第十六章肾功能不全2012B.ppt

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1、Chapter 16 Renal insufficiency,2,排泄功能-代谢产物、药物、毒物 调节功能-水电解质、酸碱平衡 内分泌功能-肾素、EPO,肾的生理功能:,3,4,Urine,肾小球滤过 Glomerular filtration,肾小管重吸收 Tubular reabsorption,肾小管分泌 Tubular secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄 Urinary excretion,5,近曲小管重吸收模式,6,髓袢重吸收功能,7,远曲小管和集合管正常重吸收,8,肾功能不全的概念,肾脏功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性

2、物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,9,原发性肾脏疾病：,10,二、主要临床表现,11,Clincal manifestation,12,三、肾功能衰竭分类,急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure,尿毒症 Uremia,目 录,14,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍,15,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR

3、超滤系数KF 有效滤过压 对水的通透性滤膜面积,1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,16,肾血浆流量（减少） 有效滤过压（） 滤过面积（减少） 滤过膜通透性（改变）,GFR的主要影响因素 (glomerular filtration rate),17,肾血流量减少：,约占心输出量25%； 肾灌注压易受全身BP的影响； 肾血管收缩也影响肾血流量。,18,cap血压,囊内压,血浆胶体渗透压 （影响不大）,肾小球有效滤过压降低：,肾小球有效滤过压=cap血压-（囊内压+血浆胶渗压）,=60mmHg-(10mmHg+25mmHg) =25mmHg,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿

4、,19,肾小球滤过面积减少:,肾单位（nephron),20,基底膜,肾小囊脏层上皮细胞 （足细胞）,Cap内皮细胞,孔径屏障 电荷屏障,肾小球滤过膜通透性改变:,选择性滤过,21,22,Proximal convoluted tubule,Capsule space,Efferent arteriole,Pedicel,Podocyte,Endothelium of glomerulus,Afferent arteriole,Juxtaglomerular cell,Parietal layer of glomerular capsule,肾小球滤过膜通透性改变:,炎症、损伤和免疫复合物蛋白

5、尿、血尿,23,（二）肾小管的功能障碍,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,24,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,25,尿液浓缩和稀释障碍：,浓缩稀释功能是维持体内渗透压恒定的关键 浓缩功能主要取决于髓质渗透梯度的形成 还受醛固酮、抗利尿激素等的影响,浓缩稀释障碍：尿渗透压降低、尿比重变化范围减小,多尿、低渗尿、等渗尿,1.

6、020,=1.010,26,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,27,第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF),概念：,指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程和临床综合症。,泌尿功能障碍表现为：GFR; 内环境紊乱主要表现为：氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒,根据尿量减少与否，

7、分为：少尿型（400ml/d）两种类型。,病情凶险，临床较常见，但若诊治及时，预后较好。,28,一、病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 氮质血症（肾后性）,29,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,30,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal a

8、cute renal failure),肾小管坏死,31,（三）肾后性ARF（Post-renal),机制：,原因：,特点：,从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻,输尿管：双侧结石,膀胱颈：肿瘤,尿道 ：前列腺肥大,肾小管压力增高囊内压GFR,膀胱以上梗阻：双侧 突然出现无尿（100ml/d）、氮质血症 早期无肾实质受损 解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩,32,二、发病机制,33,（一）肾小球因素,1、肾小球病变（滤过膜面积） 2、肾血流减少（肾缺血）,肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,34,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素 ET ,肾血管内皮

9、细胞肿胀,肾脏血液流变学的变化,35,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,36,1.肾小管阻塞 临床上可见于异型输血、挤压综合症等引起的急性肾小管坏死，脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，引起少尿，同时管腔内压升高，有效滤过压降低，导致GFR减少。 2.原尿回漏 ARI的少尿机制之一是尿液到达受损肾小管时弥散到间质，造成尿量减少，还会使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管，使囊内压升高，GFR减少。,（二）肾小管因素,37,阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,38,原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细

10、胞间质,39,三、临床经过和表现,少尿期 多尿期 恢复期,40,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,41,少尿期 氮质血症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,42,少尿期 水中毒,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,43,少尿期 高钾血症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,尿钾排出减少 细胞内钾外释 稀释性低钠血症: Na-K交换 摄入钾过多,44,少尿期 代谢性酸中毒,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢

11、性酸中毒 内分泌异常,45,少尿期 内分泌异常,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,46,多尿期,少尿期 多尿期 恢复期,尿量4006000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 渗透性利尿 肾小管的浓缩功能仍低下、间质水肿消除 可出现脱水、低钠,47,恢复期,少尿期 多尿期 恢复期,48,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿，400ml1000ml/d 尿比重低而固定，尿钠含量也低，有氮质血症 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型ARF可相互转化,49,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾

