临床机械通气技术.ppt

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1、临床机械通气技术,临床机械通气病理生理指征,1通气泵衰竭 呼吸中枢发放减少 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳,2.换气功能障碍 功能残气量减少 V/Q比例失调 肺血分流 弥散障碍,3.需强化气道管理者 保持气道通畅，防止窒息 使用某些有呼吸抑制作用的药物时,临床机械通气具体适应症,呼吸衰竭用一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高,pH进行性下降,临床机械通气相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量前 严重肺

2、出血 心肌梗塞 当出现致命的通气与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症,正压人工通气的生理影响,1.对心血管功能的影响 a.胸腔压,静脉回流障碍,CO,BP b.肺血管受压,肺动脉压，右心后负荷 c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用,2.对呼吸的影响: 利弊 a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量，Vd/Vt, 肺泡通气量 b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤 c.对通气/血流比率的影响：通气、肺内动静脉分流、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比,d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压，肺水、肺泡

3、复张，弥散 e. 对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力；改善通气，支气管痉孪；肺不张、肺水肿，肺顺应性；减少呼吸功，减少氧耗 f.对呼吸中枢的影响：PAO2、肺泡通气量，呼吸中枢化学性刺激、肺牵张感受器，自主呼吸抑制,3.对肾脏影响 a.回心血，肾淤血 b.心输出量，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌，钠水潴留 c.胸内压，左房舒张受限，抗利尿激素，尿量减少,4.对肝脏影响 a.腹压,门脉压,肝淤血 b.心输出量，肝缺血，功能受损,5.对中枢神经的影响 a.PEEP过高，静脉回流，致颅内压（ICP） b.PaCO2,脑血流（CBF），ICP c.过度通气,PaCO2脑动脉收缩, CBF，IC

4、P,呼吸支持常用的模式,1.间歇正压通气 2.间歇指令性通气 间歇指令性同步通气 3.压力支持通气 4.呼吸末正压 5.压力控制通气 6.持续气道正压 7.双水平气道正压通气,1.间歇正压通气 Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV Controlled Mechnical Ventilation,CMV 机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。 辅助-控制通气，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,患者f设置f 只要能触发，每次

5、按机调参数送气 患者f设置f 自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气,IPPV的压力流速图,SIPPV的压力流速图,2.间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV） 间歇指令性同步通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）,患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25% 设置fimv=10次/分, 机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸,IMV与SIMV的压力流速图,3.压力支持通气（Pressure Support

6、 Ventilation，PSV） （一）概念 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用,PSV的压力流速图,PSV的特点 a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定 b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力25 cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV c.病人呼吸作功减少,4.呼吸末正压（PEEP） 呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压 PEEP的主要作用 a呼气末正

7、压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出 b呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC) 利于氧合,PEEP的临床主要适应证 a低氧血症，尤其是ARDS者 b肺炎、肺水肿 c大手术后预防、治疗肺不张。 dCOPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排除,最佳PEEP的选择 对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值 a.压力容积环：高于下拐点2-3 cmH2O b.顺应性：胸肺顺应性（CT） 动态CT=潮气量/（气道峰压-PEEP） 静态CT=潮气量/（气道平台压-PEEP） c.内源性PEEP：

8、外源性PEEP=0.75-0.8内源性PEEP,应用PEEP的禁忌证 a严重循环功能衰竭 b低血容量 c肺气肿 d气胸和支气管胸膜瘘等,5.压力控制通气 （Pressure Controlled Ventilation , PCV） 设置吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖 峰,PCV的压力流速图,临床特点和用途 a.气道压较低，没有峰压 b.吸气流速依胸-肺的顺应性和气道阻力而变 c.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值 d.与IPPV、SIM

9、V合用,用于新生儿、婴幼儿及ARDS引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调者,6.持续气道正压( Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 病人自主呼吸在某一持续正压状态下进行,CPAP的功能 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV,吸气省力 呼气期即PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FPC,降低分流量PaO2增高,CPAP的压力流速图,使用CPAP注意事项 插管者15cmH2O 未插管者10cmH2O，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、泪囊炎等 CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用,7.双水平气道正压通气 (Bi-level P

10、ositive Airway Pressure, BiPAP) 分别调节两个压力水平和时间,BiPAP的压力流速图,呼吸机参数的调定,(1)吸入氧浓度(FiO2):常用值呼气时间,称反比呼吸 (5)吸气停顿：利于气体再分布，吸气时间15%,(6) 同步触发灵敏度(Trigger)：-1-3cmH20,35L/min (7) PSV:一般25 cmH20 (8) PEEP :成人15cmH2O，儿童12cmH2O (9)气流波形(Wave form):减速波可降低气道峰压 (10)吸气流速：4080L/min,撤离机械通气时机的掌握,1.基本情况 2.呼吸泵功能判定 3.气体交换能力的判定,1.

