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1、,普通妇科组,盆底重建手术治疗新进展,盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction）,又称盆底缺陷 （Pelvic Floor Defects） 盆底支持组织松弛 （Relaxation of Pelvic Supports） 临床上主要表现为盆腔器官脱垂 （Pelvic Organ Prolaps, POP）,盆底器官膨出(POP),随着人口老龄化，PP发病率 TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45% - Flynn BJ, et al. Curr Opin Urol,2002 正常妇女一生POP的发生率11%。 - Olsen AL, et al. Obste
2、t Gynecol,1997 有预测：30年后POP的发生率增加1倍。 - Luber KM, et al. Am J Obstet Gynecol,2001,盆底横切面,前盆腔组织缺陷,主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。 前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿 失禁发生相关； 治疗：前壁修补术+吊带术 后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难 发生有关。 治疗：前壁修补术 两种类型膨出常同时存在,微创治疗SUI金标准术式,循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）,Lap Burch术,悬吊带术,SUI治疗原则,轻、中度“SUI”,中、重度“SUI”,“压力性”
3、尿失禁患者,分度,Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗,尿动力学检查后 手术治疗,后盆腔组织缺陷,主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷 阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术,中盆腔组织缺陷,以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出 、道格拉斯窝疝形成为特征。 经典手术： 曼氏手术； 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术； 阴道闭合术。,子宫切除术对子宫脱垂必要性?,Bonney在1934年就强调- 子宫在生殖器官膨出中 只是一个被动角色 这一观念并未被真正理解 子宫切除术是治疗 子宫脱垂的主要手术方式,子宫脱垂病因,宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失,盆隔的虚弱,子宫的位置下移 单纯子宫切除术对
4、盆底修 复改善已证实无任何意义,TAH/TVH后阴道穹窿膨出,多发生在术后2-13年； 文献报道发生率为0.2%-43% 差异的相素： 术前子宫切除的适应证 术者手术技巧 术后是否休息等,TVH需同时盆底重建指征：,子宫切除时，子宫重度脱垂； 盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；,盆腔器官膨出的定量分期法 Pelvic Organ Prolaps Quantitation (POP-Q) 国际上50%的文献中应用 International Urogynecology J 等杂志必用分度。,盆腔器官膨出,重度脱垂的子宫修复重点,子宫解剖复位 即使子宫切除术 同时进行阴道穹
5、窿的解剖复位,盆底修复的新术式 目的 ：固定在某个骨性或韧带结构上。 骶骨固定术（Sacrak colpopexy） 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF） 经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS procedure）,保留子宫盆底修复新术式优点,术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态； 保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度； 效果相对持久可靠。,保留子宫的脱垂术式选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史； 宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡； 无子宫病变。,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,Arthu
6、re首先1957年报道子宫骶骨固定术； 保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。 开腹途径 腹腔镜途径,手术示意图,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,补片的固定导致的功能问题 补片的侵蚀（erosion)问题 限制了该术式的广泛应用,子宫骶骨固定术改进,子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。 无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。 手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。,子宫骶骨固定术术后随诊,两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重） 阴道前壁膨出（中度） 阴道后壁膨出（
7、轻度） 术中出血为50ml vs 80ml； 手术时间为40min和50min； 均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移, 性生活调查评分比术前明显提高。,子宫骶骨固定术并发症的预防,分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。 关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。,骶棘韧带固定术 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,又称Richter procedure Sederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。 骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。 辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合更简便。
8、 阴道途径 开腹途径,骶棘韧带固定术 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,TVH后 通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带 阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF 阴道位于肛提肌板 上的水平轴向,辅助器械手术时间约20-30min，出血约30ml； 阴道手术后恢复快，“Day surgery”； 术后无性交困难。,骶棘韧带固定术优点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,骶棘韧带固定术缺点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,骶棘韧带周围： 直肠 坐骨神经 阴部内
9、动脉 阴部神经 骶前血管丛 有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。 术后复发率2033%。,骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,坐骨神经损伤的发生率为3%-41%； 多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至6周内自然好转； 严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。,骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）,阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血1500-5000ml。 处理： 局部压迫，结扎止血； 动脉栓塞； 开腹髂内动脉结扎。 国外已逾千
10、例，近年有报道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的发生率,经阴道后路悬吊术 ( Posterior Intra-Vaginal Slingplasty）,1986年澳大利亚Petros开展IVS治疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT吊带替代IVS； 1997年Petros首次施行Posterior IVS应用于盆底重建;,整体理论 （INTEGRAL THEORY）,整体理论革命性地重新认识盆底结构。 由于各种病因导致盆底支撑的松弛。,- Delancey 1994,整体理论（INTEGRAL THEORY） 阴道3个水平的支持结构,Level 1 (上层附属结构) 子宫主韧带和宫骶韧带复合体 主
11、要支持结构； Level 2 (旁侧附属结构) 阴道旁侧支持结构,主要为直肠 筋膜； Level 3 (远端附属结构) 会阴体等软组织。,Posterior IVS盆底重建的要点,重建应基于解剖轴向平面上进行； Level 1修复需要有好组织相容性的材料替代； 将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延； 会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。,LEVEL 1 导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上,Posterior IVS（三个层面的修复）,Posterior IVS步骤,纵行切开阴道后壁，分离，暴露两侧提肛肌； 肛门旁下3cm，穿刺錐在皮下组织内
12、穿至坐骨结节下，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将吊带拉出，对侧行重复上述操作。 将吊带固定针于相当骶骨韧带水平，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。,LEVEL 2 通过加强肛提肌的支持，修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。,Posterior IVS（三个层面的修复）,LEVEL 3 修复会阴体,Posterior IVS（三个层面的修复）,Posterior IVS（三个层面的修复）,Posterior IVS（三个层面的修复）,Posterior IVS治疗阴道穹窿膨出,把阴道顶端或宫骶韧带残端固定于IVS 上提阴道穹窿顶端,Posterior IVS 临床应用,我院
13、共实施11例Posterior IVS术 6例为阴道穹窿膨出 2例为II度(重）子宫脱垂 （同时宫颈截除+前后壁修补术） 3例为III子宫脱垂 （同时阴式子宫切除术）,Posterior IVS一般情况,年龄：4180岁，平均58.9岁； 孕次：16次，平均4.7次； 产次：15次，平均3.7次。 体重指数大于25为7例， 绝经后妇女5例。 合并高血压4例 合并糖尿病3例。 6例曾行开腹或阴式子宫切除术。,Posterior IVS初步结果,出血：50 100ml,平均86ml； 手术时间：40 70min, 平均55分钟； 术后病率：2/11 2例有臀部小血肿，无严重并发症。 术后检查：屏气
14、下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出有效率91% 因其手术方法创伤性小，病人于术后24h内出院。 Farnsworth et al.2002,n=75 n=71 n=64 n=56 n=40,穹窿脱垂 0 2（2.6%） 4（5.2%） 4（5.2%） 4（5.2%） 前壁脱垂 0 6（8%） 12（16%） 12（16%） 12（16%） 部分直肠膨出0 3（4%） 3（4%） 3（4%） 3（4%）,Posterior IVS临床结局,盆底重建手术原则,Retain (维持） Reconstruction（重建结构） Replacement（替代）,目前尚无盆底器官脱垂金标准术式， 需待临床循证结论。,Thanks,