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1、肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七,金匮教研室,一、概说,1、概念,肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳 嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。 “肺不伤则不痿”,肺痈肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。 (风热邪毒犯肺，热壅血瘀而酿成痈脓）,咳嗽上气以咳嗽气喘为主症的疾病。(肺胀：外邪内饮，邪实气闭）,2、与现代医学的关系,3、合篇意义,二、肺痿,（一）成因、脉证与鉴别,原文 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口
2、中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）,提要指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别 1）成因,发汗伤阴 呕吐液伤 阴津受伤，虚热内生，灼 消渴伤阴 伤肺脏，咳久伤阴，肺叶 峻攻伤津 痿弱，发为肺痿,2）脉证,寸口脉数肺热 咳热邪熏灼，肺气上逆 浊唾涎沫邪热灼津，化为痰涎,3）鉴别,鉴别点 肺痿 肺痈 病机 虚热 实热 脉象 数虚 数实（滑数） 症状 咳吐浊唾涎沫 咳嗽，胸痛，咯 短气 吐腥臭脓 血痰,刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。,医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而
3、用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。,（二）虚寒肺痿的证治,原文 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五） 提要论述虚寒肺痿的证治,病机：肺中虚寒 治法：温肺复气，补虚散寒 方药：甘草干姜汤（补土生金） 甘草补益肺气 干姜（炮）辛温散寒,吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药耳。 肺为水之上源，水不从于气化，下注
4、于肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始料所及。,肺痈,原文2 提要论述肺痈的病因病机、脉症、预后,表证期（风热犯肺） 酿脓期（热毒壅肺，伤及营血肺络，蕴酿成脓） 溃脓期（邪毒壅肺，结而不散，血脉凝滞，腐溃）,辨证论治,原文11肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 提要肺痈实证喘甚的治法,病机：痰浊壅塞，肺失宣降 治法：泻肺逐痰 方药：葶苈大枣泻肺汤（用于一切邪实气闭的咳喘实证） 葶苈泻肺逐痰 大枣安中，调药,淮南子：葶苈愈胀，胀者，壅极
5、不通之谓。 千金：肺壅胸胀满，故知葶苈泻肺汤，非泻肺也，泻肺中壅胀。,原文12咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 提要脓成已溃的证治,咳而胸满：热邪壅肺 振寒脉数：邪正相争（成脓，病情发展标志） 咽干不渴：热入营分，蒸发营阴 浊唾腥臭：热壅血肉腐败成脓而溃,病机：热毒蕴肺，蓄结成脓 治法：清热解毒排脓 方药：桔梗汤 桔梗祛痰排脓 甘草清热解毒 （常合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）,咳嗽上气,一、辨证及预后,原文上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。（三） 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四）,提要论述上气证虚实两种病
6、情 上气虚证： 面浮肿肾阳虚衰，水气上泛 肩息肾衰不能纳气 脉浮大虚阳外越 下利阴竭于下，阴阳离决,上气实证： 肺胀风寒外束，水饮内停，肺气胀满 欲作风水水饮内停，外感风寒，肺气胀满，风遏水阻，将溢肌表 发汗则愈水饮与外邪从汗而解,虚喘实喘的鉴别 鉴别点 虚喘 实喘 起病 缓慢 急 症状 喘而气怯，声低 气粗声高 息微，长一息为快 呼出为快 脉象 虚 实,二、证治,病案举例 刘某，男，15岁，自幼几个月时就患哮喘，近两年来加重，遇冷就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘咳，痰多，咳甚则吐，不能安卧，不思饮食。脉滑，舌苔白。,原文 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六） 提要论述寒饮郁肺的证治,咳而
