老年高血压治疗进展2012年5月.ppt

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1、老年高血压诊断与治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 郭冀珍,（一）老年高血压的临床特点,单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大 3. 常见血压昼夜节律异常 4. 白大衣高血压增多 5. 假性高血压增多,中国高血压防治指南,特点1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 年龄与高血压亚型的分布,45岁 很少ISH，但IDH多见；一项346 IDH随访32年，未见CV死亡率，但混合性的高血压（SBP/DBP ） CV死亡率2.7倍。 J Hypertens.2002;20：399-404,单纯收缩期高血压患病率高和脉压大的危险,60岁，SBP 160mm

2、Hg,DBP95mmHg SBP与总死亡率呈显著正相关（P=0.0001) DBP与总死亡率呈负相关（P=0.05） 脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：比，更相关， 心脏研究：事件 脉压，事件,Staessen等荟萃分析8项临床试验（n=15693）,（随着年令增长血压与冠心病的关系） 预防老年ISH从中青年舒张压升高做起,CV死亡率 1,CV死亡率 2.7,特点1：单纯收缩期高血压(ISH)多见 岁高血压发病率约 岁高血压中 ,阿尔马尔单纯舒张期高血压的疗效 （年）（n=122）,周次 SBP （mmHg） DBP（mmHg） （次/分） 0w 130.27.4 95.8

3、5.3 83.710.7 1w 128.410.4 88.67.5 75.58.2 2w 126.39.4 83.17.8 71.569.5 3w 124.19.9 80.48.3 69.57.6 4w 123.712.4 78.57.8 67.87.4,阿尔马尔用于：单纯收缩期高血压 （年） ( n=108),周次 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/分） 0w 158.216.1 79.35.6 83.612 1w 145.315 77.36.6 74.39.7 2w 142.414.5 76.36.7 72.79 3w 138.913.1 75.86.8 71.58.2 4

4、w 136.912.4 756.5 70.97.9,老年与中年高血压对 受体阻滞剂的不同降压反应,1 阿尔马尔减慢心率的作用较 柳胺苄心定，卡维地洛明显，较好的降工作时高血 压，降舒张压的作用。 2 老年纯收缩期高血压不会舒张压过低 刘国仗等 高血压杂志2005-13,老年高血压的目标血压,老年高血压治疗目标血压与年轻人相同。凡 140/90mmHg 应开始治疗。老年人得益更大。 一项 196例老年ISH 随访12年，CV事件治疗组：38.3；不正规治疗组：67.6， ISH一定要长期有效降压治疗 。 中国老年学杂志2001（） 一般老年高血压人群 ：“SHEP”研究： DBP: 60-70m

5、mHg “syst-Eur”研究：DBP:55mmHg 目标血压：*老年最佳目标血压 :收缩压65 70mmHg *有冠心病时：美国一项研究:对有冠心病人 DBP 70-80mmHg CV 高3.4倍 SBP 110mmHg vs 130-140mmHg CV * 有糖尿病者 130/80mmHg * 有肾衰或心衰者130/80mm * 一般中风者140/90m * 单侧颈动脉狭窄70% SBP 130-150mmHg; * 双侧颈动脉狭窄 70% SBP 150-170mmHg,特点.易发体位性血压改变，多清晨高血压， 血压波动大,体位性低血压：由卧位立位分钟内 发生率：1124 ,伴低灌注

6、症状。 注意 降压药物引起体位性低血压如：、 受体阻滞剂、神经节 阻断剂 呱乙啶（复方罗布麻）等 体位性高血压：由卧位立位分钟内 发生率：8.711 临床特征 体位性心动过速 不能耐受利尿剂 老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。,中华老年心脑血管病杂志2008(10);9 （）：,老老年高血压（994例）PARTAGE研究 体位性低血压与降压药,发生率18%；受体阻断剂OH; ARB；硝酸酯OH,J Hypertens2012,30:53-60,体位性低血压与降压药物治疗疗效 服降压药血压140，140 mmHg体位性低血压明显,13%,23%,个,不,不用药组,

7、用药组,J Hypertens2012,30:53-60,另一项研究(168例) 63.110岁 测卧立位(10分)BP. 55(32.7%)有体位性低血压: 持续性(3分内发生持续5分钟) 占38.2% 短暂性(5分内SBP回升10mmHg ) 占43.6% 延迟性(3分后才20/10mmHg ) 占18.2% 中国动脉硬化杂志2010(11卷）,J Hypertens2012,30:53-60,老年卧位高血压、体位性低血压(SZ-OH)征候群,* 机理：可能与颈A窦及主A弓压力感受器退行性变，窦内压力 敏感N元退化，传入冲动压力感受器释放NE 。 * 诊断标准：SBP20/ DBP10mm

