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1、美国心脏学会成人缺血性卒中的早期处理指南 （Stroke 2007; 38:1655-1711） 山东大学齐鲁医院 韩恩吉 13791122736,美国心脏学会 美国卒中协会卒中委员会 临床心脏病学委员会 心血管放射学和介入委员会 动脉粥样硬化性周围血管病和 医疗质量研究跨学科工作组 美国神经病学学会确认本指南作为神经内科医生教学工具的价值,目 录,1、院前处理和现场治疗 2、卒中中心的建立 3、急性缺血性卒中急性评估和诊断 4、早期诊断：脑和血管成像 5、一般支持治疗和急性并发症的治疗 6、静脉溶栓 7、动脉溶栓 8、抗凝剂 9、抗血小板药物 10、扩容治疗、血管扩张剂和诱导性高血压 11、
2、手术干预 12、血管内介入治疗 13、急性卒中的联合再灌注治疗 14、神经保护药物 15、入院和院内综合紧急治疗 16、急性神经系统并发症的治疗,建议分类,类：有证据表明和（或）一致认同该操作或治 疗有用、有效 类：对该操作或治疗有用性、有效性存在证据 矛盾和（或）意见分歧 a类: 证据或意见倾向于该操作或治疗 b类：有用性、有效性未能得到证据或意见 的充分证实 类：有证据表明和（或）一致认同该操作或治 疗无用、无效，或在某些情况下有害,证据级别,A级：证据来自多项随机临床试验 B级：数据来自单个随机试验和非随机研究 C级：专家共识,5、一般支持治疗和急性并发症的治疗,类建议 1、建议对意识水
3、平下降或延髓功能障碍导致气道受阻急性卒中患者给予气道支持和辅助通气（类建议，C级证据）。这一建议与以往相同。 2、缺氧的患者（血氧饱和度92%）应吸氧（3L/min）（类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。,3、一致同意应治疗发热的病因，对发热的患者应给于退热药以降低体温（类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。对乙酰氨基酚等药物可以轻度降低体温,但是对乙酰氨基酚治疗发热或非发热患者以改善神经功能转归的作用尚未得到证实。正在进行更多的研究对紧急应用退热药的疗效进行评价。 4. 一致支持应用心脏监护来筛查心房纤颤和其他必须进行紧急心脏干顶治疗的潜在重度心律失常。一致同意应用缺血性卒中发病后
4、最初24h内进行心脏监护(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。,5. 血压的处理仍然存在争论。指导治疗建议的数据是非结论性的或互相矛盾的。许多患者在卒中发病后24h内血压会自动下降。在得到更为确定的数据之前,一致同意应当谨慎地治疗高血压(I类建议,C级证据)。对于有积极控制血压指征的患者应该予以治疗（高血压脑病，主动脉夹层分离，肾功能衰竭，急性肺水肿，心肌梗死的卒中患者）。这一建议与以往的指南相同。,6. 对于血压升高但是适合rtPA治疗的患者,在溶栓治疗之前应降低血压,目标血压为收缩压185mmHg、舒张压llOmmHg(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。如果已经给
5、于降压药,医生应当确认在rtPA治疗之前血压稳定在较低水平,静脉rtPA治疗后至少24h内血压维持在l80/105mmHg以下。由于从卒中发病到rtPA治疗的时间窗极短,因此很多血压高于上述推荐水平的持续性高血压患者无法接受静脉rtPA治疗。,7. 在得到其他数据之前,一致同意接受其他紧急干预措施以再通闭塞血管(包括动脉溶栓治疗)的患者应遵循上述的血压建议(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。 8. 一致同意对于血压明显升高的患者可以降低血压。合理的目标是在卒中发病后最初24h内大约降低15%。必须降压治疗的确切血压水平尚不清楚,但一致认为除非收缩压220mmHg或舒张压l20 mmHg
6、,否则不应进行紧急药物治疗(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南有所不同，本建议包括了降低血压的可能目标值。评价早期治疗高血压对卒中转归影响的研究正在进行之中。专家组期待能够得到可以证实本项建议的任何数据。（急性缺血性卒中高血压处理策略见表10）,9. 一致同意应寻找急性卒中时低血压的原因。应当给予生理盐水纠正低血容量,可能会降低心输出量的心律失常也要纠正(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。扩容和应用药物升高血压以治疗缺血性卒中的疗效将在本指南的其他部分讨论。（常见低血压原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊乱，失血，药物过敏，主动脉夹层等） 10. 一致同意应治疗急性缺血性卒中患者
