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1、骨髓造血细胞 形态学检查,主讲人 贺立山,第一讲 概论,血细胞的生成 造血细胞的命名 造血细胞发育的一般规律 各系造血细胞的形态学特点 造血细胞形态学检查的临床应用 骨髓穿刺的适应症与禁忌症 骨髓涂片检查的基本步骤和内容,一、血细胞的生成,二、造血细胞的命名,三、造血细胞发育的一般规律,一般 胞体 大小 胞浆 少多 胞核 大小 染色质 疏松密集 核仁 清楚 模糊 消失 核浆比 大小,特殊 巨核细胞胞体小大,四、各系造血细胞的形态学特点,粒系 红系 淋巴 单核 巨核细胞,五、骨髓造血细胞形态学检查的应用,血液病的诊断与鉴别诊断 血液病的疗效观察 非血液病的辅助诊断 脂质代谢病的诊断 查找某些感染
2、性疾病的病原体 提高某些疾病的诊断率,六、骨髓穿刺的适应症与禁忌症,适应症 各种血细胞的数量异常。 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大。 原因不明的发热、恶病质。 协助查找某些病原体或特殊细胞。 再障、白血病等的疗效观察。 了解淋巴瘤的病变范围，协助分期。 禁忌症 血友病是唯一的绝对禁忌症。 穿刺部位有感染灶。 生命体征不稳定，生命垂危患者。,七、骨髓涂片检查的基本步骤,肉眼观： 涂片情况 骨髓小粒、脂肪滴 染色 瑞氏染色 特殊染色 低陪镜观察 有核细胞增生情况 巨核细胞计数 寻找特殊细胞或病原体 造血岛数量及分布情况,油镜观察 细胞形态及分类 造血岛细胞成分 特殊细胞的辨认 巨核细胞分类计数 特殊
3、染色的阳性率及积分 提出形态学诊断意见 肯定诊断 符合诊断 提示诊断 无诊断,第二讲 正常骨髓象分析,取材、涂片、染色情况 有核细胞增生程度 粒、红比值 各系细胞数量、分布及形态。 粒系 红系 淋巴、单核、浆细胞及其它非造血细胞。,寄生虫及其他特殊细胞 巨核细胞及血小板 组织化学染色 血象描述 诊断意见,一、骨髓增生程度划分,骨髓增生程度划分（目测法）,增生极度活跃,增生明显活跃,骨髓增生活跃,增生减低,增生极度减低,二、粒系/红系比值,正常参考值 24/1 粒、红比值的分析 结合有核细胞增生度综合分析 临床意义 增高：粒系增多和/或红系减少 减低：粒系减少和/或红系增多,三、粒系（正常）,总
4、数：约60% 分布：从原始到成熟呈塔形分布。 原始+早幼粒5%。 以下每阶段以5%递增。 干状、分叶核粒细胞各占20%左右。 嗜酸5%，嗜碱2%。 形态 ：正常。,三、粒系（异常）,数量： 增多；粒系白血病、感染、炎症、中毒等。 减少：非粒系白血病、白细胞减少症、粒细胞缺乏症、再障、MDS、溶贫、大出血等。 分布： 原始+早幼粒：急性白血病，MDS， 中、晚幼粒细胞：慢粒，重症感染，类白反应等。 干状、分叶核：感染，慢中粒，皮质醇症等。 形态 ： 感染：颗粒增粗，增多，中毒颗粒，细胞退行性变。 巨幼贫：核过分叶，巨幼样变，退行性变。 NALL：颗粒增粗，auer小体。 MDS：颗粒或，分布不均
5、， auer小体，核分叶障。,四、红系（正常）,总数：约20 分布 原始早幼5% 中幼10% 晚幼15% 形态：圆形，单核，位于中央。,四、红系（异常）,数量 增多：增生性贫血、MDS、红白血病、真红 减少：白血病、纯红再障、MDS、感染、类白反应等 分布 缺铁贫：中晚幼增多 巨幼贫：早中幼增多 形态 缺铁贫：胞体小，浆量少，边缘不整，浆发育落后于核发育，成熟细胞体积小，中央淡染区扩大。 巨幼贫：胞体大，浆量多，核染色质疏松，核发育落后于浆发育，成熟细胞体积增大，中央淡染区消失。 MDS：胞体偏大，核浆发育不平衡，呈类巨幼样变。核畸形，偏位，或脱核障碍。,五、淋巴细胞,数量：约20% 分布：全
6、部为成熟淋巴细胞，婴幼儿偶可见到幼稚淋巴细胞。 形态：正常。,六、单核细胞,正常不超过5%，全部为成熟型，原虫感染、粒细胞缺乏恢复期，单核细胞增多，单核细胞白血病和MDS时单核细胞增多并且有大量原始、幼稚单核细胞出现。,七、其它细胞,浆细胞：2%，均为成熟型。再障时比例增多，多发性骨髓瘤时浆细胞比例增多并且有幼稚型浆细胞。 网状细胞：1%，再障时比例相对增多。慢性感染时增多但形态正常。恶组时增多伴有异常网状细胞出现。 组织嗜碱细胞：再障时比例增多。,八、巨核细胞,巨核细胞胞体大，涂片中多位于片尾，检查时以绝对值计数，通常每张涂片735个巨核细胞，成熟型约占50%，血小板呈簇分布。,九、寄生虫与
