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1、咪达唑仑用于急诊危重病人所致低血压的相关性分析,自贡市第一人民医院中心ICU 杨明全,引言,在ICU救治呼吸衰竭不可缺少的手段之一是迅速建立人工气道和有效的机械通气。 急诊危重病人经鼻气管插管应尽可能保留病人的自主呼吸，原则上不用肌肉松驰剂。 咪达唑仑加芬太尼诱导急诊经鼻气管插管对血压有明显影响1。 本研究就急诊危重病人应用咪达唑仑所致低血压与年龄、性别、病情严重程度等的相关性进行探讨。,资料与方法,本组41例，均为成年患者，主要病种包括慢性阻塞性肺部疾病并发呼吸衰竭、严重感染脑血管意外等。 急诊入住ICU的危重呼吸衰竭的患者，建立人工气道之前均用面罩高浓度吸氧通气35分钟以增加氧储备。 气管
2、插管前咪达唑仑0.2mg/kg在30秒钟内静脉注入，随后芬太尼0.2g/kg静脉注入，待患者入睡后行经鼻气管插管。 连续监测BP、HR、RR、SpO2及ECG。,资料与方法,按年龄进行分组。年龄小于65岁者为A组，最小年龄20岁，平均47.25 12.01岁，共20例，年龄大于65岁者为B组，年龄最大89岁，平均75.52 5.84，共21例。 所有患者入ICU时均进行APACHE评分，记录插管前和插管后10 min患者的BP、HR 及SPO2的变化，并进行统计学处理。 再根据有无低血压分组进行分析。低血压的判断标准为收缩压低于90mmHg，或较原有血压下降30%。就年龄、性别、APACHE评
3、分与低血压进行相关性分析。,资料与方法,应用SPSS11.0软件进行统计学处理。 两组患者组间比较及插管前后BP、HR、RR、SpO2等参数组内比较用t 检验。 用Bivariate过程就年龄、性别、APACHE评分与低血压进行相关性分析。 计数资料用均数标准差（XSD）表示， P0.05为统计学差异有显著意义。,结果,A组和B组用药前后的血压变化明显，统计学差异显著（P0.01）； 心率无明显变化（P0.05）； 用药后两组病人呼吸次数均减慢，统计学差异显著（P0.01）； 插管后机械通气情况下两组病人的SPO2上升以B组更明显，统计学差异显著（P0.01）；见表1。,结果,参数 组别 插管
4、前 插管后 t值 P值 SBP（mmHg） A 133.6531.85 102.4518.53 5.375 .000 B 129.2422.48 93.5725.40 5.310 .000 DBP（mmHg） A 84.5525.31 65.9516.41 4.057 .001 B 80.2412.74 57.6218.21 5.581 .000 HR（bmp） A 115.6624.84 120.7619.91 1.113 .279 B 115.6322.11 114.6318.00 -1.190 .248 RR（bmp） A 28.9511.42 22.008.82 3.371 .003
5、B 26.819.42 22.958.03 2.829 .010 SPO2（%） A 87.8014.48 88.8021.58 -.355 .726 B 78.4217.61 91.527.32 -3.954 .001,表1 二组病人插管前后BP、HR、RR和SPO2变化情况（XSD）,结果,除APACHE评分（P=0.02）外，两组患者年龄、性别、APACHE评分、BP、HR、RR和SPO2情况比较均无统计学差异（P0.05）。见表2 。,结果,组别 A（n =20） B（n =21） t值 P值 年龄（岁） 47.2512.01 75.525.83 -9.659 .000 性别（男/女）
6、 12/8 15/6 .758 .453 APACHE（分） 19.006.45 26.036.82 -3.387 .002 插管前SBP（mmHg） 133.6531.85 129.2422.48 .514 .610 插管后SBP（mmHg） 102.4518.53 93.5725.40 1.273 .210 插管前DBP（mmHg） 84.5525.31 80.2412.74 .694 .492 插管后DBP（mmHg） 65.9516.41 57.6218.21 1.536 .133 插管前HR（bmp） 115.6624.84 115.6322.11 .965 .340 插管后HR（b
