 MODS（如开胸术后） 鼻衄等,理论篇,治疗 原则,“阳明病，脉迟，虽汗出而不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足既然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。” “阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”（阳明腑实证：痞、满、燥、实） 轻下剂-小承气汤 缓下剂-调胃承气汤,伤寒论,理论篇,
5、吴鞠通论述了宣肺通腑等多种通腑法，肠腑是温病病程中的枢纽，温病中肠腑的病机变化以不通为常见。,治疗 原则,宣肺通腑 喘促不宁，痰涎壅滞，肺气不降者，宣白承气汤主之 开窍通腑 中焦篇第十七条：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。” 扶正通腑 中焦篇第十七条载：“应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”,温病条辨,理论篇,增液通腑 中焦篇第十七条：“津液不足，无水停舟者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。 活血通腑 下焦篇第二十一条：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之”。 化痰通腑 中焦篇第十条：“温病三焦俱急，大热大渴
6、，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气和小陷胸汤主之”。 温阳通腑 下焦篇五十三条：“寒疝弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之。”,治疗 原则,温病条辨,理论篇,治疗 原则,抗菌消炎，控制感染，减少毒素对肺脏的直接刺激；减少氧耗。 促进肠蠕动作用，降低腹压，利于膈肌下降，改善肺功能。 减少肠道有害物质对呼吸中枢的刺激。 保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染。 使免疫机制活跃：动物实验结果显示,“通腑”可刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，而提高肺的免疫能力。,危重症中最为常用,实践篇,实践篇-病例报告,洪，男，67岁,住院号：6077815 因“右下腹疼痛伴发热5天” 于2008年12月
7、19日入住我院外科； 既往高血压、糖尿病病史。 辅查：血常规：WBC：11.4010e9/L，NE%：85.9%，下腹部CT：右下腹改变，结合病史，考虑阑尾炎并脓肿形成。 外科考虑发病时间过长，错过手术时机，不予手术治疗。评估患者阑尾周围脓肿已局限，不予穿刺抽脓或手术切开置管引流，予保守治疗 (头孢唑肟钠及奥硝唑氯化钠针抗感染)。 患者仍反复发热、腹部疼痛无改善,入院情况,病情变化及治疗,入院第4天上午出现腹胀痛加重,气促,四肢厥冷。 查体：T 38.1,HR 130次/分,BP 180/90mmHg。双肺呼吸增粗，未闻及干湿性啰音；腹部膨隆，腹肌紧张，右下腹压痛（+），反跳痛（），肠鸣音约1
8、-2次/分。 辅助检查:血常规:WBC 2.3510e9/L,N 82.6 %； 血气分析：PH 7.555，PCO2 22.3，PO2 52.0，HCO3- 19.8 mmol/L，SaO2 88.5%； PaO2/FiO2300 凝血：PT:18s，APTT：38s，INR：1.67 心脏彩超：EF：60%。符合老年性退行性心瓣膜病。左室顺应性减退。BNP：117ng/L. 转ICU,入院时,入院第4天,转ICU后,诊断,中医诊断： 1.暴喘（内闭外脱） 2.肠痈（瘀滞化热） 西医诊断： 1.急性呼吸窘迫综合征 2.急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿 3.MODS（肠道、肺、凝血） 4.麻痹性肠梗
9、阻 5.高血压病3级（很高危组） 6.2型糖尿病,治疗,（一）原发病治疗,（二）呼吸支持,（三）药物治疗,（四）中医治疗,（一）原发病治疗,2006年指南，中华医学会呼吸分会,（二）呼吸支持,2006年指南，中华医学会呼吸分会,（三）药物治疗,2006年指南，中华医学会呼吸分会,（四）中医治疗初期,转入ICU后第1天，患者烦躁不安，痛苦面容，气促，腹胀，发热，T39.5，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。呼吸急促，口唇略紫绀，腹大如鼓，腹皮拘急，未闻肠鸣音。 腹围105cm。腹腔压力24.5cmH2O，CVP 20cmH2O。 名中医刘伟胜教授查房，考虑为正虚邪实之证。 辨证为气虚毒瘀、腑气不通 治宜益
10、气通腑泻热，调畅气机，运用攻里通下法以引邪外出。,（四）中医治疗初期,处方：经验方“黄鱼承气汤”加减 组成：生大黄15g(后下)，厚朴30g，枳实30g，元明粉10g(分冲)，金银花20g，公英30g，地丁20g，黄芪15g，鱼腥草30g。 煎取200ml,保留灌肠。 并予电针双足三里健运脾胃之气，使胃气得降，肠道之气得顺。 盐炒吴茱萸热熨脐周以行气消胀。 治疗后解黄褐色臭秽硬便4次，多次矢气，自觉气促、腹胀较前减轻。,（四）中医治疗初期,转入当天,转入后2天,（四）中医治疗中期,转入第3天，患者神清，精神稍疲倦，纳呆，腹胀减轻，气促缓解，氧合指数明显改善，大便日2次，质硬量少，舌淡暗，苔白腻
