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1、腹 部 损 伤 Abdominal Trauma,腹 部 损 伤 Abdominal Trauma,目的要求： 了解：闭合性腹部损伤的诊断步骤及辅助诊断 方法 熟悉：实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现 掌握：肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则；腹 部闭合性损伤的急救及治疗原则,腹 部 损 伤 Abdominal Trauma,按伤型分类：开放性和闭合性两类 穿透伤 贯通伤 开放性 盲管伤 非穿透伤 闭合性 无伤口，合并内脏伤时后果严 重，易漏诊或误诊,腹部闭合性损伤,定义： 机械性致伤因子导致腹壁或/和腹内脏器的连续性破坏和功能障碍 特点： 多为钝性伤；由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很
2、难,病 因,常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力 常见受损内脏依次为脾、肾、肝、胃、结肠等。胰腺、直肠少见,机理（损伤的程度和范围）,暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态和是否有病理改变,临 床 表 现,单纯腹壁损伤 内脏损伤,临 床 表 现单纯腹壁损伤,症状：受伤部位疼痛 体征：局限性腹壁肿胀和压痛，皮下瘀 斑,临床表现内脏损伤,实质性器官Solid Organs内出血 症状：腹痛呈持续性，一般不剧烈 左右肩部放射痛 腹胀,临床表现内脏损伤,实质性器官Solid Organs内出血 体征：面色苍白、脉速细弱、脉压小， 血压不稳 压痛、肌紧张和反跳痛
3、较轻 腹部膨隆，移动性浊音阳性 严重的腹壁挫伤时，肝破裂并胆 管损伤，胰腺损伤，体征可重,临床表现内脏损伤,空腔脏器Hollow Organs腹膜炎 症状：剧烈腹痛呈持续性 呕血、便血 腹胀 睾丸疼痛,临床表现内脏损伤,空腔脏器Hollow Organs腹膜炎 体征： 压痛、肌紧张和反跳痛较重 腹部膨隆，腹内感染肠麻痹 肝浊音界缩小或消失 阴囊血肿,临床表现内脏损伤,实质性器官和空腔脏器 腹腔内出血和腹膜炎,诊 断,有无内脏损伤 什么性质的脏器损伤 是否有多发损伤 诊断有困难怎么办,诊 断有无内脏损伤,必须做到： 详细询问受伤情况 注意生命体征变化 全面而有重点的体格检查 进行必要的实验室检查
4、,诊 断有无内脏损伤,有下列情况之一，应考虑有内脏损伤： 腹痛剧烈，进行性加重，伴恶心呕吐 早期出现失血性休克征象者 明显的腹膜刺激征 有气腹表现者 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或血尿 直肠指诊前壁有压痛、波动感或血染,诊 断什么性质的脏器损伤,实质性脏器 空腔脏器 实质性和空腔脏器,诊 断脏器损伤参考信息,恶心、呕吐、便血和腹腔内有气体 排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛 膈面腹膜刺激表现 左或右季肋部肋骨骨折 有骨盆骨折,诊 断是否有多发损伤,多发损伤形式 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器损伤 腹部以外的合并损伤 腹部以外的损伤累及腹内脏器,诊 断诊断有困难怎么办,实验室检查 血
5、常规：Hb、RBC，WBC 胰腺炎两项 尿常规,诊 断诊断有困难怎么办,影像学检查 B型超声 经济方便、无创、可重复、准确 X线 胸片 腹部立位、平卧位、左侧卧位 选择性血管造影,诊 断诊断有困难怎么办,影像学检查 CT 无创、精确、假阳性率低，价高 MRI 血管损伤、特殊部位血肿，价高,诊 断诊断有困难怎么办,诊断性腹腔穿刺 方法，穿刺物的性状 腹腔灌洗术 方法,诊 断诊断有困难怎么办,腹腔灌洗液的阳性结果： 血性、含胆汁、胃内容物或尿液 RBC100 109 /L,WBC0.5109 /L 淀粉酶100Somogyi 涂片发现细菌,诊 断诊断有困难怎么办,无气腹腹腔镜检查： 血液动力学稳定
6、、耐受麻醉、 无粘连,治 疗非手术治疗,适应症：不能确定有无内脏损伤 诊断明确，损伤较轻 观察指标：R、Bp、P；腹部体征； 血常规；B超；腹腔穿刺,治 疗非手术治疗,注意事项：不轻易搬动病人 不用止痛药 不给饮食 治疗措施：补液输血；应用抗生素； 禁食，胃肠减压；营养支 持,治 疗手术治疗,剖腹探查指征： 腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 肠鸣音减弱、消失或出现腹胀 全身情况恶化，口渴烦躁脉快体温白细胞 膈下有游离气体 红细胞记数进行性下降 血压不稳甚至休克,休克不见好转反而恶化 腹穿吸出气体不凝血胆汁或胃内容物 胃肠出血不易控制者,治 疗手术治疗,术前准备,补液扩容输血抗休克 麻醉选择 切口
7、选择 探查:肝脾膈肌胃肠盆腔网膜囊后腹膜 处理:先出血后穿孔先污染重,后轻冲洗,引流,脾破裂Spleen rupture,约占2040%，表现为内出血 病理：中央型、被膜下和真性破裂 治疗：原则上紧急手术处理 脾切除、裂口修补、脾部分切除 术和脾片移植术,肝破裂Liver rupture,约占15%，内出血和腹膜炎 病理：真性破裂；包膜下血肿 手术治疗： 暂时控制出血，尽快查明伤情 修补、清创和止血 肝损伤严重，行清创性肝切除 纱布块填塞,肝破裂Liver rupture,肝破裂Liver rupture,非手术治疗指征： 神志清楚，能正确回答问题，查体合作 血液动力学：收缩压90mmHg、
8、P100次/分 无腹膜炎体征，无其他内脏损伤 B超或CT检查为轻度肝损伤,小肠破裂Small Bowel,发病率：战伤首位，平时与脾破裂相近 手术处理： 间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应做小肠部分切除、吻合术： 肠壁缺损大或多处破口，修补后可 能狭窄 肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍 肠管大部分或完全断裂,结肠破裂Colon,特点： 内容物含细菌多，刺激性大，污染重， 血运差，愈合能力差 治疗原则： 右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者 可作一期修补或切除吻合 + 近端造口 其余作暂时性结肠造口或肠外置术，34周后经适当准备后再做二期手术,胰腺损伤Pancreas,发病率：占腹腔脏器损伤的1% 临床表现和诊断：上腹部压痛，腹肌紧 张，超， 治疗原则： 彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤,