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1、临床常用诊疗穿刺,穿刺术,胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术,注意事项 方法 目的,操作过程： 1、常规消毒皮肤，戴无菌手套， 铺消毒洞巾 2、2%利多卡因局部浸润麻醉 3、进针，抽液 4、拔出穿刺针，覆盖无菌洞巾， 稍用力压迫片刻,胸膜腔穿剌术适应证查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿剌给药等注： 诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后不超过1000ml； 抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气。,一、胸膜腔穿刺术,1、目的： 2、方法：,明确积液的性质 抽液减轻压迫症状 穿刺给药,1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背
2、，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂 2、穿刺部位： 胸部叩诊实音最明显的部位， 多取肩胛线或腋后线第7-8肋间 腋中线第6-7肋间 腋前线第5肋间,3、注意事项： 操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑。 操作中密切观察病人反应。 一次抽液不可过多、过快。 严格无菌操作，防止空气进入胸腔。 病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。,1、胸膜反应：头晕、面苍、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。 2、出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。 3、处理：立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,1、诊断性抽液：50-100ml 2、减压抽液： 600ml
3、（首次） 1000ml（以后） 3、脓胸者：尽量抽净 4、检查瘤细胞：至少100ml,二、腹膜腔穿刺术,1、目的：同胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿剌术适应证 (1)、常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。 (2)、 穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。 禁忌证: (1)、肝性脑病先 放腹腔积液可加速肝性脑病发作 (2)、结核性腹膜有粘连性包块者 (3)、非腹腔积液患者，包括巨大卵 囊肿，包虫病性囊性包块。 注：术前排空膀胱，术前、后测BP，腹围。一次放液3000-4000ml。,2、方法：,穿刺前须排空尿液 体位：坐位（坐在靠背椅上）、 半卧位、平卧位或侧卧位 穿刺点：左下腹部
4、脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点；侧位脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm处；积液量少或有包裹分隔时，须经B超定位。,3、注意事项,放液前后测量腹围、P、BP，检查腹部体征 术中密切观察病人R、P、面色。 术后平卧，使穿刺孔位于上方。 少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧5min 放液不可过多、过快：3000ml/首次 禁忌证：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹腔内广泛粘连、巨大卵巢囊肿者,三、骨髓穿刺术（髂穿）,1、目的： 细胞形态学检查 病原微生物学检查 细胞遗传学分析 造血干细胞培养 骨髓穿剌术适应
5、证 1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访 2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 禁忌证:血友病患者,2、方法：穿刺部位： 髂前上棘穿刺点（仰卧位）： 髂前上棘后1-2cm 髂后上棘穿刺点（侧卧位）： 骶椎两侧，臀部上方突出部位 胸骨穿刺点（仰卧位）： 胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙处 腰椎穿刺点（坐或侧卧位）： 腰椎棘突突出处,3、注意事项： 术前做BT、CT检查， 出血倾向者慎重， 血友病病人禁做 注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血 髂骨穿刺深度约1.5cm，胸骨约1.0cm 抽液量: 细胞
6、形态学检查0.2ml，细菌培养1-2ml 骨髓液取出后立即涂片,四、腰椎穿刺术,1、目的： 2、方法：,检查脑脊液性质 测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞 鞘内注射给药,侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。 穿刺点：髂后上棘连线与后正中线交汇处（约为第3-4腰椎棘突间隙）最适宜（或上或下一椎间隙） 进针深度：成人约4-6cm，儿童约2-4cm 动力试验（或称梗阻试验） 术后去枕平卧4-6小时,腰椎穿剌术适应证 1、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别诊断 2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断 3、肿瘤性疾病的诊断与治疗。 禁忌证: 1、颅内压升高患者 2、
7、休克、衰竭或濒危病人 3、局部皮肤(剌点附近)有炎症者,梗阻试验,1、正常脑脊液压力： 0.69-1.76kpa(70-180mmHg）或40-50滴/分钟 2、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约10s 脑脊液压力立即上升1倍左右，解除压力后10-20s又迅 速降至原来水平，称为该侧动力试验（+） 蛛网膜下腔通畅。 蛛网膜下腔完全梗阻： 压迫颈静脉后，CSF压力不上升。动力试验（-） 蛛网膜下腔不完全梗阻： 压迫颈静脉后，CSF压力缓慢上升，放松后又缓慢下降。 动力试验（-）,3、注意事项： 禁忌证：颅内明显高压； 休克，衰竭或濒危状态的患者； 穿刺部位或附近有感染者。 对疑有颅内压增高者必须
8、做眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者应禁忌穿刺。 针头刺入皮下组织后进针要缓慢， 以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管， 产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，后注入药物。,复习思考题,胸膜腔穿刺术的目的？ 骨髓穿刺术的目的？ 腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？ 如何判断蛛网膜下腔是否梗阻？,胃插管术,一、目的 1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。 2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 二、适应证 1.急性胃扩张。 2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。 3.急腹症有明显胀气者或较大的
9、腹部手术前等。 4.昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。 5.不能张口的病人，如破伤风病人。 6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。 三、禁忌证 1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。 3.吞食腐蚀性药物的患者。,四、准备工作 1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。 2.器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。 4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。,五、操作方法 1.操
10、作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。 2.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45-55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。 3.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。
11、,4.确定胃管位置，通常有三种方法： （1）抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 （2）听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声。 （3）三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。,5.确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。 6.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 7.若需洗胃时,将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物,再准备洗胃液5000ml。将洗胃液倒入漏斗300-5
12、00ml,当漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。 8.胃管洗胃术适应证 （1）催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。 （2）需留取胃液标本送毒物分析者。 （3）凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者。,六、注意事项 1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。 2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。 3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。,