《漫谈中医临证思维.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《漫谈中医临证思维.ppt（40页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、漫谈中医临证思维模式,魏贻光,引言,一、内经的朴素唯物主义与辨证法思想 （一）阴阳学说朴素的对立统一规律学说 （二）五行学说朴素的系统论,1、世界是物质的，“气”是物质最基本单位 素问六节藏象论：“气合而有形，因变以 正名。天地之运，阴阳之化，其于万物，孰 少孰多。”,（一）阴阳学说 朴素的对立统一规律学说,2、物质是运动的。 升降出入是物质运动最基本形式。 素问六微旨大论：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”,3、物质的运动变化是有规律的，阴阳对立、消长、互根、转化，是物质运动的基本规律。 4、阴阳变化的规律是
2、可以认识的。 灵枢逆顺肥瘦篇“将审察于物而心生。”,（二）五行学说朴素的系统论,五行学说中包含两套自行调节机制，一套是正常情况下的相生相克，一套是反常情况下相侮相乘。这两套调节机制，形成并保障五行系统的动态平衡和循环运动。,二、中医的理论体系,阴阳五行学说、臟府学说、病机学说、诊法学说、辨证学说、治则学说等六个学说是中医学的理论体系。,三、“以表知里”的临证思维模式,（一）“以表知里”是认识物类内外有机联系的普遍规律 管子地数篇说：“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、鍚、赤铜；上有赭者，下有铁。此山之见荣者也。”,素问五运行说：“地者，所以载生成之形类也；虚者，所
3、以列应天之精气也。形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也。”,灵枢邪气脏腑病形篇说：“夫色脉与尺之相应也此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉不得相失也。”,素问阴阳应象大论：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过 ，用之不殆”,（二）“以表知里”的认识方法 与黑箱理论,黑箱理论： 对认识对象不采取分解手段，在保持对象完整性的前提下，通过比较和分析对象接受的刺激与对刺激的反映，从中探寻对象的本质和规律。,共同点： 当对象内部的情况不能直接把握时，则可以通过认识对象与外界事物的联系，间接地把握对象。,不同点 “以表知里”的认识方法没有，也不可能有现代控制论所具备的一整
4、套严密的数学逻辑方法和实验方法，而只是靠直观的观察来进行推测。,（三）望、闻、问、切是“以表知里”的主要手段,灵枢邪气脏腑病形篇说：“见其色知其病，命曰明；按其脉知其病，命曰神；问其病知其处，命曰工。余愿闻见而知之，按而得知，问而极之能参合而行之者，可以为上工。”,四、临证应用举隅,（一）外感热病的辨证模式 “远者，司外而揣内”（伤寒与温病） （二）内伤病的辨证模式 “近者，司内而揣外”,（一） 外感热病的辨证模式,1、外在表象病发突然，寒热齐见（恶寒或恶风）为必有的主症。 2、病因六气致病是外感热病的总病因 3、病机六气致郁，玄府闭塞，拂热内作,六气的阴阳属性 风统暑火属阳 寒统燥湿属阴,（
5、1） 六气致郁的机理,2六气的特性的致病特点 风，善行而数变，多与他邪兼并 寒，主收敛凝滞 涩滞不通 暑，多夹湿 机体气机升 燥，虽为阴邪但性同火热 降出入受阻 火，灼伤津液，则涩滞不通 津液运行凝 滞,玄府被郁，怫热内作 素问玄机原病式“玄府者，谓微玄府也。然玄府无物不有，人之臟府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙、至于万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”,外邪自皮毛或自口鼻侵袭人体，外则玄府开合失常，卫气不得宣通，内则玄府气机运行受阻，乃至“津液血脉，营卫清气，不能升降出入腠理闭密，阳气不能散越”而怫热内作。,4.证治方药,（1）伤寒证治 千金翼方“寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则
