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1、骨髓抑制的临床防治,内 容,1.定义 2.骨髓抑制发生病因 3.临床表现 4.骨髓抑制的分度 5.化疗引起骨髓抑制的防治,一、定义 骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。,二、常见病因： 化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等） 电离辐射 其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病等）,三、临床表现 多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血,骨髓抑制的分度,0 I II III IV 血红蛋白（g/L） 110 109-9
2、5 94-80 79-65 65 白细胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0 粒细胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5 血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25,四、根据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为0-度,化疗导致骨髓抑制防治,骨髓抑制 最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。 不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢复。MMC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6周左右,骨髓抑制 与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制
3、患者高危。 骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死亡。,粒细胞减少,中性粒细胞（109/L）分度 0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5,粒细胞减少,1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度 持续时间有关。 1.ANC1.0*109/L，感染发生率呈比例升高。 2.ANC0.5*109/L，包括78%的败血症和90%的播散性真菌感染。 3.ANC0.1*109/L，持续3周几所有患者感染，持续6周严重感染，死亡率达80%。,粒细胞减少,2）粒细胞减少性发热 中性粒细胞减少性发热（FN）： 发热（3
4、8.3 1次，或38.0 1小时） 中性粒细胞减少（0.5*109/L） 其中有20-25%临床判定为感染，20-25%病原学判定为感染。,粒细胞减少,3）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中 肺炎：38% 败血症：35% 尿路感染：11% 皮肤及软组织：6% 其它：10%,粒细胞减少,4）处理措施： 1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。 2.药物 G-CSF：粒细胞集落刺激因子： GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,粒细胞减少,1.集落刺激因子的预防性应用 应用时机：化疗结束后24-48h内 推荐剂量：G-C
5、SF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/m2/d 使用方式：皮下、静脉注射 停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后5.0*109/L。,粒细胞减少,2. 粒细胞减少治疗 1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量 2）刺激造血：G-CSF（5-7ug/kg/d） 3）预防或治疗感染: 抗生素 4）其它：保护性隔离、支持治疗,粒细胞减少,3.对因处理本程化疗药物调整 I度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。 II度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至I度以下可酌情继续本程化疗。 IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗。,粒细胞减少,4.后续化疗药物的调整 III度及以下粒细胞减少：监测血
6、象条件下继续原方案化疗。 IV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗程中预防性应用G-CSF，或减低化疗剂量，或更换化疗方案或停止化疗,粒细胞减少,5、对症处理 G-CSF治疗：5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射 I-II度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予G-CSF治疗。 III-IV度粒细胞减少：G-CSF治疗 输血治疗：无法使用G-CSF的IV度减少者可输注白细胞。,粒细胞减少,抗感染应用 对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 停药：如
7、果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。,粒细胞减少,检查明确感染部位及病原体 全面体检 送检血、尿、粪、痰、导管引流物等 胸部摄片、腹部B超等,粒细胞减少,抗感染 1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等 2.过去主要是G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见 3.现在G+菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见 4.粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染,粒细胞减少,抗感染经验性抗生素应用 1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南 2.双药：氨基苷类+抗假单孢菌-内酰胺类 3.
8、联合万古霉素： 用于G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它-内酰胺类药物过敏；喹诺酮类预防者。,粒细胞减少,预防感染 1.保护性隔离： 层流室 紫外线消毒 2.粘膜及皮肤护理： 插管处换药 高锰酸钾坐浴 口腔护理,血小板减少,血小板（109/L）分度 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 25,血小板减少,血小板减少 多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、GEMZAR、L-OHP等药物。 容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。 血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。,血小板减少,
9、治疗 1）对因处理: 暂停化疗或化疗减量 2）刺激造血：IL-11、TPO 3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会,血小板减少,预防出血 1.输注血小板的适应症： PLT20*109/L或有出血时可考虑输注血小板 PLT10*109/L，伴发热或出血症状 2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子,血小板减少,3.防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须， 4.尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。 5.避免使用具有抗凝作用的药物。 6.预防性应用止血药。,血小板减少,对因处理本程化疗药物调整 I度血小板减少：可在监测血象条件下继续化疗。 II度及以上血小板减少：停止化疗。 后续化疗药物的调
10、整 I-II度血小板减少：监测血象条件下继续原方案化疗。 III-IV度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗,血小板减少,生物制剂应用 IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化。 TPO（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用。,血小板减少,IL-11的应用 预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗后24-48小时开始。 治疗性应用：血小板减少时。剂量：IL-11 25-50g/kg sc qd。 停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢
11、复正常时及时停药。,血小板减少,TPO的应用 预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗结束后6-24小时开始。 治疗性应用：III-IV度血小板减少。剂量：IL-11 300 U/kg sc qd。 停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常，或血小板计数升高50*109/L时及时停药。,贫血,血红蛋白 (g/L)分度 0 I II III IV 110 109-95 94-80 79-65 65,贫血,贫血 1.化疗药物损伤造血干细胞。 2.化疗药物导致溶血性贫血：DDP、MMC、福达华。 3.铂类化疗药物导致肾脏损害，减少EPO生成。 4.合并肿瘤性致贫血原因：骨髓侵犯
12、、慢性失血、营养不良、肝肾功能障碍。,处理措施 进行骨髓活检、肝肾功能等，纠正其它致贫血因素。 促红细胞生成素（EPO）：是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖分化，可用于化疗导致贫血患者。 输血治疗：输注红细胞悬液达 Hb7g/L（Hct21%）提高携氧能力，改善生活质量，提高放疗疗效。,促红细胞生成素 起始剂量：150 IU/kg tiw sc， 8周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg。 Hct40%时应停用，或治疗后Hct2周内增加4%，应减量，减量以25%计算。,中医中药防治,中医对骨髓抑制的认识： 中医认为，化疗药物属热毒之邪，可耗气伤阴，损伤气血
13、。另外由于损伤了脏腑功能，尤其脾胃、肝、肾等脏器的功能，使气血化生的先天、后天之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等证候。,中医中药防治,治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为 原则，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。,中医中药防治,1.中成药： 芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升白片，生血丸 2.经验方： 健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味 地黄口服液等 3.中药注射液：参芪注射液、康艾注射液等,中医中药,4.针灸防治： 1）足三里、脾俞(双)、大椎、三阴交能够缓解化 疗药物对骨髓造血细胞的损害 2）采用隔姜灸大椎、膈俞(双)、脾俞(双)、胃俞(双)、肾俞(双)治疗化疗引起的白细胞降等。,中医中药,中药研究 1.作用于白细胞的中药有 黄芪、黄精、冬虫夏草、枸杞子、女贞子、五味子、紫河车、鸡血藤、淫羊藿以及夏枯草、金银花、地丁、石韦等。 2.对红细胞、血色素作用明显的中药有人参、鹿茸、当归、生地、熟地、阿胶、龟板等， 3.作用于血小板的中药有紫河车、鹿角胶、黄 精、旱莲草、仙鹤草等,Thank you!,