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1、第三章 麻醉前准备和麻醉前用药,掌握：体格方面准备的要点；麻醉选择的原则；麻醉前用药的目的；麻醉前用药的基本原则 熟悉：麻醉前准备的目的与任务；麻醉前用药的常用药物；对麻醉设备进行准备与检查的要求；对病人入手术室后的复核 了解：精神方面准备的要求,第一节 麻醉前准备的 目的和任务,目 的,在体格和精神方面均处于可能达到的最佳状态 增强病人对麻醉和手术的耐受能力 提高病人在麻醉中安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症,任 务,首先做好病人体格和精神方面的准备 给予病人恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪和药品的准备,第二节 病人体格与精 神方面的准备,营养底物的供给，最好能通过胃
2、肠道进行 完全胃肠道外营养 胃肠道内营养与部分胃肠道外营养 纠正严重贫血,改善病人的营养状况,休克,低血容量性 感 染 性,补充血容量 其 他 措 施,微 循 环 组织灌注,纠正紊乱的生理功能,改善,休克病因的手段 主 要 措 施,消除,手术,难以纠正休克 危及病人生命,边纠正休克边进行麻醉和手术,手术前病人为什么要禁食?,正常人胃排空时间4-6h，情绪激动恐惧或疼痛不适等可致胃 排空显著减慢 在麻醉状态下，手术操作和麻醉药物本身的影响可引起病人 呕吐，而病人呼吸道的保护性反射又已减弱 呕吐胃内容物 误吸 呼吸道 化学性肺炎,及时停用在术前应停用的药物，如阿司匹林等抗凝药物至少停药1周，以免难
3、以控制的出血 饱胃作全麻的病人，清醒气管内插管 饱胃病人，快速诱导气管内插管（将环状软骨压向食管）,精神方面的准备,取得病人的信任，病人对麻醉医师的信心 比任何镇静药都有效 解除病人对麻醉和手术恐惧、顾虑 适当介绍所选麻醉对病人的优点，安全性 回答病人提出的问题，指导病人如何配合,第三节 麻醉选择的原则,病人的情况,年龄，病人意愿 拟手术治疗的疾病 并存症及其严重程度 重要脏器功能 情绪与合作程度 肥胖程度,尿毒症病人的急症手术考虑局麻或部位麻醉 病人情绪异常紧张选择全麻较为合适 肥胖病人选择全麻是较好的麻醉选择 严重的慢阻肺而需行上腹部手术选择连硬复 合全麻 若没有麻醉禁忌症，应接受病人的意
4、见,手术方面,腹部手术需要良好的肌松弛，可以考虑椎管内麻醉 胸腔镜胸内手术，需要术侧肺萎陷便于操作单肺通 气 估计技术难度较大，术时较长的手术，选择全麻,麻醉方面,麻醉者的业务水平，经验和习惯，麻醉设备和药品 选择最合适的麻醉方法和药物 麻醉选择虽重要，麻醉管理更重要,第四节 麻醉前用药,使病人的情绪安定而合作，减少恐惧和焦虑 减少麻醉药的毒、副反应 调整自主神经功能，消除一些不利的反射，特别是迷走神经反射 缓解术前疼痛,手术前病人为什么要使用麻醉前用药？ 主要有哪几类药物？,常用的麻醉前用药主要有 安定镇静药 催眠药 镇痛药 抗胆碱药 特殊用药等,镇静安定药,1、苯二氮卓类： 镇静、催眠、抗
5、焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用 对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果 剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸循环抑制 可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用,常用的药物有 （1）地西泮（安定）成人5-10mg或0.1-0.15mg/ kg，于诱导前1h口服，不宜肌注 （2）氟硝西泮1-2mg于诱导前1h口服 （3）咪达唑仑（midazolam，速眠安）0.05-0.1 mg/kg于诱导前1/2h肌肉注射,2、丁酰苯类 具有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用代表药物氟哌利多（droperidol）可出现锥体外系症状 氟哌利多与芬太尼按50：1的比例混合（如氟哌利多5mg与芬
