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1、第七篇 急 性 中 毒 Acute poisoning,第五十七章 安眠药中毒 SEDATIVE -HYPNOTICS,1 安眠药物种类与药代动力学 11 药物种类(表571) 苯二氮卓类(benzodiazepines，BDZ) 巴比妥盐类（barbiturates） 1. 2 安眠药药代动力学(表572),2 中毒机制 抑制呼吸中枢及血管运动中枢，导致呼吸衰竭和循环衰竭。 氯丙嗪，为吩噻嗪类，阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺受体. 直接作用血管，使扩张，血压下降，对抗肾上腺素及去甲肾上腺素升压作用，血压下降明显。 个别病人造血器官损伤，出现血白细胞或血小板计数减少。 大多数镇静催眠药
2、对肝脏不同程度影响，导致肝功能障碍。,21 苯二氮卓类药理与毒性作用 中枢型受体，皮层，边缘系统和中脑，少数在脑干和延髓。,在神经细胞表面有一个蛋白复合体，由BDZ受体、氨基丁酸(GABA)受体和氯离子通道组成。 GABA,神经传递抑制剂，GABA兴奋就出现镇静、抗忧虑和横纹肌松弛等抑制作用，,GABA pathways in a normal brain GABA is the main inhibitory neurotransmitter in the central nervous system (CNS).,Barbiturates and benzodiazepines act s
3、imilarly to produce depression of central nervous system function and behavior. Both classes of drugs enhance the ability of the inhibitory neurotransmitter, gamma aminobutyric acid (GABA), to activate a type of receptors known as GABA-A receptors. These drugs increase the effectiveness of GABA by a
4、ltering the receptor so that GABA can bind more easily, an effect known as allosteric regulation. Activation of the GABA-A receptor opens an ion channel, allowing negatively charged chloride ions to enter the cell, producing an inhibition of neuronal activity,BDZ与BDZ受体结合，则促进GABA与GABA受体结合，从而增加氯离子通道的开
5、放频率。 BDZ的作用是通过增强GABA的抑制作用实现的 而GABA神经元的抑制作用有自限性，这就是BDZ的安全性*所在，而巴比妥*除促进GABA作用，还可直接作用于神经元，大量中毒时可产生严重的抑制作用。,22 巴比妥盐类药理与毒性作用 能促进GABA、地西泮与其受体的结合。 大剂量具有拟似GABA的作用，使氯离子通道开放，延长氯离子通道开放时间。 作用于网状上行激活系统，有剂量效应关系，随剂量增加，作用加强，由镇静、催眠到麻醉，中枢受抑，延髓中枢受抑后，出现呼吸抑制和血压下降。,3 临床表现 (1)神经系统意识障碍 轻者头晕、嗜睡、意识朦胧，躁动不安、共济失调。 重症者昏迷 早期中毒瞳孔缩
6、小，晚期则瞳孔散大。 早期肌张力增高，晚期肌张力下降，各生理腱反射消失。 氯丙嗪还能引起锥体功能障碍，表现为震颤麻痹症候群。,(2)呼吸系统抑制 轻者变慢但规则，重症呼吸浅弱，慢而不规律，病危者晚期潮式呼吸，甚至呼吸衰竭而死亡。 (3)循环系统抑制 重症血管运动中枢受抑，心率增快，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，血压下降，循环衰竭，尤其是氯丙嗪类。,(4)其他 肝脏受损可出现黄疸，肝大，肝功能异常。肾脏受损可出现尿量减少，蛋白尿，肾功能异常。 骨髓及血液学改变可有白细胞及粒细胞减少。,31 苯二氮卓类中毒临床表现 (1)中枢神经系统抑制 嗜睡、眩晕、语无伦次、意识混淆、共济失调、智力障碍及近记忆
