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1、偏瘫的临床基础,陈文媛,偏瘫的概念,偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见残疾，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。,急性脑卒中,急性脑卒中（Acute stroke），又称脑血管意外（Cerebro vascular accident,CVA）是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局中灶性神经功能缺失为特征。 脑卒中为临床常见病，多发病，其发病率，致残率及死亡率较高，而脑卒中后肢体运动功能障碍是主要的残疾病征。,据报道，脑卒中发病后一周的病人72%86%有偏瘫，71%77%有行动困难，47%不能独坐。 根据卫生部
2、1991年全国城乡主要死亡原因、死亡率、构成比和位次的统计，城市脑血管意外死因占第二位，构成比为20.35%。 国内一些流行病学调查资料统计，我国脑血管意外发病率为217/10万；患病率为719/10万（城市）与394/10万（农村）。除死亡病例外，每年要累积脑血管意外病人4050万人。按12亿人口粗算，社会中脑血管意外病人现存活者将近700万。脑血管意外的致残率很高，约3/4的病人有不同程度劳动力丧失，生活需要照顾，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。,分类,脑血管疾病的分类方法很多，常用的分类方法是依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和
3、蛛网膜下腔出血。神经功能缺失时间持续时间不足24小时者称短暂性脑缺血发作（TIA)。,病因,1 高血压 2 心脏病 3 糖尿病 4 TIA和闹卒中史 5 吸烟和酗酒 6 高血脂症 7,脑血管意外病理改变,脑血管意外所致颅内组织的结构机能损害，包括脑血管和脑组织两个方面。前者在发病前就已存在，如各种原因所致的动脉硬化、炎症、变性及发育异常等，加之脑卒中后的血管受损，尤其是微小血管的病变（如血管床减少、关闭损坏等），加重了脑血液循环的障碍，进而加剧脑组织病变。后者形成显著的局灶病变，典型的是卒中灶，其中心区为血肿或坏死灶，绝大部分脑组织已变性坏死，挽救非常困难；而周边区是缺血水肿，其血流量介于两个
4、阈值之间，构成了缺血半暗带或半影区（Ischemic penumbra）,多数还处于可逆性损害，是治疗的目标，已尽可能恢复颅内组织的正常机构及功能。,近年研究表明中枢神经元凋亡是脑缺血引起选择性神经元丢失的一种重要形式，细胞凋亡（Apoptosis）是细胞死亡的一种形式，是细胞内外因素激活细胞本身自杀程序而引起，又称程序性细胞死亡（Programmed cell death,PCD）.在缺血性脑卒中的急性期，细胞坏死与细胞凋亡并存，细胞坏死位于缺血中心区，而细胞凋亡主要出现在缺血半暗带；而在缺血性脑卒中的迟发性神经元死亡期，则以细胞凋亡为主。脑卒中后细胞凋亡是受基因调控的主动性细胞死亡，细胞内
5、外因素激活细胞本身自杀基因而引发的神经元凋亡是一种可调节状态生存基因的激活可以阻断神经元凋亡发生，死亡基因的激活可引发神经元凋亡，特有的基因表达及相关蛋白的合成，例如即早基因及其产物（和锌指基因）、热休克和其他应急基因及蛋白质、生长因子/受体和淀粉前体蛋白等，很可能与调节缺血性损害和保护、修复有关，从而为现代脑卒中的治疗注入了新的生机。,康复的两种类型,脑卒中偏瘫后健侧肢体无明显功能障碍，并且经过训练可以代偿很多功能；而康复指的是各方面的功能恢复到可能达到的最大限度，因此CVA的康复有两种类型： 1 适应性康复（Adaptive recovery） 又称行为替代（Behavioral subs
6、titution）,是指未受影响的一侧肢体通过学习代替受影响的一侧肢体并行使其功能。这种康复是非本质的，主要是在中后期进行，对病人的日常生活能力有一定的促进作用。 2 实质性康复（Intrinsic recovery） 是指受影响的部分重新得到神经支配，使其功能得到真正的恢复。这种康复是急性期、早期康复医疗的重点，目前要做到这点还有相当的难度。,CAV康复的神经学基础,CAV后丧失的神经功能可以部分或全部重新恢复，这一点在基础和临床研究中都已得到承认；同时近一个世纪以来对中枢神经系统损伤后的恢复机制的研究也取得了显著地成绩。比较成熟的理论有： 1 同侧支配理论 1973年Brinkman 及
7、Kuypres 提出上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。1980年Gless报告，单侧大脑半球损害后，依靠余下的另一侧大脑半球，仍可保存智能及全身的感觉和运动的控制。 2 功能替代理论 这是功能重组理论的前驱。该假说认为神经功能从受损区转至未受损区的皮质或皮质下区来支配，其前提条件是该部分必须具有能完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其他的功能。,3 脑的可塑性学说 1930年A.Bethe首先提出了中枢神经损伤后恢复的可塑性理论，经过了半个多世纪的发展和完善，神经可塑性（Neural plasticity）理论已为大多数人接受和承认。神经可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改