11、，脉滑。 腹围减至102cm，腹腔压力减至19cmH2O，CVP 12cmH2O 考虑其排便量少，仍觉腹胀，故以理气通腑，养阴润肠为法，麻子仁丸加减，处方：生大黄15g(后下)，厚朴30g，枳实30g，火麻仁30g，苦杏仁10g，白芍15g，玄参15g，麦冬15g，白术30g，木香10g（后下），3剂，每剂煎200ml,分四次服，缓慢鼻饲，停用中药灌肠。,（四）中医治疗中期,转入第5天，患者精神仍觉疲倦，困重，胃纳差，体温正常，呼吸较前平顺，腹胀较前明显减轻，无腹痛，排棕色稀便3次，量约380ml，舌淡，苔白腻，脉滑。CVP 12cmH2O，腹围99cm，腹腔压力17cmH2O，肠鸣音正常。考
12、虑为脾虚湿阻，以健脾益气化湿为法，参苓白术散加减。 转入第6天，停用呼吸机，拔除气管插管，第8天转普通病房。,实践篇-临床研究,临床研究（一）COPD呼吸衰竭,一、资料与方法 将COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者随机分为2组，治疗组28例，对照组30例。 两组均使用BiPAP无创通气，视病情使用抗生素、支气管解痉剂、肾上腺皮质激素、雾化吸入治疗、化痰药、扩血管药、强心药等。治疗组则在以上治疗基础上，予中医调肠法（电针双侧足三里、上巨虚、丰隆、曲池穴，中药“宣白大承气汤”灌肠） 动态观察两组病例的临床疗效、营养指标、免疫指标、通气指标及无创通气并发症的发生率。,临床研究（一）COPD呼吸衰竭,
13、二、结果治疗前后营养学指标变化比较,治疗组治疗后总蛋白水平高于对照组(P 0.05)，白蛋白的消耗水平低于对照组（P 0.01）。,临床研究（一）COPD呼吸衰竭,治疗组治疗后IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8水平高于对照组（P 0.05、P 0.01）；,治疗组无创通气后腹胀、嗳气及误吸发生率明显低于对照组（P 0.05、P 0.01）；,治疗组可有效的降低无创通气过程中的最高PS和PEEP，减少无创机械通气时间（P 0.05）。,二、结果,免疫学,并发症,无创通气,临床研究（一）COPD呼吸衰竭,初步结论 有助于改善AECOPD呼衰无创通气患者的营养状况 增强机体免疫功能 提高
14、无创通气效率，减少机械通气时间 减少无创通气腹胀、嗳气、误吸等并发症的发生,一、资料与方法 2010年6月2011年10月，脓毒症致ALI患者，随机分为2组，治疗组23例，对照组23例。广东省中医院ICU住院病人 临床分组 （1）采用前瞻性随机对照临床研究，试验组与对照组按1：1比例设计。 （2）随机方法：简单随机法,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,一、资料与方法 治疗方法： （1）两组均按经典重症监护室（ICU）治疗方案 （2）对照组：西医方案治疗。 （3）试验组：西医方案+益气通腑泻热法治疗 益气通腑泻热法组方：大黄15克（后下），枳实30克，厚朴30克，金银花20克，蒲公英30克，紫花
15、地丁20克，鱼腥草30克，黄芪30克。水500ml，煎取200ml，放凉至37左右，予保留灌肠，灌肠用肛管深度约10cm，每日1次，疗程5-7天，视患者的治疗反应可适当调整剂量及疗程，以保证患者每日有2-3次大便。,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果 研究对象的一般临床资料,基线情况比较：差别无统计学意义,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果治疗前后的APACHE 评分,试验组较对照组 有明显改善,试验组,对照组,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果呼吸功能,试验组,对照组,两组pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、心率、呼吸频
16、率等指标较治疗前有明显改善。 试验组通气第2天氧合指数较对照组明显改善，其余指标组间差异无显著性,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果炎症指标,两组SIRS评分及血清CRP、TNF-a、IL-6、IL-10、降钙素原均较治疗前明显降低 治疗后相比较，试验组的血CRP、降钙素原明显低于对照组,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果凝血功能,两组患者的各项凝血功能指标均较治疗前改善 试验组PT、APTT较对照组明显改善,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,二、结果血乳酸,两组治疗24小时后的血清乳酸浓度均较前明显下降 治疗后试验组的血乳酸水平低于对照组,试验组,对照组,临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤,初步结论 益气通腑泻热法治疗脓毒症致ALI患者可能有助于短期内患者呼吸功能及总体病情的改善 益气通腑泻热法起到一定的减轻全身炎症反应的作用 益气通腑泻热法有助于改善患者微循环,小结,古人对于肺与大肠相表里的理论及临床运用积累了丰富的经验，值得我们进一步整理并挖掘研究 “逐邪勿拘结粪”,不仅可用于阳明腑实之病人，但存热盛肺气壅塞而无腹泻或用药后无明显便次和量的失常即可果断运用 临证时应根据病情灵活选用鼻饲、灌肠、敷脐、热奄包、电针等多种治疗手段 运用肺与大肠相表里的理论治疗危重症有广阔的应用空间,谢谢！,