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1、2019/3/12,1,颅内血肿穿刺定位法,广东省第二人民医院 神经外科 李志超 林劲芝,2019/3/12,2,颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位，定位方法也是微创术的难点，总结近八年来广大医务人员应用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：A. CT引导、标志物定位法；B. CT片定位法；C. 二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家的临床经验，我们特别强调还有条件的单位，都应优先考虑采用CT引导、标志物定位法，因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。,2019/3/12,3,血肿量的
2、计算 颅内血肿体积 =（长经宽径层面数） /6。 公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层面长与宽，均以为cm单位，层面数为片中含血肿的层面，为园周率（3.14）。,2019/3/12,4,血肿穿刺平面（N）的选择 原则上选择既是血肿的最大CT层面，又是血肿中心的层面作为穿刺平面N。,2019/3/12,5,血肿头表穿刺点（G）的选择原则,（1） 避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区（如运动区等）等。 （2） 在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。 （3） 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。,20
3、19/3/12,6,血肿穿刺靶点（H）的选择原则,（1）球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm处作为穿刺靶点，这样做可能会更有利于血肿清除。,2019/3/12,7,（2）出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点，采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于2cm为宜。,2019/3/12,8,（3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。 （4）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破
4、入脑室，靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者生命。,2019/3/12,9,（5）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。,2019/3/12,10,颅内血肿穿刺定位法,颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。,2019/3/12,11,（一
5、） CT引导、标志物定位法,2019/3/12,12,该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；,2019/3/12,13,通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离（厘米），GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度（三维中的左右方位，即矢状
6、面）；通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下：,2019/3/12,14,（1）头表摆放标志物,2019/3/12,15,2019/3/12,16,（2）确定血肿穿刺层面,2019/3/12,17,2019/3/12,18,（3）确定血肿头表穿刺点（G）,2019/3/12,19,（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点,A)确定血肿穿刺的深度 B)按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻
7、。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。,2019/3/12,20,（二） CT片定位法,2019/3/12,21,（1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）,2019/3/12,22,2019/3/12,23,2019/3/12,24,（5）在患者头表确定头表穿
8、刺点 按以下三步进行： a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）； b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；,2019/3/12,25,2019/3/12,26,2019/3/12,27,c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT
9、片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。,2019/3/12,28,（6）定血肿穿刺深度 （7）穿刺血肿 说明：1. 凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否侧血肿定位不准。 2. CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。 3. CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两踋规和直角尺。,2019/3/12,29,（三）两点定位法,2019/3/12,30,两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使
10、用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：,2019/3/12,31,（1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略） （2）确定穿刺描准点L （3）在头表确定穿刺描准点L的位置,2019/3/12,32,2019/3/12,33,（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。 （5）穿刺血肿 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。,2019/3/12,34,2019/3/12,35,谢谢 ！,