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1、梅毒,李婧旸,概述,梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体(treponemapallidum) 引起的一种慢性性传播疾病 几乎可侵犯全身各器官，并产生极为复杂的临床表现 梅毒可以很多年无症状而呈潜伏状态 主要通过性交传染，也可以通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒,病原学,病原为梅毒螺旋体即密螺旋体属苍白螺旋体苍白亚种。 梅毒螺旋体是小而纤细的螺旋状厌氧微生物，长度为520um，平均为610um，粗细02um，有814个螺旋，因其透明不易染色，所以称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体的特征：螺旋整齐，固定不变；折光力强，较其他螺旋体亮；行动缓慢而有规律，其方式是：围绕其长轴旋转并前后移动，或伸缩
2、其螺旋间之距离而移动，或全身弯曲如蛇行。,梅毒螺旋体人工培养困难，一般通过接种于家兔睾丸进行保存和传代。在体外不易生存。煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如升汞、石炭酸，酒精等很容易将其杀死。,梅毒螺旋体镀银染色,流行状况,全国梅毒1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万，发病率年均增长14.3% 男男性行为人群中感染率高（13-20%）（2006） 女性性工作者感染率18%（2000） 今年我们动员检测的MSM:n=394,TPPA阳性111例，HIV阳性44例，TPPA/HIV均阳性26例（2010）,传染途
3、径,1.性接触是主要的传染途径。未经治疗的病人在感染后的12年内传染性强；随着病期的延长，传染性越来越小，感染四年以上者基本无传染性。 2.胎传 一般认为感染发生在妊娠4个月以后。病期越短，对胎儿所造成的破坏性越严重。病期超过2年未经治疗的梅毒妇女，虽然通过性接触一般无传染性，但妊娠时仍可传染给胎儿。病期越长传染性越小。,3.其他途径 可以通过性接触以外的途径受传染，如接吻、哺乳、接触有传染性损害病人带菌的日常用品(如衣服、毛巾、剃刀、餐具及烟嘴等)也可传染。此外，输血也可致成感染（冷藏天以内的梅毒患者的血液仍具有传染性）。,梅毒的分期与一般病程,(一)梅毒的分期 梅毒可根据传染途径的不同而分
4、为后天梅毒与先天(胎传)梅毒，又可根据其病期分为早期梅毒与晚期梅毒。 1后天梅毒 (1)早期梅毒病期在2年以内，如：一期(硬下疳)；二期；早期潜伏。 (2)晚期梅毒病期在2年以上，如：皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒;神经梅毒；内脏梅毒；晚期潜伏。,2先天梅毒(胎传梅毒) (1)早期先天梅毒年龄小于2岁。 (2)晚期先天梅毒年龄大于2岁。如：皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒，心血管梅毒， 神经梅毒；潜伏梅毒.早期梅毒有传染性，晚期梅毒无传染性。,(二)梅毒的一般病程:梅毒螺旋体侵入人体后，经过24周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，称为硬下疳，也称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的
5、淋巴结进入血液播散到全身。经过68周，几乎所有的组织及器官均受侵，此时称为二期梅毒。,二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，为潜伏梅毒(也称隐性梅毒)。当机体抵抗力降低时，可再出现症状，称为二期复发梅毒，可以反复出现几次。30-40的未经抗梅治疗的病人可发生晚期活动性梅毒，包括皮肤粘膜梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、心血管及神经梅毒等。一部分病人可不出现晚期梅毒的症状，只是梅毒血清反应持续阳性，称为晚期潜伏梅毒；也可以有一部分病人血清反应滴度逐渐下降，最后转为阴性，而自然痊愈,临床表现,一期梅毒 :硬下疳与近卫淋巴结肿大。发生于性交后24周, 二期梅毒 :二期皮肤粘膜损害 ;二期骨关节损
6、害 ;二期眼梅毒 ;二期复发梅毒 三期梅毒 :皮肤黏膜，心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瘤、主动脉闭锁不全、心肌树胶肿），神经梅毒（脑膜血管，脑实质） 胎传梅毒,梅毒临床诊断中需要注意的问题,了解梅毒流行的广泛性 了解梅毒临床表现的复杂性 梅毒侵害的多系统性 性病门诊需提供良好的咨询服务 关注合并HIV感染的梅毒临床的变异,实验室检查,组织及体液中梅毒螺旋体的检查 1.暗视野显微镜检查 2.镀银染色,梅毒血清试验 ： 1.非特异性TP抗原试验 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR test)及 VDRL USR TRUST. 2.特异性TP抗原试验 梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA) 及ELISA