7、力减退。 (2)矛盾性反应 早期兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂和谵妄。,(3)危重因素及表现 单纯BDZ过量罕见致命。如下情况可加重病情： 同服其他抑制中枢药物，如酒精、鸦片、镇静催眠药(巴比妥)、强镇定剂(氯丙嗪)及三环类抗抑郁药，因有协同作用，增强BDZ毒性； 有多系统基础疾病，如COPD； 老年人和婴幼儿，因肝肾衰退或发育不全，以致代谢和排泄延缓。,严重中毒心脏呼吸抑制 可致神经阻断现象，呼吸抑制及咽肌松弛，而发生阻塞性窒息或误吸。 可致低血压及左室收缩功能减弱，心排血量及心排出量减少，反射性心率增快。 大剂量迅速静注，可致心脏呼吸抑制。 通常BDZ对器官无长期作用，如有常常是由于BZ
8、D抑制中枢神经系统和心肺功能而产生的后遗症。 单剂过量致死，多见于新的中短效BDZ，如三唑仑、阿普唑仑和替马西泮。,32 巴比妥盐类中毒临床表现 (1)中枢神经系统抑制 意识障碍 轻、中度中毒极似醉酒样酩酊状态，嗜睡、情感脆弱、思维障碍、动作不协调、语言含糊、眼震。 急性中毒可出现进行性中枢神经系统抑制，自嗜睡至深昏迷；,呼吸抑制，呼吸变慢或浅快，或呈潮式呼吸，甚至停止； 延髓血管运动中枢受抑，缺氧后小动、静脉扩张及心肌收缩功能下降，导致低血压、血管扩张、休克； 常有低体温，瞳孔可缩小，亦可扩大，对光反射存在，但晚期消失；面肌紧张。 反射活动与中枢神经系统受抑程度平行，深反射可存在一段时间，B
9、abinski征阳性，胃肠蠕动减弱。,(2)危重指征及死因 致死量差异很大，粗略估计10倍催眠量可致中度或严重中毒，15-20倍催眠量可危及生命。 病情危重指征是，昏迷深度、呼吸抑制和心血管功能受损程度。 早期死因是心源性的，如休克或心搏骤停；晚期死因多是继发于肺部合并症，如吸人性肺炎或肺水肿；少数死于脑水肿或肾衰竭，大多发展为多脏器功能衰竭。 (3)其他 约6病人皮肤可见水疱，有汗腺坏死。,4 实验室检查 (1)尿或胃内容物的巴比妥类及氯丙嗪定性试验或血药浓度的测定，明确是否安眠药中毒及判断安眠药的种类，并了解中毒的程度。 (2)化验血、尿常规，血糖、肝肾功能，血气分析等了解器官受损情况。
10、(3)X线检查 胸片观察肺水肿、肺部感染、误吸及气管插管位置；腹平片了解胃内不透X射线的吩噻嗪类药片。,5 诊断与鉴别诊断 (1)立即确诊 有明确服药病史的病人，诊断并无困难，应请家属取来药瓶或药袋。 (2)昏迷鉴别 不发热伴低血压，对光反应存在，无局灶性体征，则应怀疑此类药物中毒；老年病人易与脑血管病混淆，如见打哈欠、嗜睡状、有四肢不自主活动，则更支持药物中毒。 (3)抽搐鉴别 不少药物引起抽搐，应注意与相关疾病鉴别。,6 治疗原则急性中毒救治原则* 1、阻止毒物继续作用于人体 2、清除未被吸收的毒物 3、促进已吸收进入血液毒物的排除 4、特异性抗毒治疗 5、对症支持疗法，保证有效循环和呼吸
11、功能。,确保生命体征，首先保证呼吸道通畅，防止误吸，特别是呕吐物误吸；严密监护呼吸、血压及心脏情况 (1)立即洗胃。 (2)吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即行人工呼吸或气管插管应用简易呼吸器或呼吸机。 (3)静脉输液，补充能量和维生素，维持水、电解质平衡，给予利尿剂促进毒物排泄。 (4)应用碱性药物，有利于巴比妥类安眠药由组织释出，再经肾脏排泄。可选用4-5碳酸氢钠100-200ml，静脉点滴，用药前常规查肾功能，血液pH，尿pH为对照。动物实验证明碱化尿液可使巴比妥类药物排出量增加10倍。 静滴碳酸氢钠q 46h，维持pH75，能增加排出510倍；对短效巴比妥药无效。,(5)选用中枢神经
12、系统兴奋剂 美解眠50100mg加入5葡萄糖液500ml中静脉点滴，根据病人的反应与病情 决定再次用药的剂量或停药。 可拉明、洛贝林多用于伴有呼吸中枢受抑，呼吸衰竭的病例，静脉点滴。 (6)因血压下降循环衰竭者，可用升压药及时纠正。 (7)深昏迷或抽搐者，选用脱水剂减轻脑水肿。,(8)选用拮抗剂。苯二氮卓类镇静催眠剂中毒可选安易醒(氟马西尼)拮抗， 可竞争性阻断苯二氮卓受体，拮抗其中枢神经效应。 下列情况应慎用或禁用*：同服易诱发抽搐的药物者(特别是三环类抗郁药)；安定用于控制抽搐；脑外伤，因本药具有改变颅内血流的作用。,(9)伍用纳洛酮，可拮抗内源性内啡肽类物质，有助促醒。选用盐酸纳洛酮04-08mg肌内或静脉注射，必要时重复。 (10)出现药物过敏性皮疹或中毒性肝损害伴黄疽者，予以保肝和皮质激素治疗。,(11)危重的巴比妥类中毒者可考虑人工透析疗法。透析是抢救重症巴比妥中毒的重要措施之一。 血液灌流疗法 将患者的血通过含有活性炭类或树脂的滤毒罐，将毒物吸附，血液 净化后再输回中毒者体内。由于治疗中正常血液成分常有损失，需予以监测血容量及电 解质，必要时予以补充 血浆置换疗法 先将中毒者的血浆分离出，再将细胞成分加入正常人的新鲜冷冻 血浆或代血浆，置换液输回中毒者体内；也可用吸附法将分离后血浆内的毒物清除后再 输回中毒者体内。,谢谢！,