7、上气寒痰水饮郁肺，肺气不宣 喉中水鸡声痰阻气道，气触其痰，痰气相击 治法：宣肺散寒，降逆化痰 方药：射干麻黄汤（寒性哮喘的祖方）,咯吐痰液清稀，不得平卧，胸膈窒闷，舌质淡红，苔白润，脉浮紧等。,射干祛痰利咽，善开痰结 麻黄宣肺散寒平喘 五味子酸收敛肺气 细辛、生姜、半夏散寒化痰逐饮 冬花、紫菀温肺止咳 大枣安中和药,此乃寒饮客肺，久留不去，病发哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水：射干9克，五味子9克，麻黄3克，细辛2克，半夏9克，干姜6克，杏仁9克，贝母9克，茯苓15克，莱菔子9克，厚朴9克。连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦能卧睡。加减又服两剂。诸症基本解除。,（二）痰浊壅肺,原文咳逆上气，时时吐浊，
8、但坐不得眠，皂荚丸主之。（七） 提要论述痰浊壅肺的喘咳证治,咳逆上气，时时吐浊气逆痰壅 但坐不得眠痰浊壅塞 治法：利窍涤痰，宣壅导滞 方药：皂荚丸,皂荚辛咸，利窍涤痰（0.61.5克) 酥炙蜜丸缓解皂荚峻烈之性 大枣和胃护脾,临床应用 中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅气闭之证。或加减用以减肥、高脂血症等。 一般只宜于哮喘痰壅气闭的应急治疗，总以形气俱实者为宜，若气虚体弱，虽痰浊壅肺，不宜轻试。,余尝自病痰饮，喘咳吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服，连服四次，下利，日二、三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液，病愈后，体亦大亏，于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水
9、饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸠毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？,病案举例 熊某，女，28岁，素有哮喘病历史， 某夏，旧恙复发，脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄燥 ，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，不得平卧五昼。,（三）饮热迫肺,原文 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（十三） 提要饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治,肺胀外有风热，内有水饮，饮热互 结，肺气胀满 咳而上气水饮挟热上逆 目如脱状病势急而严重 脉浮大浮而有力,病机：外有风热，内有水饮 饮热郁肺，热重于饮 治法：宣肺泄热，降气平喘 方药：越婢加半夏汤,麻、石
10、（半斤）辛凉发散风热，宣肺降气平喘 姜、夏化里饮降逆气 草、枣安中调和诸药,法当清里解表，涤痰降逆，予越婢加半夏汤：麻黄5克，生石膏、海浮石各9克，半夏6克，甘草3克，生姜3片，红枣4枚。服一剂寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正常。,病案举例 孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗炎药，不见取效。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大，舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。,（四）寒饮挟热,原文肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（十四） 提要 外寒内饮，饮重于热的肺胀证治,心下有水饮停于胃
11、脘（素有水饮宿疾） 烦躁水饮郁久化热 喘饮邪上逆犯肺 脉浮感受外邪,病机：外寒内饮，饮郁化热，饮重于 热 治法：解表化饮，降逆平喘，清热除烦 方药：小青龙加石膏汤,麻黄、桂枝散寒解表，宣肺平喘 干姜、半夏、细辛温肺化饮降逆 石膏（二两）清郁热除烦 五味子收敛肺气，防肺气耗散太过 芍药配桂枝调和营卫 甘草调和诸药,素有痰饮之人，常为外邪引发，其治在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解表。此候显系内饮兼外感，饮邪挟热之征。 小青龙加石膏汤，仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。 刘老认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其他热象，如脉滑、口渴、或舌红、苔水者，用
