尿液检查 2007.ppt

《尿液检查 2007.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿液检查 2007.ppt（46页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、1,第四章 排泄物、分泌物及体液检验 第一节 尿液检验(P341) 尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管的排泌及重吸收的终末代谢产物,尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况,也受机体各系统功能状态的影响。,2,尿液检验 主要用于疾病的筛选诊断、疗效观察,也间接对其他系统疾病的诊断、预后判断有参考价值: 1.泌尿系统疾病的诊断和疗效判断 2.其他系统疾病的诊断 3.用药的监护,3,一、尿液一般检验 (一)尿标本的收集与保存 ：正确收集、留取、保存和尿量的准确记录, 成年女性留尿时,应避开月经期,防止阴道分泌物混入。新鲜尿应半小时内送检, 过久易致成分降解,影响检查结果。 尿标本收集和保存常用以下

2、几种方法: (1)首次尿:清晨首次尿(过夜尿), 能反映肾浓缩功能,也可检测细胞及管型。,4,(2)餐后随机尿:一般餐后2小时留尿,对病理性糖尿、蛋白尿检查较敏感。 (3)24小时尿:用于肌酐、尿糖、尿蛋白、尿酸、尿17-OH、尿17-KS、电解质等定量检查及记录24小时尿量.留尿方法:早8点排空膀胱,以后尿液全部留下直至次日晨8点,最后一次排空膀胱,留下尿液,准确收集所有尿液并记录尿量,混匀后取50ml送检。,5,选择防腐剂:37%40%甲醛溶液（5ml/100ml尿),有利于固定细胞、管型,抑制微生物,但影响蛋白检测:甲苯(0.51ml/100ml尿),适宜化学成分的检测,防止微生物生长;

3、盐酸(10ml/24小时尿)用于尿17-OH、尿17-KS、儿茶酚胺等测定。 (4)清洁中段尿:用新洁尔灭消毒外阴及尿道口,留取中段尿于消毒容器中,用于尿细菌培养(必要时尿沉渣)等检验。,6,(二)一般性状检查 1.尿量 【参考值】正常人 10002000ml/24h 400ml/24h-少尿 100ml /24h-无尿 2500ml/24h-多尿 【临床意义】 (1)少尿或无尿: 肾前性:休克、脱水、心衰等循环血容量减少; 肾性:见于重型肾小球肾炎、慢性肾衰竭等; 肾后性:各种原因所致的尿路梗阻,如肿瘤、结石、尿路狭窄等; 假性少尿:膀胱尿滞留,如前列腺肥大或神经源性膀胱等。,7,(2)多尿

4、(polyuria): 暂时性多尿：饮水过多、利尿剂、输注NS、GS及用某些药物如咖啡因等; 病理性多尿见于: 内分泌疾病:如糖尿病,因尿糖增多引起溶质性利尿尿崩症：垂体性尿崩症 (ADH)分泌减少或缺乏。肾源性尿崩症，肾小管上皮对ADH敏感性降低, 远端小管及集合管对水重吸收能力明显降低 肾脏疾病:如慢性肾孟肾炎、慢性肾衰竭早期、急性肾衰竭多尿期等; 精神性多尿,常伴尿频。,8,2.颜色 新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色。尿颜色受尿色素(urochrome)、尿胆素(urobilin)、尿胆原(urobilinogen)及尿卟啉(porphyrin)等的影响。 新鲜尿发生混浊,应注意鉴别

5、: 加热 变清 （尿酸盐） 混浊尿 加酸 变清有气泡（碳酸盐） 变浊 变清无气泡（磷酸盐） 乙醚 无变化（脓尿、菌尿） 变清（乳糜尿）,9,病理性尿色改变常见的有: (1)血尿(hematuria):尿内含一定量的红细胞时,称血尿。 肉眼血尿 ：每升尿中含血量超过1ml 镜下血尿 ：每高倍视野红细胞平均3个 见于肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、炎症、结核、重症肾小球疾病等,亦可见于出血性疾病如ITP、血友病等。 (2)血红蛋白尿(hemoglobinuria):正常尿隐血试验阴性,为淡黄色。血管内溶血时,红细胞破坏,血红蛋白释放入血中形成血红蛋白血症。经肾小球滤过, 超过肾小管重吸收能力即形成血红

