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1、论一首 脉证十二条 方十一首,痉湿暍病脉证治第二,概说： 本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。 一、病名分析 痉病，“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同。,湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。 暍 即“伤暑也”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。 二、和篇原因 痉、湿、暍三病都由外感诱发，起
2、病多有太阳表证，与伤寒相似，故合为一篇。此外，痉、湿、暍三病具有伤寒与杂病的过渡性质，故该篇作为论述杂病具体证治的开端，寓意深刻。,一、痉 病,（一）病 因 病 机 （二）主 要 脉 症 （三）刚痉与柔痉的鉴别 （四）证治 （五）预后,【原文】 太阳病，发汗太多，因致痉。（4） 夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（5） 疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6） 【提要】上述三条论述误治伤津致痉。,（）病因病机,【分 析】,4条：表证，发汗太多 误治 5条：风病，误下复汗 6条：疮家，误汗,津液耗伤，筋脉失养而拘急而痉病。,【原文】,夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（9） 病者身热足寒，颈项强急，
3、恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。（7） 【提要】上述二条原文论述痉病的主要脉症。,（二）主要脉症,【分 析】,第九条： 按之紧如弦紧弦有力，重按不减 痉脉 直上下行寸关尺三部俱见同一脉象 反映痉病筋脉拘急的病理特点,第七条： 1.痉病主症：颈项强急，独头动摇，邪热伤 卒口噤， 背反张 津动风 。 2.痉病兼症：邪在太阳，见身热，恶寒。 邪在阳明，见头热，面赤，目赤。,【原文】,太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）,（三）刚痉与柔痉的区别,【提要】,上述
4、二条论述刚痉与柔痉的证候及其鉴别。 【分析】 风寒表实无汗刚痉 风寒表虚汗出柔痉,痉证,1.柔 痉,【原文】 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11） 栝蒌桂枝汤方： 栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 【提要】本条论述柔痉的证治。,（四）证治,分 析：太阳病，其证备：指具备太阳表虚证： 发热，汗出，身痛等。 脉反沉迟：里津不足。 身体强，几几然：风寒阻络，里津不足， 筋脉失养而拘急。 诊断：1、太阳表虚证 2、津亏筋脉拘急证 病机：风寒表虚，津液不足，筋脉失养。 治法：调和营卫，兼以生津。 方剂：栝蒌桂枝汤。 方义： 栝蒌桂枝汤，
5、即桂枝汤加栝蒌根。 桂枝汤：调和营卫，解肌祛风。 栝蒌根：清热生津，舒缓筋脉。,病案（产后发痉）,席梁丞医案：秦某某，女，20岁。1948年秋，因产后七八日，头晕眼花，不能坐起。临证时忽见患者手指抽掣，相继呵欠，张大其口越张越大，竞至门角裂破流血，急令人以手按合，亦竞不止。复现面色淡白，目瞪流涎，冷汗时出，神识昏迷，脉弦缓无力。辨证：新产亡血伤阴，汗多伤阳；复受外感，风人经俞而发痉，势有阴竭阳脱之象。治法：回阳固脱，祛风镇痉。 方药：急煎高丽参15克与服，半小时后稍有好转，续用瓜萎桂枝场加味。高丽参9克，炙黄芪30克，桂枝6克，杭芍9克，附片4.5克，栝楼根12克，炙甘草9克，生姜9克，大枣5
6、个。2剂，水煎服。 二诊：服1剂后，汗出渐少，2剂服完，抽搐亦缓解，惟感眩晕疲乏乃表固阳回，阴血仍亏。拟以养血镇痉，气血并补之剂。方药：栝楼桂枝汤合四物汤加减。炙黄芪30克，当归9克，桂枝4.5克，杭芍9克，栝楼根9克，生地15克，川芍4.5克，钩藤9克炙甘草6克，高丽参9克。连服2剂后，眩晕减轻，精神日趋恢复。 按语：新产之妇，亡血伤津，汗多伤阳，复加外感。风邪鼓荡，则汗出有加，更伤其津，经脉液竭，阳气脱逸，而痉病由生。古圣有训：“有形之血，不能速生；无形之气，当急所固。”故先急煎大剂独参汤以补气固脱，待气回津生，再以栝楼桂枝以祛风邪。舒筋脉，并合四物汤以养血活血，此“治风先治血，血行风自灭
