起搏治疗现状—王亚玲.ppt

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1、起 搏 治 疗 现 状,河北北方学院附属第一医院心内科 王亚玲,第 一 章,心 动 过 缓 及 其 诊 断,河北北方学院附属第一医院心内科,3,心脏的正常功能,河北北方学院附属第一医院心内科,4,血管,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,河北北方学院附属第一医院心内科,5,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围 窦房结: 60-100bpm 房室交界区: 40-60bpm 心室: 20-40bpm,河北北方学院附属第一医院心内科,心动周期以毫秒为单位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,河北北方学院附属第一医院心内科,频率与间

2、期的相互换算,频率换算成间期（毫秒）： 60,000/频率（次/分）= 间期（毫秒） 例如：60,000/100 次/分= 600 毫秒 间期换算成频率（次/分）： 60,000/间期（毫秒）= 频率（次/分） 例如：60,000/500 毫秒 = 120 次/分,河北北方学院附属第一医院心内科,8,窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常,有病的心脏组织会：,河北北方学院附属第一医院心内科,9,心律失常常见症状,脑供血不足: 头晕眼花 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥 癫痫样抽搐 精神错乱,周身供血不足: 心悸 胸闷

3、 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰,河北北方学院附属第一医院心内科,10,病人诊断,病史 体格检查 生活类型评估 发现心律失常： 12导ECG； 动态心电图监测 (Holter)；置入式 Holter 辅助检查: 活动平板试验, 电生理检查, 神经科学检查，食道调搏，等,河北北方学院附属第一医院心内科,11,常用辅助检查,传统12导ECG 连续ECG记录 (Holter) 活动平板试验 心内电生理检查,河北北方学院附属第一医院心内科,12,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍 (病窦综合征) 房室传导阻滞 其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征，等,河北北方学院

4、附属第一医院心内科,13,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block) 快慢综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 房扑 房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),河北北方学院附属第一医院心内科,14,窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓,窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括： P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上,河北北方学院附属第一医院心内科,15,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,河

5、北北方学院附属第一医院心内科,16,窦房结功能障碍 - 窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞 频率 = 52 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,河北北方学院附属第一医院心内科,17,窦房结功能障碍 -快慢综合征,在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,河北北方学院附属第一医院心内科,18,房扑,心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返 没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波 心室率决定于房室传导比例,河北北方学院附属第一医院心内科,19,房颤,心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、

6、心室完全不整齐搏动 没有P波，350600bpm、大小、形状不同的 f 波 心室率不匀齐,河北北方学院附属第一医院心内科,20,心率的作用,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50% 心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到300%！,河北北方学院附属第一医院心内科,21,日常活动的频率变化,河北北方学院附属第一医院心内科,22,窦房结变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常变化,不正常变化,河北北方学院附属第一医院心内科,23,变时功能不全的定义和诊断,运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 - 年龄 运动时最大心率12

7、0次/分 轻 100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,河北北方学院附属第一医院心内科,24,房室传导阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I（文氏）型 II（莫氏） 型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,25,I 房室传导阻滞,房室传导延迟，而且 PR 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在 PR 间期异常,340 毫秒,河北北方学院附属第一医院心内科,26,II I 型房室传导阻滞 - Wenckebach型 （文氏现象）,PR 间期逐渐延长直到心室

8、搏动脱落 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期 = 逐渐延长直到 P 波不能下传导,200 360 400 毫秒 毫秒 毫秒,无 QRS,河北北方学院附属第一医院心内科,27,II II 型房室传导阻滞 - Mobitz型 （莫氏型）,有规律的心室跳动的脱落 2 : 1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波） 心房率 : 心室率 = 2 : 1 或 3 : 1 心室节律、心房节律规则 QRS形态正常、QRS有阻滞 PR正常,P P QRS,河北北方学院附属第一医院心内科,28,III 房室传导阻滞,心房冲动不能传导到心室 心室率204

9、0bpm 心房率可能正常 节律规则 QRS宽度120ms P波存在 PR 间期不确定,河北北方学院附属第一医院心内科,29,束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,30,双束支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,31,双分支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,32,双分支阻滞,河北北方学院附属第一医院心内科,33,三分支阻滞,右束支的完全阻滞，和： 左束支的两分支的完全和不完全阻滞,第 二 章,心 动 过 缓 治 疗 方 法,河北北方学院附属第一医院心内科,35,心动过缓治疗方法,药物治疗 起搏器,河北北方学院附属第一医院心内科,36,药物治疗及其局限性,常用药: 拟交感神经类, 抗心律