6、蛋白尿,呈浓茶色或酱油色,隐血试验阳性。血红蛋白尿见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病。,10,(3)脓尿(pyuria):尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物。此两种尿液不论加热或加酸,其混浊均不消失。脓尿、菌尿见于泌尿系统感染如肾孟肾炎、膀胱炎等。 (4)乳糜尿(chylurid:因乳糜液逆流进入尿中所致,外观呈不同程度的乳白色。作尿乳糜试验可阳性。如含有较多的血液则称为乳糜血尿。 (5)胆红素尿(bilirubinuria):尿内含有大量结合胆红素,振荡后泡沫呈黄色。胆红素尿见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。 3.气味 气味来自尿内的挥发性酸和酯类。尿长时间放

7、置后尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿即有氨味,见于慢性膀胱炎及慢性尿滞留等;苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒;有机磷中毒患者尿常带蒜臭味;此外进食蒜、葱、韭菜及应用某些药物可使尿液呈特殊气味。,11,4.酸碱反应(pH) 【参考值】正常新鲜尿液多呈弱酸性,尿pH约6.5(56),波动在4.58.0间。饮食可影响。 【临床意义】 尿pH降低(酸度增高):见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时,其他如糖尿病、痛风、食入大量肉类: 尿pH增高(碱性尿):见于碱中毒,肾小管酸中毒(、型)、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等; 尿pH也作为用药的一个指标:如溶血反应时,口服碳酸氢钠碱化尿液,促进溶解及排泄血

8、红蛋白;尿路感染时多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。,12,5.比重(specific gravity) 【参考值】正常成年人尿比重约为1.0151.025之间,晨尿约1.020左右,婴幼儿尿比重偏低。大量饮水尿比重1003以下。 【临床意义】 (1)尿比重增高:高热、脱水、周围循环衰竭等致血容量不足的肾前性少尿,尿少而比重高;糖尿病因尿内含有大量葡萄糖,其尿量多而比重高;清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。因此高比重尿不一定都是病理性的 (2)低比重尿:低比重尿反映低渗透压,可见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭等,尿比重常固定在低值(1.010士0.003):尿崩症时

9、呈严重低比重尿(常1.003)。,13,(三)化学检验 1.尿蛋白 尿蛋白量增高可有4种机制: 肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变, 高分子量蛋白漏出,超过近端肾小管重吸收能力而出现终尿中 肾小管功能损害,抑制近端肾小管重吸收能力; 血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多,经肾小球滤过,超过肾小管重吸收能力; 肾小管分泌T-H糖蛋白增加。,14,【参考值】正常人尿蛋白0-80mg/24h尿, 定性试验阴性。定性试验阳性，定量超过150mg/24h称蛋白尿(proteinuria)。 (1)肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria):这是最常见的一种蛋白尿,是由于肾小球滤

10、过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和(或)滤过膜孔径增大,甚至断裂,使血浆蛋白特别是清蛋白滤过,又称清蛋白尿。 选择性蛋白尿(selective proteirluria):以清蛋白为主,并有小量小分子量蛋白(2-M),尿中无大分子量的蛋白(IgG、IgA、IgM、C3),免疫球蛋白/清蛋白清除率0.1,半定量多在+,典型病种是肾病综合征（大量蛋白尿）。,15,非选择性肾小球性蛋白尿(non-selective proteinuria): 肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂。 蛋白的成分:有大分子量的蛋白,如补体C3、IgG、IgM，中分子量的清蛋白及小分子量的2-M,。 当3.

11、5g/24hm2时,称肾病性蛋白尿。 各类原发性肾小球肾炎:急进性肾炎、慢性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎。 继发性肾小球疾病,如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等,为持续性的蛋白尿。若无适当治疗有发展为肾衰竭的危险。 非选择性蛋白尿治疗反应常常不十分佳,因此预示预后不良。,16,(2)肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria): 肾小管损害或继发于肾小球疾病时,肾小球滤过膜可正常或不正常,因近曲小管损伤重吸收能力降低 。 尿蛋白组分特点是:以小分子量蛋白为主,有尿2-M、溶菌酶增高;尿清蛋白正常或轻度增加。尿蛋白定量常12g/24h,很少2g/24h,定性+。 【临床意义】小管间质病变:间