7、的低血糖(I类建议,C级证据)。目标是达到正常血糖水手。应避免血糖水平明显升高。这一建议包括在以往的指南中。,II类建议 l. 没有数据可以指导急性缺血性卒中时降压药物的选择。表10列出的推荐药物和剂量仅仅是基于共识(IIa类建议,C级证据)。表IO中的建议与以往的指南不同。 2.来自一项临床试验的证据提示,卒中后24h内开始降压治疗相对安全。因此一致同意有高血压病史且神经功能平稳的患者在约24h后重新开始应用抗高血压药物,除非己知存在重新开始治疗的特定禁忌症(IIa类建议,B级证据)。这一建议不包括在以往的指南中。,3. 证据显示卒中后最初24h内的持续性高血糖(140mg/dL)与转归不良
8、有关,因此一致同意应治疗急性缺血性卒中患者的高血糖。以往指南中提出的最低血糖阈值可能过高,应在更低的血糖水平(可能在血糖140-l85mg/dL时)就开始胰岛素治疗,与伴有高血糖的其他急症的处理相似(IIa类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南不同。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量以避免发生低血糖。同时给予葡萄糖或钾盐可能也是合适的。目前正在进行的研究应当能够明确卒中后高血糖的处理。,III类建议 1.不缺氧的急性缺血性卒中患者无需吸氧治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 关于高压氧疗效的数据是不确定的,某些数据提示高压氧治疗可能有害。因此,除非卒中是继发于空
9、气栓塞,否则不推荐对急性缺血性卒中患者进行高压氧治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南不同。 3.虽然数据证实低温治疗有改善心脏骤停后神经功能转归的作用,但诱导低温对缺血性卒中患者的疗效尚未得到证实。日前没有充分的证据推荐对急性卒中患者进行低温治疗(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。有关诱导低温治疗卒中患者的有效性和安全性的更多研究正在进行当中。,6、静脉溶栓 I类建议 l. 建议对经过筛选的能在卒中发病后3h内开始治疗的患者进行rtPA治疗(剂量0.9mg/kg,最大剂量90mg)(I类建议,A级证据)。医生应参照表l l所列的标准(根据NINDS试验所用的标
10、准制定)来确定患者是否符合条件。表12列出了观察和治疗患者的方案。这一建议与以往的指南相同。 2.除了出血并发症外,医生应注意血管性水肿的潜在的不良反应,血管性水肿可能导致气道部分阻塞(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。,II类建议 1.应用抗高血压药物后血压能安全降低的患者可能适合rtPA治疗,医生应当在开始rtPA治疗之前评估血压的隐在性(IIa类建议,B级证据)。当血压升高需要持续输注硝普纳时,可能血压的稳定性不足以接受rtPA治疗。然而,由于时间有限,大部分血压显著升高的患者无法同时满足血压充分控制并处于3h时间窗之内的要求。这一建议与以往的指南相同。,2.对于卒中发病时有痫性
11、发作的患者,只要医生能确定患者遗留的功能障碍是继发于卒中而不是痫性发作后状态,就可能进行 rtPA治疗(IIa类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南不同,代表了rtPA治疗的适应证放宽。,III类建议 1不推荐静脉应用链激酶治疗卒中（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。 2除了临床试验之外，不推荐静脉应用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓药物（III类建议，C级证据）。这一建议是新增加的。,7、动脉溶栓 I类建议 l. 对于发病6h以内的大脑中动脉闭塞所致的重度卒中患者和不适合rtPA静脉溶栓的卒中患者,经过慎重选择后可以进行动脉溶栓治疗(I类建议,B级