10、失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗 不适于 长期治疗(不能持久、也不可靠) 有些心律失常 不适宜 用药物治疗,河北北方学院附属第一医院心内科,37,药物治疗的局限性,依从性 副作用 对心功能影响 致心律失常作用 与其他药物的相互作用 其他副作用 耐药性 长期使用的费用 CAST试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。,河北北方学院附属第一医院心内科,38,起搏治疗的作用,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人: 一年死亡率 50-60% !,河北北方学院附属第一医院心内科,39,心脏起搏治疗的预后 -完全性房室传导阻滞,生 存 率 %,寿命线种

11、类：,第 三 章,起 搏 器 及 其 应 用,河北北方学院附属第一医院心内科,41,起搏系统,河北北方学院附属第一医院心内科,42,河北北方学院附属第一医院心内科,43,河北北方学院附属第一医院心内科,44,河北北方学院附属第一医院心内科,46,装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源 装有控制起搏器工作的电路,电路,电池,脉冲发生器,河北北方学院附属第一医院心内科,47,脉冲发生器：电源或电池 电极导线 阴极（负电极 -） 阳极（正电极 +） 人体组织,起搏器-人体组织系统,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,河北北方学院附属第一医院心内科,48,起搏器的特征,大小：如男式手表 重

12、量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,河北北方学院附属第一医院心内科,49,起搏导线,翼状头激素电极导线,螺旋头电极导线,河北北方学院附属第一医院心内科,50,刺激心脏使它除极 感知心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,河北北方学院附属第一医院心内科,51,单腔起搏系统示意图,河北北方学院附属第一医院心内科,52,关于起搏器置入,手术室有X线透视 基本外科技能 局麻 手术时间短，不开胸，创伤小 短暂住院,河北北方学院附属第一医院心内科,53,起搏器置入过程,局部麻醉 经静脉

13、放置起搏导线和测试 制作囊代、置入起搏器,手术过程只需1小时！,河北北方学院附属第一医院心内科,54,静脉通路,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,河北北方学院附属第一医院心内科,55,起搏导线插入路径,河北北方学院附属第一医院心内科,56,放置起搏导线,河北北方学院附属第一医院心内科,57,右心房起搏导线常用位置右心耳,河北北方学院附属第一医院心内科,58,透视：右心室起搏导线就位,右心室,河北北方学院附属第一医院心内科,59,透视：双腔起搏导线就位,右心房,右心室,河北北方学院附属第一医院心内科,60,起搏导线测试,河北北方学院附属第一医院心内科,61,置入起搏器,河北北方学院附属第一医院心内科

14、,62,常规随访,体外遥测; 随访频度： 第一次随访: 置入后2 周 至 3个月 以后由医生决定 随访内容 检查程控参数 看ECG 评估自身节律 检查感知、夺获、输出安全范围 记录遥测结果,(体外)程控仪,9790,河北北方学院附属第一医院心内科,63,北美和英国起搏及心电生理学会代码,A: Atrium; V: Ventricular; D: Dual; S: Single; T: trigger; I: inhibite; R: Rate Response,河北北方学院附属第一医院心内科,64,AAI 心房起搏、心房感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率适应 VDD 心室起搏、心

15、房、心室感知抑制与触发(对心室) DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、 心室起搏、心室感知抑制,常见起搏方式及含义,河北北方学院附属第一医院心内科,65,起搏方式选择方法一,AAI 用于：窦性心动过缓，房室传导正常 DDD 或 VDD 用于：窦房结正常，房室传导阻滞 DDDR 用于：快慢综合征 VVI 用于：慢性房颤、或无反应心房 频率适应功能 用于：变时性功能不全,河北北方学院附属第一医院心内科,66,起搏模式选择方法二,心脏起搏方式 （1） VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式 （1） VVI -单腔心室起搏,适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单

