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1、第四篇 消化系统疾病,第十六章 肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 消化内科,【概述】,肝性脑病过去称肝昏迷（Hepatic coma），是肝病晚期的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。 门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。 亚临床或隐性肝性脑病：仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。 急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。,【病因】,任何弥漫性肝病终末期均可引起。 1、各型肝硬化。 2、暴发型肝功能衰竭，重症病毒肝炎，中毒性肝炎或药物性肝病。 3、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等
2、。 常见诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,【发病机制】,病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。 以氨中毒学说最确实有据。 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌,1、肠内产氨：是血氨主要来源（每日4克），来自两方面： 尿素分解产氨：血中尿素1530%弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（NH3） NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+ 肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠,OH,H+,2、肾脏产氨：肾
3、是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。 （1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸+氨 （2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 Diamox 尿液呈碱性,DHCT排K+，排氨 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。,谷氨酰胺酶,（二）氨的去路 1、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒） 3、肾、肺排出少量氨,（三）氨增高的原因 生成多，消除少。诱因为： 1、摄入过多蛋白 2、低钾性减中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、
4、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。,（四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环，能量供应不足。 干扰神经传导，影响大脑功能。 氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿 -酮戊二酸能量供应不足,二、假性神经递质学说 1正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流时 酪 胺 鱆 胺(假介质) 苯乙胺 苯乙醇胺(假介质),肠菌脱羧酶,单胺氧化酶,脑神经冲动传递障碍昏迷,食物中芳香族 氨基酸(肠内),三、氨基酸代谢不平衡学说 1正常时 BCAA /AAA 比值为 34/1 2肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1或
5、更低 3AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质） 4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。 肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。,假介质,四、-氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说和氮硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用学说。,【病 理】,脑水肿，为继发改变,【临床表现】,一、临床分型 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬化，病程慢。,二、临床分期 一期（前驱期）： 轻度性格和行为异常，可有扑击样震
6、颤，脑电图正常。 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及神经体征，脑电图异常。 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，可引出扑击样震颤，脑电图异常。 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高； 深昏迷：各种反射消失，肌张力降低； 脑电图异常 亚临床或隐性肝性脑病，被视为正常人而参加正常的社会活动。 在驾驶交通工具时，有发生交通事故的危险。,【实验室及其他检查】,一、血氨 动脉血氨稳定可靠。 慢性型者血氨升高。 急性型者血氨多正常。 二、脑电图 有诊断及预后价值。 三、诱发电位 视觉诱发电位（VEP） 听觉诱发电位（AEP） 躯体感
7、觉诱发电位（SEP）：对诊断亚临床肝性脑价值大。 四、心理智能测验 常用：数字连接试验和符号数字试验。 对亚临床肝脑最有用。,【诊断】,依据为： 严重肝病或广泛门体侧支循环 精神错乱，昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。,【鉴别诊断】,1、与精神病相鉴别 2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。 认真询问病史，仔细体检，结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。,【治疗】,一、消除诱因 1、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。 减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱
8、并减少给药次数。 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。 2、控制感染和上消化道出血。 3、避免大量排钾利尿和放腹水。 4、纠正水、电解质及酸碱平衡。,二、减少肠内毒物的生成和吸收 1、饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，清醒后蛋白质：4060g/日，植物蛋白最好。 （植物蛋白、牛奶、肉类） 2、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液。 口服：33%硫酸镁导泻。 3、抑剂细菌生长 口服抗生素：甲硝唑0.2g qid 乳果糖 作用：酸化肠腔 用法：10ml20ml tid 乳糖也有效，价格便宜。,三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。 1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。 每次4支，静滴，12次/日 2、精氨酸 1020g，静滴，1次/日 3、苯甲酸钠 4、苯乙酸 5、乌氨酸门冬氨酸 6、支链氨基酸 250500ml，静滴，12次/日 7、人工肝,四、肝移植 五、其他对症处理 1、纠正水、电解质及酸碱失衡，肝硬化腹水患 者入液量为尿量+1000ml 2、保护脑细胞 冰帽 3、保持呼吸道通畅 4、防治脑水肿,