12、证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 溶栓治疗要求将患者收人能够立即进行脑血管造影和配备有合格的介人治疗医生的有经验的卒中中心。鼓励医疗机构制定相应标准来评价实施动脉溶栓治疗人员的资质(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。,II类建议 l. 对于存在静脉溶栓禁忌证(如近期手术)的患者,动脉溶栓治疗是合理的(IIa类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。 III类建议 l. 不应因为可以进行动脉溶栓治疗而对适合静脉rtPA治疗的患者不实施静脉溶栓治疗(III类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南相同。,8、抗凝剂 以下建议与以往的指南相同 III类建议 1. 在急性缺血性卒中患者的治
13、疗中,不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗(III类建议,A级证据)。如果有其他数据证实超早期静脉应用抗凝剂能够有效地治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的脑梗死患者,那么这一建议可能会更改。对于符合溶栓治疗条件的患者,不应以紧急抗凝治疗替代静脉溶栓治疗(III类建议,A级证据)。,2. 不推荐对中度到重度卒中患者进行紧急抗凝治疗,因为会增加严重颅内出血并发症的风险(III类建议,A级证据)。 3.不推荐在静脉rtPA溶栓治疗后24h内开始抗凝治疗(III类建议,B级证据)。,9、抗血小版药物 I类建议 l. 推荐在发病后24-48h以内对大多
14、数卒中患者给予口服阿司匹林治疗(起始剂量为325mg)(I类建议,A级证据)。这一建议与以往的指南相比有变化,提出了阿司匹林的剂量。,III类建议 1. 阿司匹林不应替代卒中的其他紧急治疗手段(包括静脉rtPA溶栓)(III类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2. 不推荐将阿司匹林作为溶栓治疗后24h内的辅助治疗(III类建议,A级证据)。这一建议与以往的指南相同。,3. 不推荐单独应用氯毗格雷或与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中(III类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。专家组支持开展评价紧急给于氯毗格雷对急性卒中患者疗效的研究。 4. 除了临床试验之外,不推荐静脉应用拮抗
15、糖蛋白IIb/IIIa受体的抗血小板药物(III类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。,10、扩容治疗、血管扩张剂和诱导性高血压 A、急性缺血性卒中的血液稀释疗法 III类建议 不推荐将血液稀释治疗（伴有或不伴静脉切开）和扩容治疗用于急性缺血性卒中患者（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。,B、急性缺血性卒中的血管扩张剂 III类建议 1、不推荐血管扩张剂（如已酮可可碱）用于急性缺血性卒中患者的治疗（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。,C、诱导高血压治疗急性缺血性卒中 I类建议 在特殊情况下，医生可能应用升压药物来增加脑血流量。如果使用药物诱导高血压，建议严
16、密监测神经系统和心脏的情况（I类建议，C级证据）。这一建议是新增加的。 III类建议 1除了临床试验以外，对于绝大多数急性缺血性卒中患者不推荐给予药物诱导高血压治疗（III类建议，B级证据）。这一建议是新增加的。,11、手术治疗 颈动脉内膜切除术和其他手术（紧急颅内外动脉搭桥术、紧急大脑中动脉血栓显微切除术）治疗急性缺血性卒中患者安全性和有效性方面的数据还不足以提出临床建议。,12、血管内介入治疗 II类建议 尽管对严格选择的患者应用脑栓塞机械取栓(MERCI)装置摘除动脉内血栓是一种合理的干预手段,但是专家组认为MERCI装置改善卒中转归的疗效尚不明确(IIb类建议,B级证据)。这一建议是新
17、增加的。专家组同时建议开展更多的临床试验来验证MERCI装置在卒中紧急处理中的作用。这是专家组首次对急性缺血性事中患者的血管内介人治疗提出建议。 其他机械性血管内介人治疗的疗效尚不确定(IIb类建议,C级证据)。这些介入治疗装置的应用仅限于临床试验。这一建议与以往的指南相同。 （其他机械性血管内介人治疗：血管成形术、支架置入术、机械性破栓）,13、急性卒中的联合再灌注治疗 III类建议 目前，不推荐在临床试验以外的情况下应用联合干预治疗来恢复脑灌注（III类建议，B级证据）。这一建议是新增加的。(联合再灌注治疗主要指溶栓合并其他疗法：静脉溶栓+动脉溶栓、动脉溶栓+机械取栓、静脉溶栓+低频超声助