16、极起搏，为大多数医 务人员所熟悉。 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能。,心脏起搏方式 （2） AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式 （2） AAI-单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序。 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护。,心脏起搏方式 （3） VVIR-频率适应型单腔心室起搏,心脏起搏方式 （3） VVIR-频率适应型单腔心室起搏,适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全。 优点：系统简

17、单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能。 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高。,心脏起搏方式 （4） AAIR-频率适应型 单腔心房起搏,心脏起搏方式 （4） AAIR-频率适应型 单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。 缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。,心脏起搏方式 （5） DDI-双腔起搏、感知， 无心房跟踪功能,心脏起搏方式 （5） DDI-双腔起搏、感知， 无心房跟踪功能

18、,适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓-过速综合征。 优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速， 不与心房自身活动产生竞争。 缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。,心脏起搏方式 （6） DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式 （6） DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。 优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。 缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能， 复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（PMT）。,心脏起搏方式 （7） V

19、DD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式 （7） 单电极VDD起搏系统, 安装技术简单（心 房电极尽可能靠在心 房中外侧壁上，保证 其能感知到足够大的 心房电活动） 保持正常房室激动 顺序和频率适应功能,心脏起搏方式 （7） VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极VDD系统易于植入。 缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。,心脏起搏方式 （8） DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能

20、,心脏起搏方式 （8） DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能,适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。 优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。 缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。,心脏起搏方式 （9） DDDR-有心房跟踪和频率 适应功能的双腔起搏,房室顺序起搏方式,河北北方学院附属第一医院心内科,86,最佳起搏疗效与起搏方式的关系,心率变化（起搏频率） 房室同步性 心房间及心室间激动顺序,常用单或双腔起 搏器解决的问题,多部位起搏解决的问题范畴

21、,河北北方学院附属第一医院心内科,87,人工心脏起搏发展简介,1952年Zoll采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。Zoll被称为“心脏起搏之父”。 1957年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。 1958年Furman等开始用心内膜电极起搏。,河北北方学院附属第一医院心内科,88,1979年在 VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏器（VDD），随后研制成功DDD 起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。 1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：Medtronic Activitrax

22、起搏器问世。 1980年,Mirowski首次为患者植入了一台AID（Automatic implantable defibrillator)。以后改进为AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，简称ICD。,人工心脏起搏发展简介,河北北方学院附属第一医院心内科,89,起搏器简史,起搏器获得的荣誉,1984年，美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。 2001年，因特网和起搏器分获美国国立工程院最高奖，公司创始人厄尔.巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得50万美元的拉斯奖。,河北北方学院附属第一医院

23、心内科,91,起搏器技术成熟、安全吗？,经半个世纪不断完善，； 手术死亡率几乎为0； 累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？ 全球：300多万； 中国：6.3万； 每年新置入多少起搏器？ 全球：40万； 中国：1.9万。,起搏器治疗是安全、成熟的技术！,河北北方学院附属第一医院心内科,92,中国内地 15 香港 140 台湾 110 韩国 30 印度 1 英国 340,美国 750 加拿大 500 欧洲 500 日本 400 拉丁美州 95,2001年置入多少台起搏器/100万人口？,河北北方学院附属第一医院心内科,93,中国已积累了丰富经验,植入总台的年增长率为15%,河北北方学院附属第一医

24、院心内科,94,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器置入约1.9万例,未置入,置入,第 四 章,起 搏 器 适 应 证,河北北方学院附属第一医院心内科,96,永久起搏器适应证:,不可逆性心动过缓,河北北方学院附属第一医院心内科,97,儿童 、青少年 和先天性心脏病 的起搏,肥厚性、或扩 张性心肌病及 心脏移植后的起搏,起搏预防和终 止心动过速,与急性心肌梗塞 有关的房室传导 阻滞的起搏,成人获得性房室 传导阻滞的起搏,頸动脉窦过敏和 迷走血管性晕厥 综合征的起搏,窦房结功能 障碍的起搏,慢性双束支和三束 支传导阻滞的起搏,永久起搏的适应证 2002年ACC/AHA/NASPE,