7、”之又一范例也。,2.欲作刚痉,【原文】 太阳病，无汗而小便反少，气上于胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12） 葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝三两（去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 【提要】本条论述欲作刚痉的证治。,分析：太阳病无汗伤寒表实证 小便反少里津不足 气上冲胸，口噤不得语表里之气闭 塞，邪气上逆，筋脉失养。 欲作刚痉刚痉发作初期。 诊断：1、伤寒表实证 2、痉病初发 病机：风寒表实，筋脉失养。 治法：温散表邪，通达经隧。 方剂：葛根汤。 方义：葛根汤即是桂枝汤加麻黄、葛根。 麻黄与桂枝汤相伍辛温发散，开泄太阳之邪； 葛根升津液舒筋脉，则起解肌
8、疏筋作用。,病案,1. 痉病，素体强壮多痰，已巳二月廿二日，晨起感冒，即头痛发热，头痛如劈不能俯，角弓反张，两足痉挛，苔白滑，脉弦迟，瞳神弛纵，项强颈直，确系风邪挟湿，侵犯项背督脉经道，亟以葛根汤先解其项背之邪。葛根12g(先煎)，麻黄9g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，生姜9g，红枣6枚，炙甘草6g。服葛根汤后，周身得汗，头痛减轻，项强瘥，拟下方以减背部压力，采大承气汤：枳实6g，炙厚朴9g，大黄9g，玄明粉9g。服大承气汤，得下三次，足挛得展，背痉亦松。 2. 杨德明医案：刘某某，女，45岁，1986年10月6日就诊。口噤不语20余天，某医院诊为咀嚼肌痉挛症，用西药治疗5天，症情依旧。即来我
9、院就诊。诊见：右颞颌关节僵硬，疼痛，不能咬嚼食物，张口约0.5厘米，舌淡，苔薄白，脉紧。处方：葛根、白芍各60克，甘草30克，桂枝12克，麻黄4克，生姜、大枣各10克，水煎温服。同时用药渣热敷患处(每日3次，每次大约30分钟)。 5剂后，口噤不语减轻，颞颌关节僵硬、疼痛明显缓解，张口约1.7厘米。守方续服4剂；即张口自如，诸症消失。随访至今未发。,3.阳 明 痉 病,【原文】 痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（13） 大承气汤方： 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 【提要】本条论述阳明痉病的证治。,分析：胸满口噤 卧不着席 表证不解-入
10、里于阳明 脚挛急 化热灼津，筋脉拘急 齘齿 诊断：1、阳明热盛 2、抽搐惊厥 病机：阳明实热，伤津动风。 治法：泻其实热，急下存阴。 方剂：大承气汤。 方义：用大承气汤釜底抽薪，泻下实热则 痉病可愈。,临床应用（1）治流行性乙型脑炎。陈氏等治本病两组各30例。本组用白虎汤合大承气汤加减：生石膏50g，知母、大黄各l0g，生甘草、元明粉、枳实、厚朴各6g。酌情对症对味。日14剂水煎服或鼻饲。两组均针对高热、惊厥、呼吸衰竭用西药对症处理。两组分别治愈27、20例，病残2、7例，死亡1、3例。 （2）治肠梗阻。张氏治急性肠梗阻98例。本组74例，用大承气汤加味：生大黄(后下)、芒硝各10一15g，炒
11、莱菔子30g，川朴1530g，枳实9g，桃仁、木香各12g。日12剂水煎分4次口服或鼻饲。取穴：足三里、上巨虚、内关、合谷等，或中脘、天枢、足三里、内庭等，针刺强刺激，留针30分钟，日2次。禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，酌用抗生素及对症处理。本组74例，结果：治愈66例，转手术7例，死亡1例。直接手术24例，治愈23例，死亡1例。林氏治疗术后粘连性肠梗阻65例，用大承气汤加味：大黄、厚朴各915g，枳实、香附各912g，芒硝(冲)、木香各615g，莱菔子1015g，党参2030g，桃仁69g，水煎浓缩至200ml，日2次口服或胃管注入；夹管1.52小时。并用温盐水300500ml
12、日12次高位灌肠。均禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡、消炎及支持疗法。结果：治愈38例，有效11例，无效46例(转手术)，总有效率7538。 （6）促进腹部手术后胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连。郭氏等对腹部手术后的37例患者，常规使用加味大承气汤保留灌肠，并结合应用抗生素、补液、维持电解质平衡等治疗，对促进胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连，有较好疗效。处方：大黄(后下)、芒硝各30g，枳实、厚朴各20g，莱菔子30g，黄芪20g，党参15g，上药加水400ml，浸泡30分钟后，文火煎20分钟，下大黄再煎10分钟，取汁l00ml，二煎加水300ml，煎至l00ml后滤出，两汁相混共