8、Hg由卧位到立位13分钟，最大可达 40mmHg * 老年痴呆者发生率高达39-52%常合并糖尿病。 * 治疗用药：可乐定.mg Bid 硝酸酯类有一定疗效. 管通 (Madodrine) 甲氧胺福林 用于中重度OH患者，治疗立位时低血压，但正常血压者 会造成约8%血压，对有卧位性高血压治疗更困难。,P0.01,凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P0.01） 凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P0.05） 凌晨血压增高与年龄因素明显相关。 晨峰高血压计算方法各异，常用计算方法为06：0010：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg ，即为

9、异常升高，有的患者可达7080mmHg。,多清晨高血压，“晨峰” 凌晨血压增高患者的年龄特点（n=83）,凌晨血压增高组（共83例）,中华老年心脑血管病杂志2008(10);9,非杓型697例,P0.01,杓型491例,老年高血压特点： 常见血压昼夜节律异常 非勺型曲线多，尤其SBP波动大，呈主要危险。,中青年 399 52%,老年 126 29.7%,中青年365 48%,老年 298 70.3%,初诊原发性高血压患者1188例昼夜节律特点,老年高血压特点：白大衣高血压多,白大衣高血压占高血压人群10-20%, 超重;高脂血症;有不良的生活方式常见,明显多于正常血压和持续性高血压(p0.05

10、),但中风发病率与正常血压相近,而持续高血压高3.5倍 老年医学保健2004(1) 老年中更多见约42%(24hABPM 正常) 儿童；老年及轻度高血压多见,老年高血压特点：假性高血压多,袖带法测压高于动脉内直接测压 高 毫米汞柱或 高 毫米汞柱 机理：老年动脉硬化僵度； 血压调节中枢功能 老年人尤其老年高血压病人更多见,2010年高血压防治指南,（二）老年高血压降压治疗策略,1.做好血压测量了解血压波动状况 （1）提倡自测血压：注意测量卧立位血压及时发现 体位性低血压及体位性高血压，清晨高血压， 排除白大衣高血压和白大衣效应 （2）24小时动态血压监测是全面了解血压的“金标准” 2分析危险因

11、素 3老年高血压的降压药物治疗,1.做好血压测量了解血压波动状况,（1）提倡自测血压： 注意测量卧立位血压 发现体位性低血压及体位性高血压， 清晨高血压， 排除白大衣高血压和白大衣效应 及时自测血压发现血压突然升高立即自救,Redn et al. Blood Press Monit 2002;7:111116. Kario et al. Circulation 2003;108:72e73.,一项西班牙动态血压和另一项清晨高血压研究： 共1000多高血压病人,把诊所血压100%已控制的 病人再做24小时动态血压和清晨自测血压发现两种方法相像,都有60%清晨高血压(SBP/DBP135/85 )

12、与诊所测压结果不符.,清晨高血压已控制,清晨高血压未控制,清晨高血压未控制,清晨高血压已控制,* 提倡自测血压了解清晨高血压！,（2）24小时动态血压监测是了解入睡时血压的金标准,一项50例年龄80岁的老年高血压病人研究，用24小时动态血压监测平 均日间血压和诊所血压比较， 发现两种测压结果差别： *诊所测压 1749.4 / 916.9mmHg *动态血压，日间动态血压 13414.9/7710.5mmHg 平均诊所测压比动态血压高41/17mmHg， 因此:诊所测压显著比动态血压高 * 能客观记录1.夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象， 2.全面较准确地测定全天活动状态 血压，调整用药时间及

13、剂量控制高血压 3.排除老年人更易有白大衣效应排 除假性顽固性高血压 （仅为真性顽固） 是了解入睡时血压的金标准,1.男性55岁，女性65岁 2 吸烟 3. 总胆固醇5.0 mmol/L HDL-C，LDL-C,TG1.7mmol/L 腹型肥胖（男90cm,女85cm,BMI28Kg/m2) 糖耐量异常,空腹血糖:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病 6.早发心血管病家族史，发病年龄 男55岁，女65岁 危险因素越多越难达标心血管病 主要危险越大！,CHD,CHD,心衰,不良生活方式是 心血管病危险主因!,2分析危险因素，危险分层评估 常见的心血管病主要危险因素：,CVD RR,CVD相对危

14、险,收缩压(mmHg),胆固醇(Mmol/L),高血压和 高血脂 同存时心血管危险性更大,两种危险因素同存CV危险性更大,亚临床及临床靶器官损害及并存临床疾病多 老年高血压病人由于危险因素多，继发性因素多如:进行性肾功能不足(CKD )容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，激活；等多见， 同时,老年原发性高血压由于多见低肾素型,盐敏感性,味觉嗜盐,长期高钠饮食容量过度;有的老人,不能合理地服用利尿降压药,更造成高血压难控制. 老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态 中华老年心脑血管杂志，（）,老年CV事件发生率高,老年病人并发症和合并症多 伴发危险因素多 “老年人血压一点不要紧