25、起搏器适应证分类 (2002年ACC/AHA/NASPE指南),第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器 第 II 类 - 经常使用永久性起搏器，但对置入必要性及有效性尚有意见分歧 第 II a 类：证据/意见倾向于该治疗有用/有效。 第 II b 类： 证据/意见倾向于该治疗无用/无效。 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器,起搏适应症,植入永久性起搏器的适应症分类方案,河北北方学院附属第一医院心内科,100,窦房结功能障碍,窦房结功能障碍是指冲动的形成和传出障碍而导致的窦性心动过缓，窦性阻滞，窦性停搏和慢快综合症,房室传导阻滞,房室传导阻滞指发生于希氏束上，束内或束以下

26、的延迟或阻滞。阻滞可以较轻(I度)，中等(II度)或完全(III度).,河北北方学院附属第一医院心内科,102,慢性的双束支和三束支阻滞,双束支和三束支阻滞是指阻滞发生在希氏束以下的左右束支,急性心梗后的房室传导阻滞,病人在急性心梗后出现房室传导阻滞，可有症状或无症状,河北北方学院附属第一医院心内科,104,颈动脉窦过敏性综合征 (CSS) 和血管迷走性晕厥 (VVS),颈动脉过敏性综合症 是指对颈动脉窦刺激产生的极度反射，包括晕厥和晕厥前症状. 症状由下列因素引起：转头、衣领太紧或剃须。当按压颈动脉窦引起心搏停止超过3秒诊断为心脏抑制型，而舒张期血压下降到 50 mm Hg 以下却不伴随心率

27、降低的为血管抑制型。 血管迷走性晕厥 是由神经因素引起的短暂意识丧失，可由站立时间过长、精神紧张或外伤引起,河北北方学院附属第一医院心内科,105,肥厚梗阻性心肌病,肥厚梗阻性心肌病是由于心肌的过度生长而影响了血流进出心脏,河北北方学院附属第一医院心内科,106,原发性扩张性心肌病,原发性扩张性心肌病 是由于心腔的扩大而减弱了心肌泵的收缩力,河北北方学院附属第一医院心内科,107,心脏移植病人,心脏移植后大多数缓慢性心律失常与窦房结功能不全有关,儿童和青少年,第 五 章,常 见 问 题,河北北方学院附属第一医院心内科,110,常见病人问题,装了起搏器会有什么感觉？ 会有多大伤痛？ 我还能运动吗

28、？ 我需要做手术吗？怎么做？ 我要在医院呆多久？ 起搏器寿命有多长？,河北北方学院附属第一医院心内科,111,常见病人问题,起搏器治疗安全吗？ 有多少人用起搏器治疗？ 你为什么不给我用药物治疗？ 起搏器要多少钱？ 我需要多长时间检查一次起搏器？,河北北方学院附属第一医院心内科,112,常见病人问题,装了起搏器会有什么感觉？ 起搏器装上后工作时，他(她)感觉不到起搏器(除了感到它的好处) 会有多大伤痛？ 手术时，病人感觉不到疼痛。手术后到伤口愈合前，他们可能有点儿不舒服。 我还能运动吗？ 是，大部分运动都能进行；根据所置入的不同起搏器而有所不同。 我需要做手术吗？怎么做？ 是一个安全、较短的手术

29、。与病人讨论：(1)您医院的麻醉，(2)起搏器置入的位置，(3)住院，以及(4)手术后的一些注意事项。 我要在医院呆多久？ 有些医院在门诊做，住院的一般2-3天 起搏器寿命有多长？ 一般10年左右。不同用途的年限有所不同，一般会在4年以上,河北北方学院附属第一医院心内科,113,常见病人问题,起搏器治疗安全吗？ 起搏器治疗是被证实了的、无副作用的治疗方法。本质上，唯一的风险是手术风险。 有多少人用起搏器治疗？ 全球有数百万人装了起搏器。 你为什么不给我用药物治疗？ 药物治疗在短期内、暂时、或紧急状态有帮助，但长期不行。起搏治疗的生存率和生活质量更好。 起搏器要多少钱？ 根据型号不同而异。 我需

30、要多长时间检查一次起搏器？ 医生会决定随访日期。通常，置入后一个月，以后每年一次。,第 六 章,病 例 分 析,病态窦房结综合征(SSS)(1),病因 不清，缺血性心脏病很少引起SSS 老年人以退行性病变为主 流行病学 在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略 每百万人口每年大约有150200人由于SSS而需行人工心脏起搏治疗，占起搏总数的4060%,病态窦房结综合征（2）,类型及诊断标准 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞（II度） 窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%,病态窦房结综合征（3）,诊断标准 SNRT 1400ms， 2000ms CSNRT 550ms