18、溶、静脉溶栓+抗血小板等),14、神经保护药物 III类建议 1.目前没有任何一项推测具有神经保护作用的干预措施被证实能够有效地改善卒中的转归，因此目前无法提出任何建议（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。 （评价的药物有尼莫地平、NMDA受体拮抗剂、镁剂、胞二磷胆碱、神经节苷脂、炎性因子拮抗剂、NO合成酶抑制剂、脑活素、低温）,15、入院和院内综合紧急治疗 I类建议 1. 推荐应用包括康复在内的综合性卒中治疗(卒中单元)(I类建议,A级证据)。这一建议与以往的指南相同。 2、推荐使用标准化的卒中治疗医嘱来改善一般治疗。（I类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。 3. 推荐非
19、重症卒中患者早期活动并采取措施预防亚急性并发症(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南相同。,4. 推荐在开始进食或饮水之前评估患者的吞咽功能(I类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。 5. 怀疑肺炎或尿路感染的患者应给予抗生素治疗(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相似。 6. 推荐对卧床患者皮下注射抗凝剂以预防DVT(I类建议,A级证据)。尚不清楚开始抗凝剂治疗的时机。这一建议与以往的指南相同。 7. 推荐对内科并发症进行治疗(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南相同。 8. 推荐早期给予预防措施以预防卒中复发(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南相似。,II类建
20、议 l. 对于不能进食水的患者,在努力恢复吞咽功能的同时应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG管进行鼻饲以维持水分和营养(IIa类建议,B级证据)。尚不确定放置PEG管的时机。这一建议是新增加的。 2. 阿司匹林是预防深静脉血栓形成的一种潜在干预手段,但是其疗效比抗凝剂差(IIa类建议,A级证据)。这-建议被加以强调。 3、对于不能接受抗凝治疗的患者,推荐使用交替式外部压迫装置(IIa类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。,III 类建议 1. 不需要进行营养补充(III类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。 2. 不推荐预防性应用抗生素(III类建议,B级证据)。这一建议是新增加的。
21、3. 如果可能应避免留置尿管,因为与尿路感染的风险有关(III类建议,C级证据)。 有些患者可能需要长期导尿,对此应当采取降低感染风险的措施。这建议以往的指南相似。,16、急性神经系统并发症的治疗 I类建议 1. 大脑半球或小脑大面积梗死患者合并脑水肿和颅内压增高的风险较高。推荐在卒中后最初几天内采取措施以降低脑水肿的风险并且严密监测患者神经功能恶化的征象(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。由于很多医院可能不具备神经外科专业知识,应当考虑将有恶性脑水肿风险的患者转送至具备神经外科专业知识的医疗机构。这一建议是新增加的。 2. 继发急性脑积水的缺血性卒中(最常见的是小脑梗死)患者可
22、以进行脑室引流(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。,3. 通过外科减压手术清除产生占位效应的小脑梗死灶是一种可能挽救生命的措施,临床恢复可能很好(I类建议,B级证据)。尽管没有来自临床试验的资料,仍然推荐用于大面积小脑梗死的患者。这一建议与以往的指南相同。 4. 卒中后反复痫性发作的治疗与其他急性神经疾病的治疗方式相同(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。,II类建议 1. 虽然脱水治疗等积极的内科措施已经被推荐用于治疗大面积脑梗死后恶性脑水肿导致的病情恶化,但这些措施的疗效尚未被证实(IIa类建议,C级证据)。过度换气是暂时性的干顶措施。内科治疗有可能延误外科减压手
