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1、,模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的讲座，在此表示感谢！ 台州医院护理部 2006.11.6,模拟急救案例分析,浙 医 二 院 急 诊 中 心 金静芬,案例分析一：模拟情景1,一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？,分 析,任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应,处理程序,呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。 寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫。 在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR： 打开呼吸道，没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口
2、气 摸测脉搏，无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30：25,模拟情景2,此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？,分 析,当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率,分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律,处理程序,打开除颤仪开关，将电击板放置于胸
3、骨右侧及心尖位置 另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊 观看除颤仪上之心律,模拟情景3,除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？ 如下图：,分 析,心电图提示室颤（VF） VF 的治疗，愈早电击愈好 单相波除颤仪360j， 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波） 双相衰减正弦波120J（直线双相波） 电击时注意其他人员勿接近病人。,处理程序,将除颤仪充电到360j 双相120-200J 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。 电击360j 电击后立即再观看心律,分 析,如果仍然是VF 或一直线 CPR302， 5个循环评估一次，2分钟轮换（5
4、秒内完成） 注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压,模拟情景4,此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？,分 析,视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 ：药物/360j再电击一次 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 药物治疗此时给药途径，有两种方式,静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式,处理程序,立即施行气管插管，及时开通静脉通路 如
5、需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U,模拟情景5,气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 。 下一步处置如何？,分 析,电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管,处理程序,CPR同时肾上腺素注射， CPR3025 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推,分
6、 析,模拟病人,肾上腺素,VF治疗的流程：,电击,电击/药物除颤,CPR,肾上腺素,CPR,电击/药 物除颤,30：2,30：2,案例分析二：模拟情景1,无脉搏的电活动-PEA 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP ） 治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？,分 析,病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（初次AB，似乎没有问题？） 然后考虑C，病
7、人没有脉搏，没有血压。因此立刻心脏按压,分 析,再次ABCD A-确定呼吸道是否通畅 B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压 D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）,分 析,但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： 有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正确。适当 有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂,处理程序,CPR后，立
8、即静脉注射肾上腺素1mg 情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T的诊断 在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气,模拟情景2,肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？,分 析,寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索,处理程序,确定PEA 的形成原因 重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。,急性冠心症,所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括 不
9、稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗,这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞 血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia） 20-40分钟内，即造成心肌受损（ injury ） 1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程,有Q波的心梗诊断依据,连续心电图检查，出现异常Q波 前壁梗塞时，R波消失 后壁梗塞时，出现异常R波 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常,无Q波的梗塞诊断依据,血清中心肌酶异常升高 ST段异常，或T波异常,大部分的急性冠心病在休息或
10、一般日常生活中发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力之下 多数在两个时间段发作 早上6点到中午为第一高峰， 黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见,由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好,胸痛的临床描述,典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表现,缺血性胸痛的
