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1、降压药物经济学优势的思考与探索,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所,陈鲁原,目 录,降压达标的主要瓶颈及解决方案 不容忽视的药物经济学因素 效价比高的治疗方案选择,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,4大因素影响血压达标率,Burnier M, et al. Int J Clin Pract 2009;63:790-798.,国内血压达标目前面临着一个巨大瓶颈,依从性、药物副作用，费用则成为阻碍患者长期血压达标的关键,单药治疗降压幅度有限,一种
2、降压药物只能影响导致高血压的部分机制 当维持血压升高的某些机制被阻断后，其他升压机制可以代偿性增强，从而消弱所用药物的降压作用 常用5类降压药的降压作用相似，只能使高血压患者的血压平均降低9.1/5.5 mmHg 除血压轻度升高者外，应用一种降压药物难以使高血压患者的血压降低至目标值以下。,单药治疗不能达标时,剂量翻倍 加用其它降压药（阶梯治疗） 换用其他种类降压药物（序贯治疗） 联合用药,Percent maximum effect,Dose arbitrary units,0,1,10,100,1000,10000,0,20,40,60,80,100,降压作用,不良反应,剂量加倍,标准剂量
3、,将原药剂量加倍？,序贯治疗和阶梯治疗,指采用不同机理药物轮换治疗，依据升压机理寻找对具体患者进行针对性治疗的一种药物,采用固定模式从单一药物开始，以逐步增量或/和联合另一药物进行治疗。,序贯治疗,阶梯治疗,不合时宜的序贯治疗和阶梯治疗,序贯治疗 存在问题 费时长 疗效低 理论缺陷 治疗依从性差,阶梯治疗 存在问题 个体化差 单纯模式（理论缺陷） 治疗依从性差,联合应用降压药物？,-通过不同机制降低血压 降压幅度 -不同类别药物作用机制相互补偿 避免血压代偿性增高 降压幅度 -减少了每种药物剂量 不良反应 ,联合应用较小剂量的不同类型的药物可以阻断维持血压升高的多种机制，从而发挥更佳的降压效果
4、，并且不增加、甚至减少不良反应的发生率 YES！,联合用药的基本原则,所选每种药物均应具有肯定的降压作用 每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后 选用作用机制不同的药物联合使用，不同药物之间的降压作用相加，以保证其降压幅度明显超出单药治疗 所选药物在药代动力学特性方面互补，以保证其降压作用平稳且持久 不同药物之间的不良反应相互抵消，或至少不能重叠，以保证其良好的安全性和耐受性,不同联合用药方案临床地位有所不同,不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护作用和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同,不推荐的联合方案 附加降压效果较小 不良反应风险明显增加,一线联合降压方案 理想的降压效果 靶
5、器官保护作用 不良反应减少,二线联合降压方案 降压幅度 靶器官保护作用 耐受性方面 存在某些不足,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,美国高血压协会：ARB+利尿剂优选的降压组合,效果一般的,可以使用的,优选的,ARB+利尿剂 ACEI+利尿剂 ARB+CCB ACEI+CCB,阻滞剂+利尿剂 CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂 CCB+利尿剂 肾素抑制剂+利尿剂 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+ARB ACEI+阻滞剂 ARB+阻滞剂 CCB
6、(非二氢吡啶类)+阻滞剂 中枢降压药+阻滞剂,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,RASI/噻嗪类利尿剂单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压,RASI,噻嗪类利尿剂,强效降压,扩张 外周血管,扩张 外周血管,降低血管平滑肌细胞内Na+含量,抑制醛固酮释放 促进排Na+,促进水、Na+排泄 降低血容量,抑制水、Na+ 重吸收,阻断AT1受体,RASI/噻嗪类利尿剂,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高
7、，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,血压降幅,ARB,ARB/CCB,盐敏感的高血压患者的降压作用,ARB/利尿剂,增强,2010ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案,Diabetes Care.2010;33:S11-S-61,氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性,Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. J Hypertens, 2000,18:1149-1154
8、.,抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同,中国人群使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 低血钾发生率仅0.4,孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂治疗中国高血压患者 几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率 仅为0.4%,发生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,下肢水肿,RASI / 利尿剂联合治疗对糖代谢的影响,高盐摄入或盐敏感高血压 老年和老老年高血压 合并糖尿病 合并心力衰竭 左心室肥厚,RASI联合噻嗪类利尿剂,如何选择不同的降压联
9、合方案,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%,胡大一 等 中华心血管病杂志2010.3;230-8,China STATUS人群药物治疗情况 (66.1%为二级以上高血压患者）,相比序贯治疗和阶梯治疗 SPC起始治疗显著提高达标率,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86,治疗9个月的血压达标率,一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者,70,60,50,40,30,20,10,0,血压达标率（）,单片联合制剂 (n=180),阶梯治疗 (n=177),单药序贯治
10、疗 (n=176),62%,49%,47%,P=0.01,P=0.005,J Hypertens. 2004 Dec;22(12):2379-86,目 录,降压达标的主要瓶颈及解决方案 不容忽视的药物经济学因素 效价比高的治疗方案选择,高血压及其合并症已成为 医疗卫生的沉重负担,高血压是医疗卫生支出的一大负担： 2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1 我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿 ） 2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%,1.AHA,
11、 2004,ACEI+噻嗪类利尿剂复方制剂 显著降改善2型糖尿病患者多种心血管预后,ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007; 370: 829-840.,全球最大规模的糖尿病降压研究， 选择的是有噻嗪类利尿剂的复方制剂,ACEI in Vascular Disease:Total Death,HOPE,EUROPA,PEACE,Overall (95% CI),0.85 (0.73 - 0.95),0.89 (0.77 - 1.02),0.89 (0.76 - 1.04),43.1,31.9,25.0,0.87 (0.79 - 0.94),1,1.3
12、2,0.76,Risk ratio (95% CI),% Weight,Risk ratio,Study,P=0.0004,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,不同方法挽救一个生命年的费用对比,在美国，挽救一个生命年的花费小于5万美元时，就认为费效比可以接受,目 录,降压达标的主要瓶颈及解决方案 不容忽视的药物经济学因素 效价比高的治疗方案选择,氨氯地平/缬沙坦和赖诺普利/氢氯噻嗪联合治疗成人 2期高血压的耐受性和降压有效性的比较研究,Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 2, 2007,有效率-两组均较基
13、线有了显著的改善， 两组间无统计学差异,Clinic Therap,2007,29(2),有效率-两组均较基线有了显著的改善，两组间无统计学差异,Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 2, 2007,平均坐位收缩压(MSSBP）,缬沙坦氨氯地平与赖诺普利氢氯噻嗪片 临床疗效及耐受性试验结论,在二期以上难治性高血压患者当中应用赖诺普利(10-20mg)氢氯噻嗪(12.5mg)及缬沙坦(160mg)氨氯地平（5-10mg)均具有良好的降压有效性和耐受性,赖诺普利氢氯噻嗪片疗效优于赖诺普利(P0.05),赖诺普利氢氯噻嗪片三大优势,赖诺普利氢氯噻嗪片三大优势,达标指一般高血压患者血压140/90mmHg,糖尿病高血压患者血压130/80mmHg,36,赖诺普利氢氯噻嗪片三大优势,加量 不加价,强化达标 全面受益,效价比最高的单片复方制剂,Thank You,