13、200ml，术后次日上午始用，保留灌肠每日1剂，至排气止。结果显效6例，有效28例，无效3例。,痉病证治归纳鉴别表,（五）预后 【原文】,太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3） 痉病有灸疮，难治。（10） 暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（8） 【提要】上述三条论述痉病的预后。,二、湿 病,（一）临床表现 （二）基本治法 （三）证治,（一）临床表现 【原文】 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15） 【提要】本条论述湿邪发黄的证候。 【分析】 湿郁肌表 湿阻气滞 一身尽疼痛 湿郁发热 湿热郁蒸 身色如熏黄,湿病,【原文】 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴
14、雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18） 【提要】本条论述风湿在表时正确发汗的治法。,（二）基本治法,1.发汗,【分 析】,治法：微汗散邪(微微似欲出汗) 风为阳邪 性轻扬，易表散 大汗 湿为阴邪 性粘滞，难速去 风祛湿存，卫阳耗伤，病不愈。 微似汗出 缓缓蒸发 营卫畅通 风湿俱去,结果,【原文】 太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14） 【提要】本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。,2.利小便,【分 析】,1.湿痹证状： 湿流关
15、节关节疼痛而烦 湿阻脉道脉沉而细 湿盛困脾 气化不行小便不利 湿胜则濡泄大便反快 2.湿痹治则：“当利其小便” 利水祛湿，温经通阳,内外湿合邪,1.头中寒湿,【原文】 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19） 【提要】本条论述寒湿在于头中的证治。,【分 析】,病机：寒湿之邪蒙蔽头面清窍。 症状： 阳为湿郁 经脉不畅 身疼发热面黄 寒湿在上 卫表被郁 肺气不降 上逆而喘 脉大 病邪在上 头痛鼻塞而烦 湿邪并未入里 自能饮食，腹中和无病 治则：宣泄头面寒湿。 方法：纳药鼻中。,2.寒湿在表,【原文】 湿家身烦疼，可与麻黄
16、加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20） 麻黄加术汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 【提要】本条论述寒湿在表的证治。,分析：湿家 久患湿病之人 身烦疼 寒湿 阻痹肌表，可见发热 无汗恶寒，肢体疼痛而烦。 病机：寒湿痹着肌表，经络受阻。 治法：辛温散寒，微汗除湿。 方剂：麻黄加术汤。 方义：麻黄汤，辛温发汗，解表祛湿。 白术，健脾除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，能行表里之湿。 禁忌：禁火攻。,病案,2. 赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷
17、不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服2剂后，疼痛稍减轻。但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服2剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。 按语：寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。 3. 刘柏医案：姜某某，男，20岁，1977年11月10日就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后惭漫延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌
18、肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤3剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失病愈。1年后追访未再发。 按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。,3.风湿在表,【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草汤方： 麻黄半两（去节汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去上尖，炒） 【提要】本条论述风湿在表的成因和证治。,【分析】,病因病机： 汗出当风 久伤取冷 一身尽疼 风湿在表，病位呈游走性 发热，日晡所剧 风湿化热倾向 治法：解表祛湿，轻清宣化。 方剂：麻黄杏仁