6、太尼0.1mg混合）组成神经安定镇痛液，称为氟芬合剂，商品名英诺佛,3、吩噻嗪类： 主要为异丙嗪，商品名非那根（phen ergan）较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用（用于抗过敏性疾病）25-50mg于麻醉前1h肌肉注射 异丙嗪与哌替啶配成合液称为度非合剂,催眠药,镇静、催眠、抗惊厥的作用 巴比妥类药 常用的有苯巴比妥 苯巴比妥过去用于防止局麻药中毒（惊厥） 的地位被苯二氮卓类药代替 苯巴比妥钠1-2mg/kg术前1h肌肉注射,麻醉性镇痛药,也称中枢性镇痛药，能与阿片受体结合并能产生不同程度的激动效应的反应或合成的物质统称为阿片类物质（opioids） 较强的镇痛作用，能提高痛阈，明显镇静作用
7、 术后镇痛 作为辅助药改善其他麻醉的效果,缺点,血压下降和呼吸抑制，恶心呕吐 呼吸抑制与剂量有关 低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著 吗啡（morphine）0.1mg/kg于麻醉前1h肌注 哌替啶（度冷丁，dolamtin）常用剂量0.6-1.2mg/kg于麻醉前1h肌注,抗胆碱药,用于麻醉前用药均为M-胆碱受体阻滞药 能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体 抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走反射,阿托品和东莨菪碱（scopolamine） ScopolamineAtropine扩瞳、抑制腺体分泌，中枢性镇静 Atropine Scopolamine抑制迷走神经作用方面
8、心脏病人需用抗胆碱药时一般用Scopolamine,格隆溴铵（胃长宁）：有效作用时间长于阿托品 盐酸戊乙奎醚（长托宁） 我国有知识产权药物，对M、N受体均有作用 主要作用于M1、M3受体，对M2作用不明显：有中枢镇静作用、无心率增快作用、无尿潴留及肠麻痹作用,H2-组胺受体拮抗药,能抑制组胺、胃泌素和M-胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中H+下降 主要用于术前准备不足有胃反流危险的病人和临产妇 可减少发生反流和误吸危险及误吸的严重程度 西米、雷尼、法莫替丁,麻醉前用药的基本原则,年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲亢、抑 制性药物剂量 一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等抑制
9、性药物剂量减少 1岁以下婴儿一般不用 呼吸功能不全，呼吸道梗阻、颅内压增高 等禁用中枢性镇痛药,临产妇用哌替啶在胎儿娩出前1h内或4h以上为宜 小儿患者，心动过缓，用SP、Katamine、r-OH等麻醉药用抗胆碱药剂量片偏大 心动过速、甲亢、高热、体温过高宜不用或少用抗胆碱药 急症病人，经静脉小量为宜 麻醉前药物复合应用时，相应酌减剂量,第五节 麻醉设备的准备与检查,施行任何麻醉方法时都应准备好全套全身麻 醉用具，以备不测 包括： 适用的麻醉机及相应气源 气管内插管用具、吸引用具及吸引管 听诊器、监测仪、液体、动、静脉穿刺针 常用麻醉药、肌松药、心血管药和急救药,气源检查,氧气蓝色，N2O灰
10、色，压缩空气黄色，所用气源无颜色标志，应有其他明确标志，必须确认无误后将气源连接在麻醉机上相应部位 麻醉机还需使用电力，应一并检查电源， N2O瓶上的压力表仅代表液态N2O挥发产生的压力,麻醉机的检查,开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如 吸气和呼气瓣是否启闭正常 快速充氧开关是否失灵 低氧报警装置是否工作正常 麻醉机上的呼吸器能否正常工作,钠石灰罐内是否装有钠石灰，是否有效 挥发器内是否装入相应的麻醉药 挥发器开关是否置于关闭位 麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用,气管插管用具、药品、监测仪检查 必要的用具是否齐备 注射器抽好的各种药品是否已贴好标签 急救药品是否已备好 监测仪能否正常工作 电除颤器是否处于正常的备用状态,第六节 病人入手术室后的复核,查对姓名、拟施手术、禁食情况、麻醉前用药 对有活动义齿的病人应检查义齿是否已取出 对女病人要注意指甲染色和唇膏是否已擦洗干 净，有无月经 了解最新的化验结果特别是访视时建议的化验 项目,