7、mp） 120.7619.91 114.6318.00 -.153 .880 插管前RR（bmp） 28.9511.42 26.819.42 .656 .516 插管后RR（bmp） 22.008.82 22.958.03 -.362 .720 插管前SPO2（%） 87.8014.48 78.4217.61 1.856 .071 插管后SPO2（%） 88.8021.58 91.527.32 -.547 .588,表2 二组患者一般资料、血压、心率、呼吸和血氧饱和度组间比较（XSD）,结果,用药后A组发生低血压7例，B组发生低血压10例。全组共有17例低血压，有24例血压在正常范围。 按有无
8、低血压分组进行再分析，低血压组和正常血压组的年龄，性别，APACHE情况见表3。,结果,表3 低血压组和正常血压组的年龄，性别，APACHE情况（XSD）,P0.05,结果,用药后低血压发生情况与年龄，性别，APACHE评分相关系数均小于0.5，提示彼此无相关性（P0.05），相关分析见表4。,结果,表4 咪达唑仑所致低血压与年龄、性别、APACHE评分相关性 分析,P0.05,讨论,咪达唑仑具有镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用，并产生顺行性遗忘，病人对药物期间所做的手术及诊治过程几无印象。 咪达唑仑用于麻醉诱导时，可导致轻度的血压降低，但降压作用短暂。 因其对循环的影响轻微，适合用于危重病人
9、，推荐剂量为0.10.4mg/kg2 。,讨论,在正常情况下，老年人各器官功能减退，对镇静镇痛药物的耐受性降低，应用时需减量。 从理论上讲咪达唑仑引起的低血压可能与年龄和病情的危重程度相关。,讨论,我们根据年龄分组进行研究，低龄组20例病人发生低血压7例，低血压发生率占低龄组的35%，高龄组21例病人发生低血压10例，低血压发生率占高龄组的47.62%。 经卡方检验两组低血压的发生率无统计学意义（2=0.672，P=0.412）。 我们分别描绘了高龄组和低龄组应用咪达唑仑后血压的分布情况，如图。,讨论,按有无低血压分组进行再分析。 发生低血压的最大年龄为89岁，最小年龄为32岁，平均年龄65.
10、1217.65岁。用药前血压在94mmHg至182mmHg，平均121.1823.84mmHg，用药后血压降到51mmHg至89mmHg，平均76.5910.13mmHg。,讨论,血压在正常范围内组最大年龄83岁，最小年龄20岁，平均59.3316.54岁，用药前的血压在100mmHg至201mmHg，平均138.6327.55mmHg，用药后血压降到90mmHg至142mmHg，平均113.0015.31mmHg。 就两组年龄，性别， APACHE评分进行比较均无统计学意义。,讨论,用药后低血压发生情况与APACHE评分，年龄，性别进行相关分析，相关系数均小于0.5，提示危重病人应用咪达唑仑
11、诱导插管发生的低血压与年龄，性别，APACHE无相关性（P0.05）。 年龄，APACHE与低血压的相关曲线和散点图描绘如下。,讨论,本研究提示危重病人应用咪达唑仑后所产生的低血压与年龄、性别、疾病严重程度等因素均无相关性。我们猜测其低血压的发生可能与患者的血容量相对或绝对不足有关。 急诊危重病人不论年龄大小，患者因病情常常处于应激状态,内源性儿茶酚胺水平较高3 ,外周血管呈收缩状态，咪达唑仑静注后产生镇静催眠作用，减少内源性儿茶酚胺的分泌,导致血管阻力降低，引起血压下降。,讨论,也可能因组织缺氧、酸中毒、细菌毒素等导致容量血管再分布，咪达唑仑用后外周血管扩张导致回心血量减少引起血压下降。 另外多数急诊危重病患者因感染、创伤、脱水、休克等存在血容量不足,咪达唑仑引起的相对血压容量不足诱发低血压。,讨论,我们曾在重症急性呼吸衰竭患者经口改经鼻气管插管时采用咪达唑仑、芬太尼静脉复合鼻咽部表面麻醉，并未发现血压明显下降4，这提示经一段时间的治疗后患者的病情得到改善，尤其是低血容量得到纠正有关。 故我们认为急诊危重病人使用咪达唑仑时出现血压下降主要是咪达唑仑的扩血管作用，也不排除咪达唑仑对心脏有直接抑制作用。这一问题有待进一步研究。,Thank you,2006.10.27.,