12、质性肾炎、感染性肾孟肾炎中毒性肾间质损害:如重金属类(汞、镉、铀、砷和铋)或有机溶剂(苯、四氯化碳)以及抗生素(卡那霉素、庆大霉素、磺胺、多粘菌素等)可引起肾小管的上皮细胞肿胀、退行性变和坏死等,又称中毒性肾病;一些中草药如马兜铃、木通过量可引起高度选择性的肾小管蛋白尿,常伴明显管型尿。,17,(3)混合性蛋白尿(mixed proteinuria):肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿,具有上述两种蛋白尿的特点。 【临床意义】各种肾小球疾病后期,先侵犯肾小球,后累及肾小管,使肾小球和肾小管均受损害。如慢性肾炎、肾移植排斥反应等,尿蛋白定性试验常为+,定量常在13.5g/24h;各种肾

13、小管间质疾病,先侵犯小管间质,后累及肾小球,使两者均受损害,如间质性肾炎、慢性肾孟肾炎:全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管,如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。,18,(4)溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) 【原理】肾小球滤过及肾小管重吸收均正常, 血中异常蛋白质产生增多, 经肾小球滤出,超过肾小管重吸收能力,从尿中排出蛋白尿。尿蛋白定性为+。 【临床意义】浆细胞病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重轻链病,体内产生过多的Ig轻链，20%病例尿内可出现Bence-Jones蛋白。急性血管内溶血,如阵发性睡眠性血红蛋白尿时可产生血红蛋白尿。尿含铁血黄素检查也可呈阳性。急性肌肉损伤,如挤

14、压综合征、横纹肌溶解综合征释放出大量肌红蛋白,形成肌红蛋白尿,可以引起急性肾衰竭。其他,如急性白血病时血溶菌酶增高致尿溶菌酶升高、胰腺炎时的血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高,均属溢出性性质。,19,(5)组织性蛋白尿:肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质,以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质,称组织性蛋白尿。以T-H糖蛋白为主要成分,正常人每日排出量约为20mg.定性试验常为+,定量试验可为0.51g/24h尿。 【临床意义】在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多,易成为管型的基质和结石的核心。 (6)假性蛋白尿或假性蛋白尿:由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性,称为假

15、性蛋白尿,一般并不伴有肾本身的损害,经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如膀胱炎、尿道有炎症、出血及尿内掺入阴道分泌物时,尿蛋白定性试验可阳性。,20,(7)功能性蛋白尿(functional proteinuria):指泌尿系统无器质性病变,尿内暂时出现的轻度蛋白质而言,又称为生理性蛋白尿。可由剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而发生,去除这些因素后可消失。尿蛋白定性不超过+,定量不超过0.5g/24h,常为一过性蛋白尿。 (8)体位性蛋白尿:指直立姿势时出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失,且无血尿、高血压、水肿等异常表现,又称为直立性蛋白尿. 见于青春发育期少年,部

16、分病人经肾活检发现可有轻微的组织学异常,轻型肾炎和肾炎恢复期也可呈直立性蛋白尿。,21,2.尿糖 【原理】正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过8.88mmol/L时,尿糖增高, 此时的血糖水平为肾糖阈值, 糖尿可因糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈所致;血糖虽未升高但肾糖阈降低致肾性糖尿 【参考值】正常人尿内含糖量为0.565.Ommol/24h,定性试验阴性。定性测定尿糖阳性,此时尿糖水平常达50mg/dl,称为糖尿,一般指葡萄糖尿(glucosuria)。 【临床意义】:(1)血糖增高性糖尿:多见于内分泌疾病,血糖浓度受内分泌激素的调节,胰岛素使血糖浓度下降,生长激素、甲状腺素、肾上腺素

17、、糖皮质激素、胰高血糖素等使其上升。糖尿病:因胰岛素分泌量相对或绝对不足,使体内各组织对葡萄糖的利用率降低,血糖升高。轻症患者空腹尿糖常为阴性,饭后则呈阳性。重症患者几乎每次检查均有糖尿,且排糖量与病情轻重相平行,因而尿糖的检测又是判断病情和疗效观察指标之一。,22,甲状腺功能亢进:由于肠壁血流加速和糖的吸收率增加,使饭后血糖增高而出现糖尿。垂体前叶功能亢迸如肢端肥大症,可因生长激素分泌过盛引起血糖升高。嗜铬细胞瘤:可因肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌,致使磷酸化酶活性加强,促使肝糖原降解为葡萄糖引起血糖升高而出现糖尿。Cushing综合征:可因糖皮质激素分泌过多,糖原异生作用旺盛,抑制糖磷酸激

