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1、窦性心律心衰患者抗凝治疗 是与非,北京军区总医院 李俊峡,心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择,已成为21世纪最重要的疾病,心衰,虽然近年来心衰治疗领域有较大进步 ，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008,心血管疾病对这些国家人群的生活质量和经济均产生了巨大的影响，Yacoub教授说，“心血管疾病影响了全世界。”,心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的
2、理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择,血栓发生的病理基础,静脉血流缓慢,血管内皮受损,极高危,中/高危,低/中危,高凝状态,心衰患者发生血栓的病理基础,心腔扩大 心肌收缩力下降 心壁局部运动低下 外周血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 活动减少,血栓,血流缓慢,高凝状态,内皮损伤,RAAS激活 内皮素 ON心衰 创伤、氧化应激、炎症,血液粘度增大 纤维蛋白增多 血小板活性异常 血管性血友病因子,心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择,心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外周静脉血栓等血栓栓塞事件的发生率较高，并随射血
3、分数 （EF） 降低而进一步升高。 但其抗栓治疗一直存在争议。,1.女性血栓栓塞风险高于男性， LVEF 每降低10%，血栓栓塞事件增加53% 2.服用华法林的 HF 患者全因死亡率及 心血管疾病死亡率、HF 相关性死亡 及住院率、非致命性心肌梗死住院率 均明显降低（P=0.002），,Studies Of Left Ventricular Dysfunction, SOLVD,SOLVD：剔除了Af患者的左心室功能障碍研究,提示窦性心律HF 患者服用华法林可改善预后 -回顾性研究、混杂因素多,Al-Khadra AS，et al J Am Coll Cardiol，1998，31 ( 2 )
4、 :419-425,SAVE研究-存活者与心脏增大研究,1.AMI 心衰EF40%，5年卒中 发生率1.5% 2.左室功能、高龄、无ASA或抗 凝是血栓栓塞独立危险因素 3.EF28%卒中危险是EF 28%的两倍。 4. EF每减少5%脑卒中增加18%,survival and ventricular enlargement SAVE,华法林抗凝治疗可减少脑卒中 81%。但本研究仅入选急性心肌梗死后出现左室功能不全的患者，范围较局限，并包含约10% 心房扑动或 AF 患者，因此抗凝治疗减少血栓栓塞事件的作用仍不确定。,St John Sutton M，et al Circulation，199
5、7，96( 10) : 3294-3299,WASH研究：Warfarin/Aspirin in Heart Failure 心力衰竭患者华法林-阿司匹林研究 目的：证实心衰患抗血栓治疗的可行性，平均随访27个月， 多数为窦性心律患者,未证实华法林对窦性心率心衰有益 未证实阿司匹林对心衰有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药,Cleland JG，et al Am Heart J，2004，148( 1) : 157-164,WATCH研究,1587名患者入选，平均随访23个月,Warfarin and Aspirin Therapy in Chronic Heart Fai
6、lureTrial WATCH,慢性心力衰竭患者华法林和抗血小板治疗试验旨在评价抗凝治疗窦性心律且EF 35%心衰患者中的有效性,服用华法林（目标 INR 为2.5 3.0）、阿司匹林或氯吡格雷对初级终点事件（死 亡、心肌梗死和卒中）的影响无明显差异。华法林仅在心衰再住院率组较低,Massie BMet al Circulation，2009，119( 12) : 1616-1624,WATCH、WASH荟萃分析,1.与SAS相比，心衰患者华法林治疗在降低死亡率上有微弱的优势 2.ASA增加心衰的住院率，抑制前列腺素或增加内皮素介导的缩血管作用或可能对心衰产生不利作用,HELAS研究,窦性心律
7、CHF，EF35%,窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，2.2%/年，抗栓治疗不能获益,Cokkinos DV，et al Eur J Heart Fail，2006，8( 4) : 428-432,WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm,Pullicino P，et al J Card Fail，2006，12 ( 1 ) :39-46,WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and
8、Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm,目的：对于窦性心律的心衰患者，尚不了解华法林或阿司匹林治疗是否较好。 方法：LVEF降低的窦性心律患者，华法林（目标国际标准化比为2.03.5）或阿司匹林（剂量为325 mg/d）是否为一种较好的治疗。随访2305例患者长达6年。 终点：缺血性卒中、颅内出血或任何原因所致死亡。,WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm,缺
9、血性卒中,出血发生率,P=0.005,P0.001,WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm,P=0.40,主要转归发生率,结论：在LVEF 降低的窦性心律患者中，用华法林治疗和用阿司匹林治疗在主要转归方面没有显著的总体差异。华法林治疗使缺血性卒中危险的降低被严重出血危险升高所抵消。华法林和阿司匹林之间的选择应个体化。,V-HeFT 研究未显示抗凝治疗对窦性心律 HF 患者有明显保护作用。并发现血栓事件的发生与 LVEF 关系不大。
10、-回顾性研究,Dunkman WB，et al。Circulation，1993，87 ( 6 Suppl ) :V194-V101,证据相互矛盾,SCD-HeFT 研究 入选 2114 例心衰患者且排除Af 患者，血栓事件年发生率为34%，而且认为与 LVEF 下降有相关性，阿司匹林和华法林治疗都不能降低血栓事件,心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择,2007年我国心衰指南关于心衰时抗凝、抗血小板药物的应用建议,1.心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者必须应用阿司匹林(类C级)。 2.窦性心律患者不推荐常
11、规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a类，C级)。 3. 窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(类，A级)。 4.单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。,2008ESC心衰华法林治疗的建议,1.抗凝推荐用于心衰且有一个以上危 险因素者( 年龄75 岁、 高血压 病、LVEF35%、糖尿病) 。 2.阿司匹林或维生素 K 拮抗剂推荐 用心衰有血栓栓塞史或 Af ( 无其 他危险因素) 者。,2009ACC/AHA心衰指南,6.1 对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的病人应行抗凝治疗(I类、
12、A级) 6.2 对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防心梗和死亡(I类、B级) 6.3 在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治疗(II b 、B级),2012 ESC心衰指南,推荐的： 1.扩展了盐皮质激素受体拮抗剂的应用范围 2.伊伐布雷定新适应症 3.拓展了CRT新适应症 4 不推荐的： 1.他汀 2.肾素抑制剂 3.口服抗凝剂 4.大部分CCBs 5.ARB+ACEI+醛固酮 6,心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择,心衰时的抗凝治疗基本原则：,1.心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史。 2.极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、 心腔内有血栓存在。,谢谢大家！,18600090805,