12、血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,50,腹膜透析,腹膜透析是指通过人体腹腔中的腹膜这层天然的生物膜，腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换的过程。腹透液中通常含有钠、氯、乳酸盐以及提供渗透压所需的高浓度葡萄糖等；而患者血液中含有大量的肌酐、尿素、磷等。利用腹膜的半透膜特性进行物质交换，以达到清除水和代谢废物，补充碱基的目的。腹膜透析有三种原理：弥散、超滤和吸收。,51,肾 功 能 不 全,Renal insufficiency,目 录,53,代谢废物和毒物的潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 内分泌功能障碍,第三节 慢性肾功能衰竭 (c

13、hronic renal failure，CRF),各种慢性肾脏疾病肾单位进行性、不可逆性破坏残存肾单位数目越来越少，不足以维持正常的肾脏功能，而导致泌尿功能障碍和内环境紊乱的发生。,54,特点：,发展缓慢、呈渐进性 病程常迁延数月、数年、甚至数十年 病情不可逆，以尿毒症死亡。,55,一、CRF的病因,肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤 肾血管疾患：高血压肾小动脉硬化 尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺肥大 全身代谢性疾病：糖尿病肾病 其他：药物性肾损伤,凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可引起CRF。,56,根据肾功能受损程度，将CRF分四个阶段:,肾储备功能降低期 肾功能不

14、全期 肾功能衰竭期 尿毒症期,二、慢性肾衰的发展过程,57,判断肾功能的重要指标:,【参考值】：80-120ml/min,单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率(Ccr）。是反映肾小球滤过功能的重要敏感指标。,58,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,无症状期,肾功能不全（2530%）,肾功能衰竭（2025%）,尿毒症（ 20%）,肾储备功能降低期（30%）,59,分 期,代偿期,失代偿期,不全期,衰竭期,尿毒症,内生肌酐清除率*,30,2530,2025, 20,氮质血症,无,轻中,较重,严重,无任何症状,但不能承受额外负荷,

15、主要临床表现,多尿夜尿，轻度氮质血症、贫血乏力食欲减退,明显多尿夜尿和水电紊乱、酸中毒、低钙高磷、严重贫血,明显的全身中毒症状，各系统功能障碍,CRF的发展过程和分期,注:* - Ccr占正常值的百分比（%）,60,三、发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,chronic renal failure,肾小管细胞和间质细胞损伤学说,61,(一)健存肾单位学说 （Intact nephron hypothesis）,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。, 残存肾单位,62,健存肾单位长期 过度滤过和代偿性肥大,肾小

16、球纤维化和硬化,(二)肾小球过度滤过学说 （Glomerular hyperfiltration hypothesis）,63,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子（PTH）,机体损害 (失衡),(促进排泄),(三) 矫枉失衡学说 （Trade-off hypothesis）,矫枉失衡：指矫正过度出现新的失平衡。,慢性肾脏疾患,GFR,肾单位,肾排磷,血磷血钙,PTH,血磷,肾排磷,肾小管重吸收磷,GFR,肾排磷,血磷,血钙,血钙,溶骨,肾性骨营养不良,矫正,失衡,65,泌尿功能障碍 内环境紊乱 内分泌功能障碍,四、功能代谢变化,66,(一) 泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压

17、,尿液成分,早期多尿：成人尿量2000ml 夜尿: 夜间排尿、尿量 750ml,晚期少尿,67,慢性肾衰,健存肾单位血流,多尿,1. 尿量,68,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿 各种管型,（1.020）,（1.0081.012）,69,泌尿功能障碍 内环境紊乱 内分泌功能障碍,四、功能代谢变化,氮质血症 水、电解质紊乱 代谢性酸中毒,70,1氮质血症,常用的实验室指标：,血清BUN浓度 血清肌酐浓度,BUN、Cr浓度变化不能作为肾功能受损的敏感指标使用！ （GFR正常值的40%

18、） 临床上常用内生肌酐清除率（Ccr）判断肾功能的受损情况。,内环境紊乱,71,2. 水、电解质紊乱,水代谢,摄水稍多，易发生水潴留、水肿 严格限制水摄入，而不能控制尿量(减少水的排泄)，易发生脱水,钠代谢,过度限制钠的摄入，易引起低钠血症 钠盐摄入过多，易导致钠水潴留和高血压，甚至发生心衰,72,随GFR下降，肾脏滤过钠的排出分数上升，称“失盐性肾”，机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,73,钾代谢障碍,低钾血症,厌食摄食不足 呕吐、腹泻 长期排钾利尿,高钾血症,尿量减少 酸中毒 感染等使分解代谢、溶血 长期使用保钾利尿剂 摄入含