18、酶和对抗胰岛素作用,出现糖尿,称为类固醇性糖尿病。以上内分泌疾病所引起的糖尿,又称为继发性高血糖性糖尿。 (2)肾性糖尿 (血糖正常性糖尿):这是因肾小管对葡萄糖重吸收功能减退,肾阈值降低所致的糖尿。见于家族性糖尿,是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损所致;慢性肾炎或肾病综合征,伴肾小管受损时;妊娠时,因细胞外液容量增加,近曲小管的重吸收功能受到抑制,亦可使肾糖阈值下降。与糖尿病鉴别的要点为血糖耐量试验可正常。,23,(3)暂时性糖尿:见于下列情况:超过“肾阈值”的生理性糖尿,如大量进食碳水化合物,或静脉注射大量葡萄糖后可一时性血糖上升,尿糖阳性;应激性糖尿,于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗塞时

19、,肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到剌激,可出现暂时性高血糖和糖尿。 (4)其他糖尿:乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖,也可在肾小管重吸收,但吸收率比葡萄糖低。当上述糖类进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时,可出现相应的糖尿。如肝硬化时,肝功能障碍对果糖与半乳糖的利用下降,血中浓度增高而出现果糖尿或半乳糖尿。妇女哺乳期时,由于乳腺产生过多乳糖,也会随尿排出形成乳糖尿。 (5)假性糖尿:尿中不少物质具有还原性,如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或随尿排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等,可使Benedict试剂中氧化铜还原成氧化亚铜,呈阳性反应,此种情况称为假性糖尿。,24

20、,3.酮体(ketone bodies) 【原理】酮体是-羟丁酸(78%)、乙酰乙酸(20%)、丙酮(2%)的总称。三者是体内脂肪代谢的中间产物。 【参考值】一般检查法为阴性。 【临床意义】糖尿病性酮尿,糖尿病患者一旦有酮尿出现,即应考虑到酮症酸中毒,并为发生酮中毒性昏迷的前兆。降糖灵药物具有抑制细胞呼吸的作用使脂肪代谢氧化不全,其血糖已正常却仍有酮尿时,可能为血糖不高性酮症。非糖尿病性酮尿,在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未能进食等出现酮体,在妊娠妇女可因严重妊娠反应、剧烈呕吐等尿酮体阳性。此外,饮酒过量可造成以-羟丁酸明显升高为特征的酸中毒。,25,4.尿胆红素(urine bili

21、rubin)与尿胆原(urobilinogen)： 非结合胆红素, 为非水溶性,不能从肾小球滤过,故正常尿中无胆红素。 结合胆红素,能溶于水,能从肾小球滤过,故正常尿中有胆红素。 结合胆红素排入肠道转化为尿胆原,从粪便中排出为粪胆原,大部分尿胆原从肠道重吸收经肝转化为结合胆红素再排入肠道,小部分尿胆原从肾小球滤过或肾小管排出后即为尿胆原。尿胆原与空气接触变为尿胆素。尿胆红素、尿胆原、尿胆素三者共称尿三胆,前两者称尿二胆。,26,【参考值】正常人尿胆红素含量为2mg/L，定性为阴性；尿胆原含量为10mg/L，定性为阴性或弱阳性。 【临床意义】 (1)尿胆红素阳性见于急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸;门

22、脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤滞;先天性高胆红素血症Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。 (2)尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。,27,四、显微镜检查 检查方法是取新鲜混匀的尿液约10ml于试管内,以每分钟2000转速离心沉淀5分钟,弃去上清液,约剩0.2ml沉渣,倾于玻片上覆以盖片后镜检。先用低倍镜将涂片全面观察一遍,寻找有无细胞、管型及结晶体,以免遗漏量少而有意义的物体,再用高倍镜仔细辨认,并计数各类细胞在10个视野内所见的最低和最高数目;临床上各类细胞计数常以+、+、+、+表示,即大于5个为+、大于10个为+、大于15个为+、大于20个为+(高倍镜下)。管型则