23、术。这一建议与以往的指南相同。 2.对于大脑半球的恶性水肿,减压手术可能挽救生命,但是尚不清楚减压手术对残疾的影响。患者的年龄和梗死部位(优势半球还是非优势半球)都可能影响手术决策。尽管推荐实施外科手术治疗重症患者,但是医生应将可能的转归告知家属,包括存活后遗留有重度残族(IIa类建议,B级证据)。这一建议有所修改。,3.对于发生无症状性出血性转化的缺血性卒中患者,没有特殊的治疗建议(IIb类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。与本声明同时发表的脑出血处理指南包括了症状性出血性转化的治疗。推荐采取措施来降低溶栓药物出血性并发症的风险或给予其他干顶措施(如谨慎地控制血压)来恢复或改善灌注。,I
24、II类建议 1.由于缺乏有效的证据并且有增加感染并发症风险的可能，不能推荐用皮质类固醇（常规剂量或大剂量）治疗缺血性卒中合并脑水肿和颅内压增高（III类建议，A级证据）。这一建议与以往的指南相同。 2.不推荐对无痫性发作的卒中患者预防性应用抗癫痫药（III类建议，C级证据）。这一建议与以往的指南相同。,表10 急性缺血性卒中高血压的处理策略,1、适合静脉rtPA治疗或其他再灌注干预治疗的患者： 血压水平收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg 拉贝洛尔10-20mg, 1-2min内iv, 可重复一次 或长效硝酸甘油贴片1-2英寸 或尼卡地平5mg/h静点，每隔5-15min以2.5mg/
25、h调整剂量最大剂量15mg/h, 达到目标血压时减量至3mg/h 如血压未下降或血压大于185/110mmHg, 不能给予rtPA,表10 2、rtPA或其他再灌注干预治疗期间或治疗后的血压管理,治疗期间或治疗后2小时内每15min测血压一次，随后的6小时每30min 测血压一次，随后的16小时每1小时测血压一次。 血压水平 收缩压为180-230 mmHg或舒张压105-120mmHg，拉贝洛尔10mg, 1-2min内iv, 每隔10-20min可重复应用最大剂量300mg 或拉贝洛尔10mgiv，随后以2-8mg/min静点,表10 收缩压为230mmHg或舒张压为121-140 mmH
26、g拉贝洛尔10mg, 1-2min内iv, 每隔10-20min可重复应用最大剂量300mg 或拉贝洛尔10mgiv，随后以2-8mg/min静点 或尼卡地平5mg/h静点，每隔5-15min以2.5mg/h增加剂量，直至达到预期效果，最大剂量15mg/h 如血压未能控制，考虑给予硝普钠。,表11 可以进行rtPA治疗的缺血性卒中 患者的特点,确诊为导致一定神经功能缺损的缺血性卒中 神经系统体征无自发缓解 神经系统体征不是轻微的和孤立的 神经功能重度缺损的患者慎用 卒中的症状不应提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时发病在3小时以内 近3个月内无头外伤和卒中 近3个月内无心肌梗死 近21天内无胃肠道或
27、泌尿道出血 近14天内未进行大手术 近7天内未进行不可压迫部位的动脉穿刺,既往无颅内出血病史 血压不高（收缩压185mmHg, 且舒张压110mmHg） 查体未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据 目前未服用抗凝药物，如服用抗凝药物，INR1.7 如果近48小时内曾应用肝素，aPTT必须在正常范围之内血 小板计数10万/mm3 血糖水平2.7mmol/L（50mg/dl） 无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作 CT排除大面积脑梗死（低密度区域占1/3以上大脑半球） 患者或家属知晓治疗的潜在风险和益处,表12 、急性缺血性卒中治疗： 静脉rtPA溶栓,剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，总剂
28、量的10%作为负荷剂量给药（1min），其余剂量静点，输注60min 患者收住监护病房或卒中单元进行监护 定期评定神经功能，静点rtPA 时，每15 min一次，以后6小时每30min一次，然后每小时一次直至治疗后24小时 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，应停止静点（如果仍在静点rtPA）,并急症进行CT扫描,定期测量血压，最初2小时每15min一次，以后6小时每30min一次，然后每小时一次直至治疗后24小时 如果收缩压180mmHg或舒张压105 mmHg，应增加测量血压的频率，给予抗高血压药物使血压维持在此水平或以下（见表10） 推迟放置胃管、留置导尿管或动脉内测压管 在给于抗凝剂或抗血小板药物之前于发病24小时复查CT,谢谢,