19、钾丰富的食物或药物,74,钙磷代谢障碍,矫 枉,GFR,早期,注：正常时CaP40为常数,75,慢性肾衰晚期,健存肾单位,血磷 血钙,PTH分泌 ,肾排磷,76,血钙降低 ： 高血磷 1，25-（OH）2VD3生成减少 磷酸钙、肾毒物影响钙吸收,3. 代谢性酸中毒,GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH 近曲小管CA活性泌H+ 肾小管上皮细胞产NH3减少,77,泌尿功能障碍 内环境紊乱 内分泌功能障碍,四、功能代谢变化,78,（一）肾性高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,PGA2、PGE2,Ald,79,（二）肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,80,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,

20、肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时肺组织钙化,81,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,82,（三）出血倾向,（四）肾性贫血,毒性物质抑制血小板第3因子（磷脂）释放,EPO生成 毒性物质(甲基胍)体内蓄积:,抑制骨髓造血 加速RBC破坏（溶血） 抑制血小板功能（出血） 抑制肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收和利用,83,第四节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和内分泌功能严重失调外，还会出现内源性毒性物质在体内潴留，并引起一系列自体中毒症状。又称终末期肾病。,84,发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿

21、素 多胺 中分子物质 其他物质,85,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡,86,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎(纤维性心包炎）,呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫变化不大,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,87,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的 病理生理基础,治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗

22、 采用腹膜和血液透析(人工肾),88,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,90,世界上第一例肾移植：1954年，美国波士顿一对同卵双生兄弟间进行。,91,患者，男，24岁。在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送医院。 体检：BP8.6/5.3kPa（65/40mmHg），P105次/分，R25次/分。伤腿发冷、发绀，腹股沟以下肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60分钟内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至BP14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍无尿。入院时血清K+

23、为5.5mmol/l，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/l，决定立即行截肢术。 右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。,典型病例,92,伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L,血浆纤维蛋白原1.3g/l(正常2-4g/l），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8

24、mmol/l(正常3.2-7.1mmol/l)血清肌酐388.9mol/l(正常88.4-176.8mol/l)，K+ 6.5mmol/l，pH7.18，PaCO23.9kPa（30mmHg），虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。 分析题：该病人发生了哪些病理过程？,典型病例,93,典型病例,参考答案： 1、创伤性休克：病史BP下降、脉搏细数 2、应激：创伤史 3、急性肾衰：休克，无尿、酱油色尿、血肌酐增高、BUN增高、蛋白尿、管型尿 4、DIC：Pt下降、Fbg下降、凝血时间延长、3P试验阳性 5、MODS：肾衰、DIC、胃肠道出血（应激+DIC） 6、高钾血症：血

25、钾浓度（组织损伤，肾衰，酸中毒） 7、酸碱失衡：休克、肾衰，严重代酸，pH7.18,94,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿10余次/天，夜尿4-5次,2000ml/天，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞02/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右，全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛、全身瘙痒、四肢麻木、轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 体检：T37、R20次/分、P1

26、20次/分、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol /L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,典型病例,95,该病人诊断如何? CRF与ARF病情进展有何不同? 该病人起初多尿，之后少尿，其机制? 骨骼系统发生变化的原因? 该病人发生高血压的原因? 发生贫血的机制?,Discussion,96,典型病例,患者，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反

27、应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。 入院检查，血清K+3.6mmol/L,内生性肌酐消除率为正常值的24%，pH7.39，PaCO2 43.8mmHg，HCO3-26.3mmol/L，Na+142mmol/L，CL- 96.5mmol/L。 试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么?,97,参考答案,1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。,98,2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患者似乎没有酸碱平衡紊乱，因为

28、其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=142-(26.3+96.5)=17.2 mmol/L(14mmol/L，AG正常值122)，提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史，加之有PaCO2的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。,参考答案,99,3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清K+3.6 mmol/L，在正常值范围内。但是，患者进食困难

29、导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。,参考答案,100,本章重点,1.名词解释：急性肾衰（ARF）、慢性肾衰（CRF)、尿毒症、功能性肾衰、原尿返漏、内生肌酐清除率、矫枉失衡假说,2.ARF根据病因学分类：肾前性、肾性、肾后性,3.急性肾小管坏死的常见原因：肾缺血和肾中毒 4.ARF的发生机制主要是：肾血流减少及肾小管损伤 5.少尿型ARF临床分期及少尿期功能代谢变化（临床特点） 6.ARF多尿期多尿的机制 7.CRF发展过程（四期名称），内生肌酐清除率-判断肾功能的重要敏感指标 8.CRF发病机制：三个假说 9.CRF的功能代谢变化,Thank You !,