23、观察20个低倍视野内所见到的最低和最高数。特殊情况下需染色,找嗜酸细胞(急性间质性肾炎)。偏振光检查对鉴别结晶和管型有用;相差显微镜常用于鉴别尿红细胞形态;扫描电镜和透射电镜可提供管型信息;荧光显微镜和单克隆抗体用于鉴别酶和肾小管抗原,但不作为临床常规。,28,1. 细胞 见图4-4-1 (1)红细胞(血尿) 【原理】典型的红细胞为浅黄色双凹圆盘形。在浓缩尿中红细胞常皱缩成表面带刺、颜色较深的球形。在低渗尿中,红细胞吸水胀大,血红蛋白从红细胞中脱出,成为一个无色的圆圈,称红细胞淡影(blood shadow)。肾小球源性血尿时,红细胞通过肾小球滤过膜时,受到挤压损伤,在肾小管中受到不同pH和渗

24、透压变化的影响,因此形态变形、畸形,呈多形型。若类似外周血中的红细胞,呈双凹圆盘形,称均一型非肾小球源性血尿。 【参考值】正常人尿沉渣镜检红细胞0偶见/HP,平均3个/HP,称镜下血尿。多形性红细胞80%时,称肾小球源性血尿(多形型):红细胞多形型50%时,称非肾小球源性血尿(均一型)。,29,【临床意义】 肾小球源性血尿常见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎等;非肾小球源性血尿见于肾结石、肿瘤、肾孟肾炎、急性膀胱炎、肾结核或血友病等。 (2)白细胞和脓细胞 【原理】新鲜尿中,白细胞外形完整,无明显的退行性变,浆内颗粒清晰可见,胞核清楚,常分散存在。尿中以中性粒细胞较多见,亦可见到少数淋巴

25、细胞及单核细胞。脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。外形多不规则,结构模糊,胞质内充满粗大颗粒,核不清楚,细胞常成堆簇集,细胞间界限不明显。 【参考值】正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个/HP， 5个/HP镜下脓尿， 意义】若有大量白细胞,多为泌尿系统感染如肾孟肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。成年妇女生殖系统有炎症时,常有阴道分泌物混入尿内,除有成团脓细胞外,并伴有多量扁平上皮细胞。,30,(3)上皮细胞(epitheliar cells):尿中所见的上皮细胞,可由肾、尿路等处细胞脱落而混入。 1)肾小管上皮细胞(又称小圆上皮细胞):来自肾小管立方上皮或移行上皮深层,比中性粒细胞大1.

26、52倍,含有一个较大的圆形细胞核,核膜很厚,因此细胞核特别突出易见,此种细胞在正常尿中见不到,如在尿中出现,常表示肾小管有病变,如急性肾小球肾炎、肾小管坏死。 2)移行上皮细胞:这类细胞是由肾孟、输尿管、膀胱及尿道近膀胱段等处的移行上皮组织脱落而来。正常尿偶可见到,在输尿管、膀胱、尿道炎症时可出现。大量出现时应警惕移行上皮细胞癌。 3)复层鳞状上皮细胞:来自尿道前段与阴道表层,细胞形态扁平而大,似鱼鳞样,不规则,核呈圆或卵圆形,成年女性尿中易见,少量出现无临床意义,尿道炎时可大量出现。,31,2.管型(casts) 【原理】是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小管(远曲)、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白

27、聚体, 形成管型的必要条件是:尿中少量的清蛋白和由肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质;肾小管有使尿浓缩和酸化能力, 有提供交替使用的肾单位,处于休息状态的肾单位,尿液在肾小管内有一定的滞留时间,使蛋白质浓缩、凝结。 管型是上下泌尿道疾病鉴别点之一。 【管型的种类和临床意义】 (1)透明管型(hyaline casts)主要由T-H糖蛋白构成,及少量清蛋白与氯化物参与。健康人可有O偶见/高倍视野,老年人清晨浓缩尿液中也可见到。在运动、重体力劳动、麻醉、利尿剂、发热时可一过性增多。在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭时可见增多。,32,(2)颗粒管型(granular cas

28、ts):是由肾实质性病变之变性细胞分解产物或由血浆蛋白及其他物质等崩解的大小不等颗粒聚集于T-H糖蛋白中形成的。管型内的颗粒量常超过1/3,故称为颗粒管型。可分为粗颗粒及细颗粒两种,开始时多为粗大颗粒,在肾脏停滞时间较长后,粗颗粒碎化为细颗粒。粗颗粒管型, 呈黄褐色,见于慢性肾炎、肾孟肾炎或某些原因(药物中毒等)引起的肾小管损伤;细颗粒管型, 见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。,33,(3)细胞管型:管型内常含有细胞和细胞碎片等物质, 其所含细胞量超过管型体积的1/3时称为细胞管型。肾上皮细胞管型:可见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、慢性肾炎等。红细胞管型:急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾

29、炎急性发作等。红细胞管型对诊断肾小球疾病有重要价值 白细胞管型(leukocyte casts), 脓细胞管型,常提示肾实质有活动性感染,见于肾孟肾炎、间质性肾炎。 (4)蜡样管型(waxy casts):可能由细颗粒管型继续衍化而来, 。出现于尿液中提示局部肾单位有长期梗阻性少尿,说明肾小管病变严重,预后较差。见于慢性肾小球肾炎的晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性,偶见于肾移植后排斥反应。,34,(5)脂肪管型(fatty casts):在管型基质中含有多数脂肪滴或嵌入含有脂肪滴的肾小管上皮细胞时称为脂肪管型。脂肪尿及脂肪管型常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等,偶见于长骨骨折。 (

30、6)宽幅管型（肾衰竭管型）(renal failure casts):在管型基质上带有大量颗粒,外形宽大而长,不甚规则,易折断,有时呈扭曲状。肾衰竭管型是由于损坏的肾小管上皮细胞碎裂后,在明显扩大的集合管内凝聚而成。在急性肾衰竭病人多尿的早期,此管型可大量出现,随着肾功能的改善,肾衰竭管型可逐渐减少或消失。在慢性肾衰竭,出现此管型,提示预后不良。 (7)细菌管型：含大量细菌、真菌的管型。 (8)结晶管型：含盐类、药物等化学物质结晶的管型。,35,(9)易被误认为管型的物体:类圆柱体:外形似透明管型,质较柔软,末端尖细,有一条尖削的螺旋形尾巴,可能是肾小管所分泌的物质,其凝固性发生改变,而未能形

31、成真正管型,常和透明管型同时存在。多见于肾血循环障碍,其临床意义同透明管型。粘液丝:多为长线条形,边缘不清,末端纤细而卷曲。正常尿液中可出现,尤其在妇女,粘液丝大量存在时表示尿道有炎症。假管型:粘液性纤维状物,粘附于非晶形尿酸盐、磷酸盐等形成的圆柱形物体,类似颗粒管型,两端不圆,粗细不匀,边缘不齐,若加温或加酸可立刻消失。,36,3.结晶体:结晶尿(crystalluria)为尿在离心沉淀后,在显微镜下观察到含有形态各异的盐类结晶的尿。 (1)酸性尿液中的结晶: 1)尿酸结晶: 2)草酸钙结晶:尿液中出现无临床意义,如数量增多,并伴有尿路剌激症状及红细胞,则应考虑结石可能。 3)非晶体尿酸盐:

32、主要为尿酸钠、尿酸钾和少量尿酸钙及尿酸镁组成。加热或加碱均可使之溶解,一般无临床意义。,37,4)胆红素结晶:见于阻塞性黄疸、急性肝坏死、肝硬化、肝癌、急性磷中毒等。 5)亮氨酸结晶:正常尿无。见于急性磷、氯仿中毒、急性肝坏死、肝硬化。 6)酪氨酸结晶:意义同亮氨酸结晶。 7)胱氨酸结晶:在先天性胱氨酸病时可大量出现。有结石可能。 8)胆固醇结晶:见于肾淀粉样变、肾孟炎、膀胱炎、脓尿和乳糜尿内。,38,(2)碱性尿液中的结晶:加醋酸常可溶解,如经常出现尿中时应注意有无形成结石和尿路感染的可能。有三价磷酸盐结晶,提示有结石可能。磷酸钙结晶,见于慢性肾孟肾炎、尿滞留可能。 (3)磺胺药物结晶:因磺

33、胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑的乙酰化率较高,易在酸性尿液中形成结晶。在新鲜尿液内出现大量结晶体且伴有红细胞时,有发生泌尿道结石、肾损伤甚至尿闭可能,应及时停药予以积极处理。,39,二、 尿液的其他检验 （一）尿红细胞形态 肾小球源性血尿：肾小球基膜病变，红细胞受到挤压损伤，形态出现大小不一，形态多样，血红蛋白含量不一。 非肾小球源性血尿：肾小球以下部位出血，多因毛细血管破裂出血，红细胞未受到挤压损伤，形态正常。 【参考值】正常人尿红细胞计数 10000 /ml，肾小球性血尿多形性红细胞80%，血尿红细胞平均体积为58.316.35fL（10-15L）非肾小球源性血尿为112.514.45fL 【临床