7、金标快速法，FTA-ABS,脑脊液检查 ： 1.细胞计数 （5000/ml） 2.蛋白量测定 (0.5g/l) 3.抗心磷脂抗体试验（VDRL） 4.TPPA试验,实验诊断中注意的问题,1.试验的临床意义 RPR TPPA 临床意义 梅毒；梅毒治愈后 生物学假阳性 早早期梅毒；梅毒治愈；晚期 早早期梅毒；排除梅毒,实验诊断中注意的问题,2.特异性抗原试验无法代替非特异性抗原试验 3.梅毒患者应同时进行HIV检查，并提供良好的咨询服务 4.高滴度的非特异性抗体会干扰HIVPA(明胶颗粒凝集试验)的结果判定,实验诊断中注意的问题,5.神经梅毒的检查： VDRL 特异性高； 其他试验要结合CSF的W
8、BC计数和潘氏试验； FTA-ABS试验敏感性高，阴性即可排除；,诊断,梅毒的病程长，症状复杂，可与很多其他的疾病表现相像，因此必须结合病史、临床症状、体检及化验的结果，进行综合分析，才能作出诊断。必要时还需进行追踪观察、家属调查和试验治疗等辅助方法。,先天梅毒的诊断,所有由梅毒血清学试验阳性的母亲所生婴儿都要全面检查以明确有无先天梅毒的临床表现（包括非免疫性水肿、肝脾肿大、鼻炎、皮疹、肢体假性麻痹等）. TP检查 梅毒血清学检查(RPR滴度持续上升，或高于母亲四倍) 19s-IgM-TPHA 治疗从宽，诊断从严,治疗,原则：诊断必须明确。越早期治疗效果越好。治疗剂量必须足够，疗程必须规则。治
9、疗后要经过足够时间追踪观察。传染源及其性伴须接受检查或治疗。治疗前及治疗期间禁止性交。,治疗方案： 早期梅毒(包括一期、二期、病期在2年以内的潜伏梅毒) (1)青霉素 1)普鲁卡因青霉素G，80万u日，肌注，连续1015天，总量800万1200万U。 2)苄星青霉素G，240万u，分二侧臀部肌注，每周1次，共23次。 (2)对青毒条过敏者1)盐酸四环素500mg，4次日，口服(29日)，连服15天(肝、肾功能不良者禁用)。2)红霉素，用法同四环素。 3)强力霉素100mg，2次日，连服15天。,晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏或不能确定病期的潜伏梅毒)及二期复发梅毒。(1)青霉
10、素1)普鲁卡因青霉素G，80万u日，肌注，连续20天。 2)苄星青霉素G，240万u，1次周，肌注，共3次。 (2)对青霉素过敏者1)盐酸四环素，500mg，4次日，口服(29日)连服30天。2)红霉素，用法同四环素。3)强力霉素100mg，2次日，连服30天。,治疗中注意的问题: 1.血清固定（seroresistance ） 据我个人的观察，与梅毒感染后到获得规则治疗的时间长短有直接的关系。口服药物治疗梅毒后血清固定常见。 2.吉海反应 一种急性发热性反应，梅毒治疗24小时内发生，口服强的松可减轻 3. 能透过血脑屏障的抗梅药物 水剂青霉素 普鲁卡因青霉素 多西环素 头孢曲松,4.青霉素过
11、敏者中8%的 人可能对头孢菌素过敏 5. 妊娠期用红霉素治疗的，分娩后，新生儿要再用青霉素治疗 6.妊娠后期接受治疗，发生吉海氏反应，可能发生早产或胎儿窘迫。,7.HIV感染者的梅毒 a.早期梅毒更易侵犯神经，治疗失败的可能增加，密切随访，需长效青霉素治疗三次 b.晚期梅毒，神经梅毒按方案治疗 c.青霉素过敏，替代疗法，密切观察 d.需查,随访： 1.应随访23年。 2.疗后第一年内每3个月复查一次，包括临床与血清(非螺旋体抗原试验)，第二年每半年复查一次，第三年末复查一次,3.随访期间严密观察其血清反应滴度下降与临床改变情况，如无复发即可终止观察。 4.如6个月内，滴度不下降4倍，应考虑治疗
12、失败 5.神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至完全正常,梅毒治疗失败的原因 1.再感染 2.发生神经梅毒 3.合并HIV/AIDS，伴CD4+T淋巴细胞计数低,实施性病艾滋病相结合的防治策 略,性病诊疗过程中融入PITC的理念，将性病和艾滋病防治相结合，开展安全性行为倡导、性伴通知、传染病报告、首次随访、特殊人群关怀和转介服务。,HIV和其他性病病原体同时感染 性病潜伏期短，症状明显尽早就诊 获得PITC服务早发现减少HIV二代传播。,HIV感染者或AIDS病人感染其他性病 以梅毒为例：病期、临床表现、血清学状况发生改变，治疗方案需要调整，甚至病情进展很快，极易发生神经梅毒和恶性梅毒。,规范的性病诊疗可为MSM人群解决最现实，最迫切的问题，易于获得他们的信任，开展PITC服务，利于采集到真实的信息，开展性伴通知，行为干预及病人的随访管理。,梅毒等性病和HIV的预防措施防控策略极为相似，可以相互借鉴。 当前艾滋病防治，走的是以人文关怀和医学关怀相结合的路 性伴追踪性伴通知 性病目前还在走技术的路径,谢谢！,