7、其他细胞,疟原虫、利多氏小体、高雪氏细胞、尼曼皮克氏细胞，成骨细胞，破骨细胞，里斯氏细胞，转移癌细胞等。,十、组织化学染色,后面将作为专题讲授,十一、诊断意见,可肯定诊断的疾病 白血病 多发性骨髓瘤 支持诊断的疾病 再障 缺铁贫 巨幼贫 MDS ITP,可提供诊断线索的疾病 溶血性贫血 脾功能亢进 MPD 可协助诊断的疾病 疟疾、黑热病 高雪氏病、尼曼皮克氏病 骨髓转移癌,典型骨髓报告单举例,第三讲 组织化学染色,临床意义 铁染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色。 有关白血病的组织化学染色 免疫组化染色,一、临床意义,了解细胞功能 铁染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） 白血病细胞身份鉴定 标记
8、酶染色 标记抗原染色（免疫组化）,二、铁染色,骨髓中铁的存在形式 幼红细胞外铁 幼红细胞内铁 临床意义 缺铁贫 铁粒幼细胞贫血 慢性炎性贫血,三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色,阳性判断：根据着色深浅的程度判断，有5个级别 积分方式； 阳性率：计数100个中性粒细胞，计算其阳性细胞百分比，即为阳性率。 积分：所有阳性细胞的“+”号之和即为NAP积分。 临床意义 ：细菌感染、再障、淋巴细胞白血病、慢中粒白血病。 ：病毒感染、MDS、PNH、髓性白血病,阴性反应（ ）：胞浆淡红色,弱阳性反应（+）： 胞浆有淡灰色，无或有细小颗粒沉淀,阳性反应（+）：,胞浆灰黑色，并有较粗的宗黑色颗粒,阳性反应（+）：,
9、强阳性反应（+）：,胞浆宗黑色颗粒，但颗粒间清晰可辩。,超强阳性反应（+）：,胞浆充满黑色颗粒， 颗粒密不可分。,四、有关白血病的标记酶染色,过氧化物酶染色 糖原染色 非特异性脂酶染色 氟化钠抑制 氟化钠不抑制,（一）过氧化物酶染色POX,（二）糖原染色PAS,（三）非特异性脂酶染色NAE,急性单核细胞白血病NAE染色,（四）NAE染色氟化钠抑制试验,单核细胞阳性程度强，但被氟化钠抑制。 原粒细胞阳性程度较弱，但不被氟化钠抑制。,ALL与ANLL的鉴别,急粒与急单的鉴别,五、免疫组化染色,利用单克隆和免疫荧光标记技术，检测白血病细胞表面或细胞浆的特异性抗原，进而鉴定其身份，用于白血病的免疫分型
10、。,特异性标记抗原,髓系有：CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD161等 淋巴有： T淋巴：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8 B淋巴：CD19、CD20、CD22 NK细胞：CD16、CD56 干细胞：CD34、CD96,免疫组化的应用,1、白血病的免疫分型,2、用于AL微小残留病灶的检测,白血病病人完全缓解后骨髓细胞中出现 CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD34、CD37等单抗阳性细胞伴有TbT+则可认定微小残留病灶存在。,第四讲 常见血液病血液学特点,一、再生障碍性贫血,血象 全血细胞减少 淋巴细胞比例相对增多 网织红
11、细胞减少 正细胞正色素贫血,骨髓象 增生低下 造血细胞减少 淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞网状细胞增多 巨核细胞绝对减少,二、缺铁性贫血,血象 小细胞低色素贫血 红细胞中央淡染区扩大 白细胞、血小板正常,骨髓象： 增生活跃或明显活跃 红系增高，以中晚幼红细胞为主 幼红细胞核浆发育不平衡，浆发育落后于核发育 组化染色：可染铁减少,三、巨幼细胞贫血,血象 大细胞贫血 巨椭圆型红细胞 全血细胞减少 幼红幼粒细胞出现,骨髓象 增生活跃或明显活跃 三系巨幼样改变 红系增多，以原、早为主 核浆发育不平衡，核发育落后于浆发育。,四、急性白血病,血象 贫血、血小板减少 WBC增高 分类见到大量异常的原始或幼稚细胞（白血病细胞）,骨髓象 增生极度活跃 白血病细胞恶性增殖 正常造血功能受抑,五、血小板减少性紫癜,血象 血小板减少 急性型WBC增高 慢性易合并缺铁性贫血,骨髓象 增生活跃 粒、红两系正常 巨核细胞增多伴有成熟障碍 血小板分布减少,Thanks!,