31、, TRT 5秒 SNRT敏感性18 61%，特异性88 100% 动态心电图：心率8万次/24小时 阿托品试验：心率90次/分 运动试验：心率100次/分,病态窦房结综合征（4）,并发症 房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5% 心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤 体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2% 并发体循环栓塞，同年龄对照组仅 为1.3% 充血型心力衰竭,病态窦房结综合征（5）,SSS患者安装永久性起搏器的适应症 SSS （具体指标？）+症状 起搏方式的选择 生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？ 心房起搏还是双腔起搏？ 是否选用频率

32、适应型起搏？,SSS患者单腔心室起搏的不利影响,室房逆传 房性心律失常-房反复，房颤 心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放 右房压力、肺毛压（PWP）升高 心排血量下降 负性肌力效应,VVI起搏对血液动力学的影响,mmHg,起搏器综合症,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷 机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化 病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传,活动时每搏输出量(SV)、心率 (HR)和心排血量(CO)的关系,HR SV=CO HR SV=CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or

33、=CO or CO HR SV or = CO,正常 固定心室起搏、心室功能正常 固定心室起搏、心室功能异常 频率适应性起搏,生理性起博的优点(与VVI相比) -血液动力学,维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加1030%，平均动脉压上升1520% 防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降,房室顺序收缩、心肌收缩力和 频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运动的增加（%）,生理性起博的优点(与VVI相比) -临床方面(1),23.4%,7.4%,5年后心力衰竭的发生率(%),生理性起博的优点(

34、与VVI相比) -临床方面(2),13%,1.6%,3年后体循环栓塞的发生率(%),生理性起博的优点(与VVI相比) -临床方面(3),5年后的发生率(%),46.6%,12.6%,3.7%,30%,16%,13.3%,生理性起博的优点,提高生活质量,降低总的医疗费用,起搏方式的选择(1) -窦房结功能障碍+房室传导正常,起搏方式 首选: AAIR 次选: AAI 依据 心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。 窦房结功能障碍常伴有变频功能不全,起搏方式的选择(2) -心动过缓-过速综合症,起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI 依据 心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争

35、，两者都减少室上性心动过速的发生。 如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。 避免跟踪病理性室上性心动过速。,河北北方学院附属第一医院心内科,132,完全性房室传导阻滞(AVB),流行病学：占起搏器植入患者的4050%，先 天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。 后天性III度AVB：阻滞部位7090%位于希氏 束远端，15 20%位于希氏束内，16 20%位 于房室结内。 先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。,河北北方学院附属第一医院心内科,133,起搏器适应症 -房室传导阻滞,永久性或间歇性III度AVB有相关

36、临床症状 无症状但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVB 有晕厥或晕厥前症状的II度AVB（ II度I型或 II度II型） 房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的 高度AVB I度AVB有起搏器综合征症状者,起搏器适应症 -束支和室内传导阻滞,束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB，伴有相关的临床症状 束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB，不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、间期、房室结文氏点、基础心脏病及全身情况等,起搏方式的选择(1) -单纯房室传导阻滞,起搏方式 首选：VDD/DDD 依据 保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。

37、 对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏,起搏方式的选择(2) -房室传导阻滞+慢性房颤,起搏方式 首选: VVIR 次选: VVI 依据 缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。 频率是参与维持心输出量的唯一要素,起搏方式的选择(3) -房室传导阻滞+窦房结功能障碍,起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR 依据 双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。 窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。,病人模式优先选择,DDDR 59%,DDIR 13%,任何两个 9%,无首选 9%,DDD 5%,VVIR 5%,起搏模

38、式选择流程图,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,第 七 章,I C D,ICD：埋藏式心脏复律除颤置入术 适应症,1、室性心动过速 2、室颤,与起搏器埋置术区别,1、置入胸大肌下方。 2、术中要诱发心室颤动，测定除颤阈值。 3、需要设置和输入ICD的工作参数。,关起死亡之门,河北北方学院附属第一医院心内科,144,谢谢！,起搏治疗现状,