《非PCI冠心病患者的他汀治疗教学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非PCI冠心病患者的他汀治疗教学课件.ppt（36页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、非PCI冠心病患者的他汀治疗,郭丽君 北京大学第三医院 心内科,动脉粥样硬化斑块的发生和发展,细胞黏附分子表达增加,单核细胞和T淋巴细胞趋化,炎性细胞进入内皮下,泡沫细胞形成,内皮损伤,巨噬细胞吞噬氧化LDL,脂纹，脂质斑块形成,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,对冠心病发病自然史的认识,ACS患者存在多处破裂的斑块,80% 患者存在一个以上的斑块,冠脉弥散病变,冠脉
2、弥散病变,很多冠心病患者无法接受PCI,严重或弥漫病变 复杂病变 存在PCI禁忌症 合并其他脏器疾病 患者或家属拒绝接受PCI ,血管生物学，狭窄与危险性- PCI治疗的悖论,维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键 狭窄严重的斑块急性改变少见 轻中度狭窄斑块时常呈多发性 轻中度狭窄斑块引发大多数临床事件,PCI能够治疗所有的高危斑块吗？ PCI改变了冠心病的自然史吗？,Stenting symptomatic stenoses combined with high-dose statin therapy is currently best CAD management strategy,他汀在非P
3、CI冠心病患者中发挥重要作用,他汀治疗有助于控制缺血症状,他汀治疗有助于改善远期预后,非PCI患者短期强化他汀治疗研究,Am J Med. 2003;114:445453,入选患者（n=60）,非PCI 冠心病患者,常规治疗组 (LDL-C116mg/dl),强化治疗组 (阿托伐他汀20mg/日为起始剂量，滴定至LDL-C77mg/dl，最大可用至80mg/日),开放、随机、对照研究,12周,评估多巴酚丁胺超声心动图测得的心肌缺血、血管功能（肱动脉反应）、颈动脉内中膜厚度（CIMT）和问卷测得的症状状态,短期他汀强化治疗 显著减少非PCI 患者心肌缺血范围,平均心肌缺血节段数目*,P=0.04
4、,Am J Med. 2003;114:445453,*多巴酚丁胺诱导的超声心动图测得的心肌缺血节段,短期阿托伐他汀强化治疗 使患者自述的体力活动受限得到显著改善,体力活动受限问卷得分*,P=0.03,* 分值在0100之间，分值越高代表功能水平越高,Am J Med. 2003;114:445453,早期随机对照研究中，短期阿托伐他汀治疗改善心肌缺血与其改善内皮功能有关,阿托伐他汀使血流介导的血管舒张得到显著改善,P=0.004,血流介导的血管舒张百分比*,* 正常为7%,Am J Med. 2003;114:445453,European Heart Journal Advance Acc
5、ess published May 21, 2010,DUAAL研究： 评估强化他汀治疗对心肌缺血的影响,入选患者： 稳定型心绞痛 N=331,主要终点：治疗26周48小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数,10,5,0,5.0,0.0,0.0,缺血性事件次数 (中位数, 25-75%百分位),*,*,*P0.001，与基线相比,基线,18周,26周,DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果)： 阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,5,平均缺血事
6、件次数,总缺血持续时间,缺血事件消失患者比例,75%,66%,50%,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上 辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果),加用阿托伐他汀 更好地改善患者 生活质量,平均每周心绞痛发作次数,0,2,3,4,5,6,1,4.6,1.6,1.2,*,*,基线,18周,26周,*P0.001，与基线相比,DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）： 阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数,European Heart Journal Advanc
7、e Access published May 21, 2010,2010年SFDA批准阿托伐他汀（立普妥） 可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险,降低心绞痛风险,他汀抗心肌缺血与多效性作用有关,如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性重建，同时与 LDL-C 的降低程度也无关,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激，改善内皮功能。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。,他汀 多效性,抗炎,抗栓,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,1 J Am Col
8、l Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,（24小时以内）5,6,（3小时以内） 8,（3-24小时）3,（24小时以内）7,他汀-迅速出现的多效性,Ficht