6、麻黄，三则青龙。此三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗之后不解之事，非正对之法。”（后世称之为三方鼎立。）,A 桂枝汤证 汗出恶风，脉浮缓是主症。 （详见伤寒论第二、十二、十三等条文） B 麻黄汤证 无汗恶寒，脉浮紧是主症。 （详见伤寒论第三、三十五条） 寒邪伤表病发突然，可认定为外感。有汗、无汗、恶风恶寒，是表明郁之浅、深、轻、重。脉浮为病在表，缓、紧表明郁之轻重。,C小青龙汤证 发热、干呕、咳嗽是主症。渴、噎、利是或有症。（详见第四十条） D大青龙汤证 不汗出，烦躁是本证的辨证要点。 （详见第三十八条）,大小青龙汤证其恶寒无汗与麻黄汤证同理，但小青龙汤证多了干呕、咳嗽。按“以
7、我知彼，以表知里”、“远者，司外揣内；近者，司内揣外”及病机十九条“诸痿喘呕，皆属于上。”的思维模式，上者非心肺莫属，心主神明，肺主气，据此可以认定这干呕、咳嗽与肺有停饮，肺气上逆有关。,大青龙汤证与麻黄汤证相较，大青龙汤证仅多了烦躁，“诸躁狂越皆属于火。”因此可以断定这“躁”是由热郁于里所致。,（二） 温病的证治,清表热三法 辛凉轻剂桑菊饮（但咳，身不甚热） 辛凉平剂银翘散（身热，咳嗽口渴） 辛凉重剂白虎汤（四大症）,银花、连翘、薄荷之辛凉 银 风制法 桔梗之苦、芦根甘草之甘 翘 （辛凉苦甘法） 荆芥、豆豉、牛蒡之辛以散之 散 至真要大论“风淫于内治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”,（
8、三） 内伤病的辨证模式,“近者，司内而揣外” 外感病的病因病机是六气致郁，“远者，司外而揣内。”；而内伤杂病的病因病机，当属于臟府生理功能失常或阴阳气血偏颇所致。“近者，司内而揣外”。,1.关于“藏象”与“十一臟皆取决于胆”的问题,素问六节藏象论：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮。肾者，主蜇，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，其充在肌凡十一藏取决于胆也。（节略）,王冰注：“象，谓所见于外，可阅者也。” 张介宾注：“象，形象也。藏居于
9、内，形见 于外，故曰藏象。”,李杲脾胃论注云：“胆者少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气升，则余臟从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。” 喻明脾胃之所以为气血之化源，气机升降之枢纽，关键是在于少阳相火之温煦，厥阴风木之煽动，因此也可以说“凡十一臟皆取决于肝”,2.脾胃的概念,中医的脾胃是在整体观念和辨证论治的思想指导下经过思维推导，归类成一组有共同生理、病理特点和规律，包括以消化系统为主的，多器官系统的综合功能单位。 共同协调配合完成纳运水谷、敷布津液、化生气血等功能，从而维持人体正常生命活动和生长发育过程，故有“后天之本”之称。,中医的脾胃实包涵自唇（飞门）齿、咽、会厌、食管（贲门）、胃
10、、幽门、小肠、大肠、肛门（魂门）等多个消化器以及脾、胰腺、胆、肝等所有消化腺均属于中医脾胃范畴。,3.脾胃的主要生理功能,（1）胃的生理功能 胃主受纳和降“以通为用”、“以降为顺” （2）脾的生理功能 脾主运化 运化水谷精微，化生气血维持人体的生命活动 运化水液，维持人体的津液敷布与代谢,4.脾胃病的辩证,（1）胃病的辩证要点 受纳和降功能障碍是胃病主要病机 临床表现：胃脘胀痛，食则胀甚（不降则胀，不通则痛），嗳气频频（胃气上逆）,（2）脾的辩证 运化升清功能障碍是脾病主要病机 临床表现：知饥不食（胃能消而脾不运）倦怠乏力（脾虚四肢无主）便溏或泄泻（水液运化失常并走肠间）,5.脾胃病的治法,（1） 胃失和降辛开苦降法， 局方不换金正气为代表方 藿香、苍术、陈皮辛开芬化 川朴、煮夏之温通苦降 甘草补中 共臻辛开苦降温通之功效 或加以香砂、香连、良附、楂曲、羌防柴葛（三阳加法）等当视病情兼夹情况随证加减。,（2）脾乏健运甘温通化。 治以香砂六君、七味白术散、 补中（调中）益气汤（升柴为肝经风药）,结语,