11、特征,梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括： 不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超过15分钟 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间的背痛。 胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近,立即评估病人状况,临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI。包括： 1. 测量血压及其他重要生命迹象 2. 经皮氧饱和度测定 3. 检查12导连心电图，由医生判断 4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗 5. 立即检查血清心肌酶 6. 检查电解质及血液凝固功能 7. 30分钟内使用床边X线检查肺部,立即处
12、置,吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管 使用氧气4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油（舌下或喷剂） 吗啡慢推1-5mg,MONA,十二导连心电图检查,立即处置后，按心电图结果，采取不同处置方式（如流程图） 心电图ST-T波段上升 心电图ST-T下降或T波倒置 心电图无诊断性发现 注意动态观察ECG,AMI的诊断,临床症状 心电图变化 心肌酶上升： 磷酸肌酸激酶（CK） 起病后58小时开始升高，24小时达高峰，一般在4872小时恢复正常。正常值：速率法25200U/L CK-MB：正常2倍 乳酸脱氢酶（LDH） 起病后810小时开始升高，35天达高峰，714天恢复正常。正常值：12
13、0230U/ TnT肌钙蛋白：（+）,心电图的评估诊断,心电图变化： ST波上升有意义的变化包括ST上升至少 0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 ST压低0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接受溶栓治疗的最好时机,案例分析,患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射 查体： 神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8 ，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿 EKG：、avF异常Q波，ST段抬高。请作出诊断及急救护理措施,溶栓的治疗,急性心梗的
14、紧急治疗方式中，最重要的是及时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括： 给予血栓溶解剂 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 放置支架（Stent） CABG：冠脉搭桥,脑出血的危险因素,如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出血的并发症。这些病人脑出血的危险因素有： 65岁 体重小于70kg 发作时血压大于180/110mmhg 使用抗凝剂,临床病例-1,69岁的COPD病人，由于呼吸困难，送到急诊室，在临床评估时，病人突然没有反应。 如果确定呼吸停止，先给予呼吸道辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。 立刻接上心电监护，记录主要体征 仍然没有自发性呼吸 是否须要呼吸
15、辅助器材或是气管插管。,临床病例-2,58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？ 分析ABCD，注意气管内管位置是否正确 此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM） 再次ABCD之评估 讨论此时心跳缓慢之原因。,临床病例-3,72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿跑到护理站，说病人没有呼吸了 注意由ABCD分析病人状况 此时应用何种呼吸器材？ 若合并无脉搏时，应如何处理？ 若仍有脉搏，呼吸停止，该如何处置？,临床病例-4,64岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急促，明显听到痰鸣，意识逐渐昏
16、睡，血压200/100mmHg。此时如何处置？ 注意呼吸道通畅，吸痰。 立即评估全身状况，是否脑中风，此时，呼吸道应如何维持？ 是否立即气管插管？ 血压应如何控制？,心脏电除颤,定义：用电能来治疗异位性的快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故也称心脏电复律 机理：利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律,电击治疗,电击治疗的种类 非同步电击：电击能量的释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后立即放电。 同步电击：电击器能力之释放，与心电图之R波同步，在R波高峰期放电,电击的能量,能量=电压*电流*
17、时间 真正产生除颤影响力的是电流量，而这种电流量，经过胸廓的阻力，会减少其能量。 人体胸廓的阻力大约为70-80欧姆,影响胸部阻力的因素,电击的能量：能量越大时，穿过胸廓的阻力就越小 电击板的大小：在一定范围内，电击板越大，穿过胸廓阻力就越小。成人电击板大小大约是8-12cm的直径，或50平方cm的面积 电击板面积接触；皮肤会增加电击阻力，使用乳胶可使阻力减少,影响胸部阻力的因素,持电击板的压力：电击板和胸部之间接触面越紧密，效果越好，握力至少要有20镑的压力，大约是11kg. 空气阻力：气体会使电流的传导变差，吐气时段，心脏与电击板距离变近，因此效果较好。VF 发生时，呼吸停止，此时病人处于
18、吐气末期 电击板的间距：标准的电击板位置，一是放在胸骨右侧，锁骨下方，另一个电击板则至于左腋前线第五肋间乳头的外侧。另一种前后位置的摆法，则为胸骨下方的左侧，另一则在背部，心脏正后方的位置,快速电击板观看心律 （Quick Paddle Look）,使用时机：没有脉搏，或没有循环现象的病人，并且无装置心电监护时 使用方法： 打开电击开关。（此时先不要急于启动其他开关） 直接将电击板放在病人胸部胸骨右侧及心尖部位，可先涂导电糊 直接观察机器上的心电图变化 观察结果：没有脉搏，使用电击板查看心律时，监视器的心律出现以下四种情况： VF或VT（无脉搏） 直接充电360j，然后电击 Asystole或
19、PEA，确定没有脉搏后，将电击板放回机器上，开始CPR,非同步电击步骤,暴露胸壁，清洁局部皮肤 打开开关 快速电极板观察心律（quick paddle look）：VF/无脉搏VT 涂导电糊在电极板 选择适当的能量 电极板充电并置于胸壁压紧（10kg） 告知并环视四周，保证周围人员离开 同时按压两只放电键,同步电击,使用时机：生命迹象不稳定的心跳过速的病人 事前准备： 监测病人生命迹象 向病人解释病情，及需要给予同步电击的治疗必要性。 给予合适的止痛剂或镇定剂，但不要使病人完全镇静麻醉，失去知觉，而无法判断意识状态。 止痛镇静：同步电击之前，给予病人的止痛或镇定剂，包括安定,电击前完成以下步骤,吸氧 静脉通道 吸引器 心电监护 准备气管插管,呼吸囊的操作,呼吸囊的检测 呼吸囊的操作步骤 注意事项,复苏器检测程序,1. 面罩检测：面罩充盈程度适宜，无破损 2.储氧袋检测：通过输氧管输入气体量3L/min，用一手堵住储氧袋出口，大约20s后检查储氧袋是否鼓起；关闭气体，挤压储氧袋，检查气体是否从活塞边缘释放，提示储氧袋正常。 3. 复苏器检测： 弹性回缩：反复挤压复苏器数次，呼吸囊是否有明显扩张或收缩。 气密性：用一手指封闭病人阀端口，并用力按压后见气囊充盈好，无漏气提示复苏器的紧密性和活阀的安装正确,谢 谢 ！,2006-2,