34、意义】肾小球源性血尿多形改变（80%） 见于各种肾小球疾病。非肾小球源性血尿形态均一，见于尿路炎症、结石等。,40,(二)尿微量清蛋白 【原理】在无尿路感染和心力衰竭的情况下, 尿中有少量清蛋白的存在, 浓度在20200g/min的亚临床范围,称为微量清蛋白尿,但用常规蛋白半定量方法不易检测,需用放免法或酶联免疫吸咐法、免疫比浊法检测。 【参考值】正常人尿清蛋白排出率(UAE)为530mg/24h,超过30 mg/24h称微量清蛋白尿。,41,【临床意义】在糖尿病,用放免法测定的微量清蛋白排出率持续大于20200g/min(24小时尿分泌率70g/min,相当于30300mg/24h)为早期糖

35、尿病肾病的诊断指标;尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等;高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。 (三)尿2-微球蛋白 【原理】2-微球蛋白(2-microglobulin, 2-M)是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(human leukocyte antigen, HLA)I类抗原的轻链。在人体内2-M的浓度相当恒定,容易通过肾小球滤膜,但99.9%由近曲小管以胞饮形式摄取,因此尿中很少。,42,【参考值】尿液中浓度0.2mg/L或370g/24h。 【临床意义】肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对2-

36、M重吸收功能不良,故尿液内2-M增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽, 2-M大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内2-M仍正常或轻度增加;预示某些药物对肾小管的中毒损害,如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2-M明显增高时,应及时停药;鉴别上或下尿路感染,在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿2-M可增高,而在单纯性膀胱炎时尿2-M不高;协助诊断恶性疾病,癌细胞、肉瘤细胞可产生2-M,故恶性肿瘤时血液及尿液中2-M含量常增高。,43,（四）尿1-微球蛋白 【原理】尿1-微球蛋白(1-microglobulin,1-M)是一种低分子蛋白(2600036000),尿1-

37、M与2-M在肾内的处理过程完全一样,能自由通过肾小球滤膜,极大部分被近曲小管重吸收并分解代谢。正常情况下,尿中1-M含量甚微;当肾小管受损时,尿中1-M 排泌增高。在酸性尿中1-M 较2-M 稳定。 【参考值】尿液中浓度为015mg/。 【临床意义】尿1-M是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿1-M可用来替代2-M作为肾小管功能不全的指标。,44,（五）尿酶 1.尿N-乙酰-D氨基葡萄糖酐酶(-N-acetyglocosamidase, NAG) 【原理】NAG广泛存在于各组织的溶酶体中,是一种高分子量(140000)的溶酶体酶。近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富,是肾小管功能损害最敏感的指标

38、之一。在正常情况下,血清中的NAG不能通过肾小球滤过膜。 【参考值】尿液NAG185U/L。 【临床意义】尿NAG升高主要反映肾小管损伤,见于:缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎等;肾移植排斥:慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。 判断肾近曲小管损害指标： 1-M 2-M NAG,45,2.尿淀粉酶(urine amylase) 【参考值】Somogyi法:尿液淀粉酶活性1000U/L。 【临床意义】急性胰腺炎尿液淀粉酶活性一般于发病1224小时开始增高, 可高于血清一倍以上,多持续310天后恢复正常;慢性胰腺炎时,血清和尿淀粉酶活性一般不增高,如急性发作时,可有中等程度的增高;任何原因所致的胰腺管阻塞,如胰腺癌、胰腺损伤、急性胆囊炎等,因胰液排出受阻而返溢入血,均可使血和尿淀粉酶活性增高。血和尿中淀粉酶活性,并不一定呈平行关系。在急性胰腺炎时,血液淀粉酶的上升为一过性,相对的尿液淀粉酶出现高值且持续时间较长。,46,蛋白 红细胞 白细胞 管型 急性肾小球肾炎 红细胞管型 肾病综合症 脂肪管型 急性肾盂肾炎 白细胞管型 急性膀胱炎 无 结石 少许 无 概念：管型 蛋白尿 血尿 糖尿 溢出性蛋白尿 肾性糖尿 急慢性肾小球肾炎尿、肾功改变,