12、之即效。,病证 射 越 青 成因 素有寒 外感风热 外感寒邪 饮郁肺 引动里饮 引动里饮 兼夹郁热 证型 寒饮郁肺 风热里饮 外寒里饮 热重于饮 饮重于热 治则 温肺散寒 宣肺泄热 散寒解表 化饮降逆 化饮平喘 温化里饮 兼清郁热,越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤 咳喘为主，喘重于咳 咳喘并重 憋气严重 烦躁、脉浮、口渴、 脉浮大有力 舌红、舌苔水滑,原文 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 （八） 脉沉者，泽漆汤主之。（九） 提要从脉象上分论咳喘的病位和治 法,麻黄、厚朴宣肺平喘，泄满降逆 麻黄、石膏发越水气 干姜、细辛、半夏温化寒饮 石膏清热 杏仁宣肺降逆平喘 小麦养心安中 五味子收敛肺气 病机：水
13、饮挟热，上迫于肺,脉沉病在里，水气内停 水饮内停，上迫于肺咳喘 水气外溢肌表身肿 病机：水饮内盛，壅遏肺气 治疗：逐水通阳，止咳平喘,病证 主证 治则 水饮挟热迫肺 咳喘、胸满、 泄满降逆 烦躁 、脉浮 宣肺化饮 水饮内盛 咳喘、身肿 逐水通阳 小便不利 化饮降逆 脉沉,临床运用 治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等。,李某，女，75岁。高年形瘦体弱，素来不禁风寒，不耐劳作。稍受外感则易发热咳嗽，未得及时治疗，迁延时日，至今虽外邪自解，但口干咽燥，气喘息促，咳嗽频繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黄，纳食少进，口淡乏味，精神疲惫，卧床不起，脉虚缓，舌质淡红少苔。此属肺萎之证，气阴两伤。,（五）阴虚火炎,
14、原文 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十） 提要咳喘因于虚火上炎的证治,火逆上气肺胃津耗，虚火上炎 咽喉不利虚火灼津，咽喉失润（咽中有痰，干、痰稠难咯） 病机：胃津消灼，虚火上炎，耗伤肺阴 治法：清养肺胃，止逆下气,麦冬润养肺胃，滋阴液清虚火 参、草、米、枣益气生津 夏化痰浊，降逆气,临床应用 治疗虚热肺痿、痨嗽、胃虚 呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等。,麦门冬汤培土生金，以降冲逆。 麦冬12克 党参12克 制半夏6克 炙甘草10克 大枣七枚 茯苓10克 粳米一把 服药三剂，纳食增加，口干、咳嗽大有转机，精神好转，已能起床活动。然仍面色萎黄，脉缓右
15、关虚大，苔薄略干。脾气大虚，胃阴亦伤，再用前方加山药12克，炙黄芪10克，服七剂后，诸证悉除，已能操持家务。,病案举例 杨某，女，44岁，素患“慢性 咽炎”，近两月来咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉细数略滑，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。曾服养阴清热剂如玉女煎、增液汤而效不佳,证属肺胃阴伤，虚火上炎，宜麦门冬汤。处方：麦冬70克，半夏10克，党参12克，山药15克，生甘草10克，大枣12枚。服三剂，诸症悉减，再3剂悉减，以麦冬泡水代茶饮，巩固疗效。,小结,1、三病的概念及合篇意义。 2、肺痿证治 虚寒者甘草干姜汤 虚热者麦门冬汤 3、咳嗽上气证治： 虚火上炎麦门冬汤
16、 痰浊壅肺皂荚丸,寒饮郁肺射干麻黄汤 饮热郁肺，热重于饮越婢加半夏汤 外寒里饮挟热，饮重于热小青龙加石膏汤 饮热上逆厚朴麻黄汤 水饮逆肺泽漆汤,目的要求,1、了解肺痿、咳嗽上气病合篇的意义 2、熟悉肺痿的成因及辨证论治 3、掌握咳嗽上气的辨证论治 4、背诵1下段、6、10、11、12、13、14、15,思考题,1、咳嗽上气病如何分证论治？ 2、射干麻黄汤如何辨证使用？ 3、越婢加半夏汤与小青龙加石膏汤同治肺胀，如何运用？,病例分析,某女，22岁，主诉：胸闷气憋，呼吸困难2天。 患支气管哮喘多年，2天前遇寒诱发，胸闷气憋，呼吸困难，脸色苍白，喉间痰鸣如水鸡声，舌苔薄白，脉象浮紧。 分析：病名；病因病机；治法；方药,某男，15岁。主诉：咳嗽，咽干1月。 久咳不止，口干咽燥，饮食尚可，大便干燥，舌红无苔，脉虚而数。 分析：病名；病因病机；治法；方药,