15、”是误区！,血管,100万高血压病人长期随访证明: 老年高血压心脑血管事件发生率高,中风死亡率,冠心病死亡率,年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,收缩压,舒张压,61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。 血压水平与中风,冠心病死亡呈连续正相关(最佳值为115/75mmHg),正常血 压范围适当降低血压仍有益(SBP/DBP差20 /10mmHg,心脑血管危险性翻一翻),1.同样,血压水平越老死亡率越高 2.即使正常血 压,适当降低仍有益 (SBP降低2mmHg, 中风1

16、0% , 冠心病7%)。,3老年高血压的降压药物治疗,2007 ESH/ESC,利尿剂,钙离子拮抗剂,受体阻滞剂,ARB,老年高血压常用的降压药组合,利尿剂,CCB,老年高血压降压药物治疗注意点,1. 精确了解自己的血压：自己监测;卧立位血压；清晨及下午点血压；或服药后小时血压 ；或24小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压（目标：14015090 毫米汞柱） 新发者宜小剂量开始，可首选单一用药逐步降压；但大多数要多药联合才能达标，达标率低；老年高血压病程长者多伴有多种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群

17、，初始治疗常需要用2种降压药联合用药。 当单一用药未达标时，单药加倍剂量: BP5-6mmHg, 冠心病事件29% 中风40%, 两药联合: BP5-9mmHg，冠心病事件40% 中风54%, 三药联合: BP11mmHg， 冠心病事件46% 中风63%, 提倡用半剂量2-3种药联合。 A J Med 2009;122(3):290-300 . 老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，OSA，高盐饮食 或肾上腺所致继发性（“原醛”） 高龄老年高血压要治疗（HYVET研究）；,80岁高龄老人强化降压不仅降低CV发病，也降低死亡率 3845，平均83.5岁，平均1.8年随访

18、 目标血压15080 ,中风 致死性中风 心衰 全因死亡 改善认知功能， 痴呆发生 研究,老年病人达标率低，注意提高达标率！ 一项研究：年随访 中年人组（ n=61355 平均51.8 岁 ） 老年人组（ n=47796 平均73岁 ） 无并发症达标率 58.3 50.3 （0.001） 有并发症 56.9 51.9 （0.001） 级高血压 需药合用 36.84 : 47.11 （0.001） 老年组服药种类多但达标率低 J Clinic Hypertens 2010;12(12):935-942,病程长的老年高血压伴 肥胖 CKD OSA DM CV危险明显升高，常呈顽固性高血压。 并注意

19、继发性高血压,Hypertension 2008 ;51,老年病人,原发性高血压中难治性高血压的一个主要因素： 肥胖的老人 难治性原发性高血压的重要两大因素：肥胖、老年,我的血压怎么 总降不下来!?,我也是!?,两个胖子降压谁更难？,肾衰“透析时高血压” 血压波动大,SBP为主,昼夜节律消失，CV事件高发,透析病人有80%有高血压, 在须透析难治性高血压中40-50%高血压是依赖于血容量,经缩容高血压易控制,甚正至常。 尤其DM透析高血压大多容量依赖性,注意低血压反应(比非DM高20%), 部分透析后发生“透析时高血压”:血压反较前升高,可能与RAS有关。 一项研究 (n=44）24hABPM

20、发现:透析时高血压多为血压波动大,SBP为主,昼夜节律消失,MBP与LVMI正相关, 易发生CV事件。,肥胖、夜间打呼噜的老年人要及时查24小时动态血压,了解是否有不正常的夜间高血压,及时治疗。,“孤立性夜间高血压”是更为隐蔽的高血压。 分析发现，年龄较大和饮酒量大与夜间高血压最相关。大量饮酒，每周超过600克者比每周50200克少量饮酒者，中风危险性升高1倍多。与肥胖者易有“夜间呼吸睡眠暂停综合征”有关，尤其在饮酒后入睡，更会加重呼吸道堵塞症状，造成夜间缺氧后交感神经兴奋性更高，心跳加快，血压升高诱发中风（脑出血,脑梗死）,死亡风险很大。 防止夜间高血压“暗中伤人”！,鉴别诊断：老年高血压肥胖胰岛素抵抗病人 也应警惕“原醛”（肾上腺腺瘤或增生） 下列情况应做起床活动2小时ARR(Aldo/PRA) : （1）顽固性高血压 （2）服用一般剂量利尿剂发生低血钾 （3）在非老年时已发生心脑血管事件及靶器官 明显受损 （4）有代谢综合征者具有上述情况均应测血浆 肾素活性及醛固酮计算APR筛选原醛,ISH是老年高血压治疗中的难点防治老年高血压要从青年抓起，从生活方式做起！ 谢谢!,