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1、脑出血的微创治疗,解放军总医院神经外科,刘 磊 301医院神经外科,解放军总医院神经外科,微创治疗 预防或减少手术对脑组织医源性损伤，同时最大程度处理病损， 最大程度保留脑功能,2009年10月至2012年11月脑内血肿病人 100例高血压脑出血患者,男59例，女21例，年龄28-78岁，平均51岁。 25例脑室铸型患者，男15例，女10例，年龄18-67岁，平均45岁 5例脑外伤患者，男4例，女1例，年龄25-47岁，平均37岁 2例颅脑术后术区出血，男女各1例,解放军总医院神经外科,病历资料,神经内镜辅助下血肿清除术 高血压脑出血或外伤血肿 脑室穿刺术 脑室铸型 局部血肿钻孔引流+尿激酶
2、-颅脑术后血肿 术后神经重症监护和治疗,解放军总医院神经外科,方 法,132例患者 115例恢复良好，GCS评分10-15分， 10例一般， GCS评分8-10分， 7例死亡 平均GCS评分11.5,解放军总医院神经外科,结 果,并发症 肺部感染 15例; 消化道出血 18例; 高钠血症 10例; 低钠血症 20例; 大面积脑梗塞 1 例； 术后再出血 5例,解放军总医院神经外科,结 果,血肿清除率 115例90%以上 12例70% 5例60% 平均ICU住院日10.5天. 气切10例,解放军总医院神经外科,结 果,病例1 徐其峰，男性，47岁。 突发意识不清伴右侧肢体无力8小时 查体：Gla
3、sgow昏迷评分8分：右侧肢体肌力2级 辅助检查:CT（2012-12-01，天坛医院）：左侧 侧基底节区出血，量60ml,解放军总医院神经外科,神经内镜下颅内血肿清除术,解放军总医院神经外科,术前影像,解放军总医院神经外科,手术录像,血肿清除率 90%以上,解放军总医院神经外科,术后影像,术后,术前,术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分 右侧肢体肌力3级+ 术后恢复平稳，生命体征稳定 无颅内高压征象,解放军总医院神经外科,病例2 张国军，男性，46岁。 外伤后意识不清，躁动1天 查体：Glasgow昏迷评分9分 辅助检查:CT（2012-12-04，高碑店医院）：双额叶出血，量60m
4、l,解放军总医院神经外科,解放军总医院神经外科,术前影像,解放军总医院神经外科,双侧眉弓3厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术,手术方式,血肿清除率 90%以上,解放军总医院神经外科,术后影像,术后,术前,术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分 无颅内高压征象,解放军总医院神经外科,病例3 1、中年男性，46岁。 2、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当地医院行头CT检查示“脑出血破入脑室”， 3、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征 () 脑膜刺激征
5、：阳性。 4、辅助检查：当地医院CT：脑出血破入脑室。,脑室外引流术,术前影像,2012-09-18,入监护室处理,双侧脑室外引流 降颅压，降血压，止血，解痉，镇静，抗炎对症，备气管插管 约DSA（9-26提示烟雾病）,治疗过程及结果,患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。 日一次脑室内尿激酶5万单位注射，脑室引流60ml-200ml/日，共 4天，复查CT满意后改腰大池引流术180-450ml/日共4天。 清醒出室,2012-09-18,2012-09-29,1 术后镇静6小时 2 复查CT检验手术效果 3 控制血压：110-130mmHg或基础血压-30mmHg 4 颅内压监测
6、 25cm水柱以下 一周内 脑室内-脑室外引流 脱水-甘露醇 速尿 人血白蛋白,解放军总医院神经外科,神经重症术后处理,6 心电图及心肌酶谱监测 心肌缺血，心梗，心律失常 术后1-3日 7 血气分析监测 术后即刻，次日 酸碱平衡 电解质 血红蛋白,解放军总医院神经外科,8 内环境监测 水电解质 肝肾功能 1-2次/天 9 感染监测 发热38.5以上，血常规 C反应蛋白和降钙素原 颅内腰穿脑脊液常规 肺痰培养，胸片 泌尿尿常规 导管相关性感染,解放军总医院神经外科,急诊要急 监护室术前插管，锁骨下静脉置管（15分钟） 开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短1小时） 快速建立静脉通路，脱水 协调手术室和麻
7、醉科，建立多科室合作机制,解放军总医院神经外科,讨 论,内镜手术入路： 额中回前部发际拐点 三角区 手术要点：操作轻柔，血肿内操作 止血：单极 双极 棉片 止血纱布,解放军总医院神经外科,讨 论,解放军总医院神经外科,讨 论,内镜手术方式对比,讨 论,脑室出血Grab分级：,讨 论,Grab评分9-10分者，选择血肿量多的一侧行侧脑室额角穿刺引流，术后6小时候，将尿激酶5万单位溶入5ml生理盐水脑室内，闭管1-2小时，然后开放引流管持续引流，12小时一次，应用3天改行腰大池引流。 Grab评分11分者，作双侧侧脑室额角穿刺引流，术后6小时，双侧侧脑室交替应用尿激酶，12小时一次，应用3天。于术后第5-7天复查CT血肿引流满意后，拔除脑室外引流，改行腰大池引流。 目前应用神经内镜辅助下脑室血肿清除，术后放置引流，效果也很好。,讨 论,外伤脑出血 时间-6小时以后 血肿稳定 单发或局部脑挫裂伤不重 适可而止,神经重症监护和治疗 各脏器功能全面支持是治疗成功基础和保障,解放军总医院神经外科,讨 论,五 体会 早期发现问题，早期有效干预 责任重于泰山，细节决定成败,解放军总医院神经外科,讨 论,解放军总医院神经外科,谢谢！,