11、基本情况 a.基础病得到控制或慢性病缓解、循环稳定、肌力恢复、咳嗽吞咽反射活跃 b.肾功能基本正常 C.Hb100g/L,2.呼吸泵功能判定 (1)呼吸机支持参数已减至较低 fimv5次/分 PSV 10 cmH2O FiO2 0.4 PEEP or CPAP=0cmH2O (ARDS) 5cmH2O(COPD),(2)呼吸力学 a.最大吸气负压2030 cmH2O b.肺活量1015 ml/kg,第一秒末时间肺活量10ml/lg(理想体重) c.潮气量(Vt)56ml/kg(理想体重) d.静息分钟通气量(MV)2MV,e.呼吸频率(RR)2530 breaths/min f.浅快呼吸指数(

12、rapid shallow breathing index) RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt80,提示易于撤机;若为80105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机,g.0.1秒末闭合气压(P0.1)46 cmH2O,过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩,3.气体交换能力的判定 a.血气 撤机前动脉血氧分压60mmHg(吸入氧浓度40%) 动脉血二氧化碳分压达基本正常范围(3050mmHg)或在COPD病人达缓解期水平 PH值基本在正常范围,b.氧合指数 动脉血氧分压/吸入氧浓度200mmHg c.肺血分流率(Qs/

13、Qt) 1525%(正常5%) d.死腔气量与潮气量之(Vd/Vt) 0.550.6(正常0.3),e.反映组织氧合状况的指标 混合静脉血氧饱和度 血乳酸水平 胃粘膜内PH(Phi),谢谢!,无创机械通气的相关问题,无创机械通气的优点,1. 使用简便灵活，易于建立和拆除，允许间歇使用 2保留鼻部的过滤、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少 3避免了气管切开或气管插管的并发症 4有效、安全,5. 使早期机械通气成为可能 6. 保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度 7.降低医疗费用，缩短住院时间 8.可以进入家庭长期使用,面 罩,面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一,呼气装置,应

14、用BiPAP呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高 上机1-2小时后，PaCO2改善,BiPAP呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项 体温较前下降并低于38C 外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/ mm3以上 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下,BiPA

15、P呼吸机的设置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量 调整 BPM以保证最低通气量 设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒),BiPAP呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,呼吸困难症状加重,原因 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它非医学因素,同步不良,原因 精神紧

16、张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,低氧血症改善不明显,原因 EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,CO2潴留改善不明显,原因 PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,无创机械通气的绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.误吸可能性高 4.合并其他器官功能衰竭 5.面部创伤、术后、畸形 6.不合作,无创机械通气的相对禁忌症,1.气道分泌物多、排痰障碍 2.严重感染 3.精神极度紧张 4.严重低氧血症（PaO245mmHg )、

17、 严重酸中毒(PH7.20),5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 6.严重肥胖 7.上气道机械性阻塞,NIPPV临床应用时的注意事项,1.适应症的选择 轻、中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗 应用时机：尽早使用 气道分泌物较少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者,2.呼吸机及面罩的选择 呼吸机应选择同步性能良好，输出压力稳定，综合反应时间小于0.1秒，具有足够输出压力的呼吸机。 面罩应舒适柔软，密封性好，最好选用鼻面罩，如果病人无法闭口呼吸，可选用口鼻面罩。,3.模式和参数的选择 模式：一般选择S/T模式即可，根据实际要求，也可选择S模式或T模式 参数选择：通常吸气相压力从

18、 48mmH2O、呼气相压力从23mmH2O开始，经过520分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数,4.患者的教育 5.适当的温化湿化,无创机械通气疗效判断,呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢,治疗1-2小时后复查动脉血气 PaO240mmHg PaCO2下降16% PH7.30,无创机械通气终止指征,不能耐受面罩者 病情突然加重而无创通气不能纠正时 需建立人工气道处理大量分泌物 生命体征极不稳定 无创通气治疗无效，病情进行性加重,无创机械通气的局限性,1通气模式少，监测功能不全 2通气动力不能满足临床需要 3面罩漏气带来不适 4不能有效的吸痰 5胃肠胀气,呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,无创通气时的“漏气补偿”,流速补偿 无创通气采用“定压”方式 漏气量增加时，提高流速以维持压力 基线补偿 无创通气的基线是相对的“0”流速 漏气量增加时，调整基线以利触发,