8、自身以适应改变了的现实的能力，其包括结构和功能两个方面：前者包括突触囊泡蛋白（Synanpophysin,SYN）、生长关联蛋白（Growth associated proten-43,GAP-43）等基因表达和这些蛋白含量的变化，甚至直接影响到相互联系的突触数目，甚至神经元数目；后者是指神经缺损的自发性改变，可能与皮质功能的代偿有关。,神经可塑性的众多因素在疾病不同的时期发挥不同的作用，大量临床和实验研究表明，对偏瘫肢体进行适当的综合的康复治疗，可以显著改善脑卒中后神经功能障碍，并且是促进脑卒中后偏瘫患者功能恢复最重要、疗效最确切的因素，该因素在脑卒中的康复中，无论是在疾病的早期，还是后期都
9、有着十分重要的作用。综合康复治疗改善脑卒中后神经功能障碍的机制尚不清楚，有研究认为可能是通过改变BDNF、CaMK 以及细胞外基质蛋白的基因表达和含量，从而促进CAP-43 和SYN 基因表达和蛋白合成。,运动再学习方法,运动再学习疗法是20世纪80年代由澳大利亚Janef H.Carr等提出，主要应用运动力学、生物力学、神经生理及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调病人的主观参与；治疗师依据科学的运动方法对病人进行运动功能再训练，对病人来说，是一个运动再学习的过程。 运动再学习以大脑可塑性为理论基础，认为重获运动作业能力（如起立、行走等）是一个学习过程，方法重点是：1.强调病人主动参与；2
10、.进行合理训练；3.反馈对运动抑制极重要；4.限制异常的肌肉活动；5.调整身体重心。 运动再学习疗法的主要内容包括上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡与步行训练等。,神经促进技术,神经促进技术（Neurofacilitaion technique,NFT）是自40年代后期开始，在神经发育和反射理论的基础上建立起来的治疗脑损伤后神经功能障碍的技术方法，其经典的流派有Brunnstrom 方法、Bobath法、本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）等。 1 Brunnstrom方法 中枢
11、神经损害的患者运动功能恢复的顺序有一定的规律性，即迟缓期（完全瘫痪期）-联合反应时期-共同运动时期-共同运动时期中出现分离运动期-更多的分离运动出现期-精细、协调运动时期。以后将恢复过程分为6个等级，形成了沿用至今的Brunnstrom脑卒中运动功能测量法。Brunnstrom方法是利用脑卒中后残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引起的泛化运动、联合反应、共同运动和其他粗大运动的作用以促进正常运动出现的方法。治疗过程是迟缓期、痉挛期、共同运动期、脱离共同运动、独立站立期、接近正常期。,2 Bobath法 即神经发育法，目前在国内应用广泛。其显著特征是利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌力和
12、诱发正确的动作，而不是利用联合反应诱发肢体活动。对促进患者产生主动运动，增加动作难度，克服痉挛，降低肌张力和预防畸形以及进行复杂的活动等有明显价值。 3 本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）是指通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。,生物反馈,生物反馈技术是通过调动患者的主观能动性，用“意念”的作用来促进功能恢复。应用较多并证实有效的是肌电生物反馈技术（EMG Biofeedback）.,临床表现,（一）全身状态： 1 水、电解质及营养 2 心肺功能 3 癫痫,（二）中枢神经系统受损所致的残疾
13、1 运动功能障碍：最常见的是病变大脑半球对侧肌 体的中枢性偏瘫。 （1）软瘫：又称迟缓性瘫痪。表现为单侧肢体肌张力降低，帮助患者活动时感到患者的肢体很松软。以发病早期为主。 （2）硬瘫：又称痉挛性瘫痪。表现为单侧肢体肌张力增高，活动困难，甚至扳不动。以发病中后期为主。 （3）运动协同动作和平衡障碍,2 知觉障碍：（失认症，失用症） 3 感觉障碍.：（肢体疼痛，麻木） 4 语言-言语障碍. 5 认知障碍.(注意力,记忆力) 6 情绪障碍. 7 能力下降. （日常生活活动能力） 8 吞咽障碍. 9 心理异常：（抑郁，焦虑）,偏瘫的预后及影响因素,(1）偏瘫的恢复时机 偏瘫的恢复可在发病后数日开始，
14、1-个月达到大部分恢复,故在发病后个月内进行康复训练效果最佳。如上、下肢同时开始康复训练，个月患者恢复达到顶点。 （2）偏瘫恢复的一般顺序 先下肢后上肢 先近端后远端 失粗大运动后精细运动 先共同运动后分离运动 手指的运动功能恢复较后 最后才是拇指的恢复,(3)偏瘫的康复预后 康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和量有关。国外Rush报告经康复处理的患者能重新步行和生活自理，其中能恢复一些简单工作；中山医大报告康复治疗101偏瘫者，能恢复步行， 上下肢活动功能基本恢复，而对照组只有能恢复步行，上下肢活动基本恢复。 （4）影响康复效果的不利因素 严重持继性的软瘫（ 周则预后差） 有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧） 合并有疾病失认； 明显的感觉性失语； 明显的感知觉或认知功能障碍； 严重抑郁症； 没有家庭支持或家庭无力支持。,（5）影响康复效果的有利因素有 一周内便开始出现一些随意运动； 没有持续的视觉缺失或知觉障碍； 无明显感觉性失语； 有完好的认知能力； 没有明显的情绪障碍； 患者有强烈的康复欲望； 有良好的家庭支持。,