9、lscherer S. et al. Circulation 2000;102;1000,r=-0.46 P=0.001,0,1,2,3,4,5,0,20,40,60,80,CRP水平（mg/dL）,乙酰胆碱诱导的前臂血流（AUC）,男性 (N=60)：稳定性心绞痛 (N=26)ACS发作5天内的患者(N=34),CRP水平增高可抑制血管舒张，降低血流量,DUAAL证实： 阿托伐他汀抗缺血作用与抗炎作用有关,阿托伐他汀减少TMI与CRP降低正相关,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,TMI发作次数自基线改变,
10、Hs-CRP 水平自基线改变(mg/L),他汀多种多效性作用的获益，是改善内皮功能和降低炎症反应的共同结果。,Vascular Health and Risk Management 2007:3(5);567-577,综上所述： 他汀改善心肌缺血与抗炎和改善内皮功能有关,他汀在非PCI冠心病患者中发挥重要作用,他汀治疗有助于控制缺血症状,他汀治疗有助于改善远期预后,Herd et al, Am. J. Card., 1997,LCAS: 氟伐他汀减轻斑块狭窄,Baseline october 6, 1992 64%狭窄,Follow-up april 10, 1995 31%狭窄,他汀改善冠心
11、病患者远期预后 已是不争的事实,美国Cleveland Clinic 中心心脏病学专家,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,现有证据支持 冠心病患者他汀治疗要早、严、长,早,严,长,MIRACL,PROVE IT TNT IDEAL,PROVE IT TNT IDEAL,冠心病患者强化他汀治疗已成主流,多项研究一致证实： 强化他汀 vs. 标准他汀更多获益,2006荟萃分析：入选CHD或ACS至少1000例以上病例，评估强化他汀 vs. 标准他汀治疗的研究共4项，患者数27,548,国内外指南一致推荐 冠心病患者应强化他汀治
12、疗,中国成人血脂异常防治指南(2007) 中国稳定性心绞痛防治指南(2007) 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010） 不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007） NCEP ATPIII ACC/AHASTE和NSTE的MI患者执行概要(2008) ACC/AHA冠心病二级预防指南（2006） 欧洲稳定性心绞痛防治指南（2006） ,J Am Coll Cardiol 2006;48:43845,风险降低,高剂量更好,高剂量更差,ACS患者需要尽早强化他汀治疗， 以“冷却斑块”,ACS患者30天死亡率、心梗复发或心绞痛加重的发生率高 ACS患者常常有多个不
13、稳定斑块，斑块不稳定状态会持续较长时间,ACS患者需要尽早他汀治疗， 以稳定、逆转斑块，降低心血管事件和死亡风险,MIRACL: ACS后3天启动阿托伐他汀80mg治疗 显著降低近期缺血事件再发率,P=.048,安慰剂 n=1548,随机后时间（周）,累积发生率 (%),阿托伐他汀 (80 mg) n=1538,Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.,*主要终点：死亡、非致死性AMI，心脏骤停复苏，需紧急主要治疗的再发症状性心肌缺血,主要终点发生率*,曲线在1个月就分离,16%,2010最新证据：非PCI NSTE-MI患者 入院后1天内开始强
14、化他汀治疗显著改善远期预后,Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 12771284,随机、对照、开放、盲终点研究 NSTE-MI患者，冠脉造影证实为严重或复杂CHD，无法行PCI，n=290 入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后23.6小时 随访12个月，主要终点：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中,44%,0.0,0.1,0.2,P=0.027,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,330,300,360,420,390,时间（天）,0.4,0.3,死
15、主要心血管事件 (%),阿托伐他汀80mg,常规治疗,指南强调： 心梗患者要于出院前尽早给予较大剂量他汀治疗,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。,中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）,目前已有较多的证据显示，在ACS 早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS 患者应在24h 内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,由于
16、炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。 即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗,Am Heart J. 2005;149:377-380,Schwartz GG： 强化他汀治疗应该在事件发生后坚持2年,Schwartz GG MIRACL主要研究者,指南强调： ACS患者出院后要坚持强化他汀治疗,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C2.08mmol/L(80mg/dl) 。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。,中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）,ACS 患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值2.59mmol/L（l00mg/dl），高危患者可将LDL-C 降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以下（证据水平A）。,我国他汀序贯治疗策略建议,谢 谢 ！,