19、薏苡甘草汤。 方义：麻杏薏甘汤，是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，使原辛温发散之剂，变为辛凉清宣之法。,风湿侵袭肌表，且有化热之势,症状,病案,张某，男，28岁，工人。1990年6月12日诊。患者1周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征(+)，诊为荨麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻黄15g，杏仁10g，苡仁15g，甘草15g，当归10g，地肤子15g。3剂，日1剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进3剂而获全功 。,麻黄加术汤与麻杏薏甘汤证治鉴别表
20、,4.风湿兼气虚,【原文】风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（22） 防己黄芪汤方： 防己一两 甘草半两（炒） 白术七钱半 黄芪一两一分（去芦） 【提要】本条论述风湿兼气虚的证治。,【分析】,病机：风湿在表，表气已虚。 症状： 脉浮 邪在于表 风湿气虚 身重 风湿袭表 汗出恶风 表虚卫气不固 治法：调和营卫，益气化湿。 方剂：防己黄芪汤。 方义：防己能逐周身之湿；黄芪、白术、甘草与姜、枣相伍调和营卫，益气固表。该方既能固表，又能祛风化湿。,病案,1. 急性肾小球肾炎。钱，女，37岁。患者于1月前患急性化脓性扁桃体炎，治愈后，渐出现面目四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：蛋白+，红细胞+，白
21、细胞+，颗粒管型+。诊为本病。舌淡，苔白腻，脉浮缓。证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水、益卫固表，并稍佐温肾。方用防己黄芪汤加昧：防己10g，黄芪12g，白术10g，甘草4g，生姜6g，大枣10g，菟丝子12g，仙灵脾10g。服8剂后尿检蛋白少许，面浮身重、汗出恶风俱减。续服8剂证除，尿检正常。 2. 久泄。陆家武医案：刘某某，男，24岁。1991年7月就诊，患者1年来大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌质谈、苔白，脉细。此乃脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常所致，于防己黄芪汤加味：防己10克，炙甘草、生姜各5克，大枣5枚，党
22、参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各15克。5剂药后大便渐成形，纳食增加，精神好转，继服上方15剂而愈，迄未复发。 按语：景岳全书曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微，致水反成湿，湿滞内停，清浊不分，混杂而下造成泄泻。投之防己黄芪汤加味。,3. 尿浊。陆家武医案：刘某某，男，45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止，发则尿色混浊，如淘米水，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，劳倦或进食油腻后更易发作。舌质谈，脉细弱。此乃脾虚气弱，精微下注，治拟健脾益气，升清固涩。防己黄芪汤加味：防已、白术、升麻、柴胡各10克，黄芪、党参各15克，甘草、生姜各5克。大枣7
23、枚。5剂。药后复诊，思者诉小便渐清，气色转佳，续服原方10剂后尿清，小便畅，精神巳佳。经随访未复发。 按语：尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之，实则泻之，此乃常法也。此例思者脾虚气弱，中气下陷，升举无力，谷气下流，故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减，方中党参、黄芪、甘草补中益气，白术、防已化湿健脾，升麻、柴胡升清提陷，共奏健脾益气、升清固涩之功。 10.带下。赵明锐医案：田某某，女，45岁。患带下三年之久，时多时少，曾经多医治疗未见显效。现证：精神倦怠，面色发白，自汗恶风，纳呆，便稀，带下清稀不臭，腰部困痛，四肢浮肿，天阴或下雨全身不适。投以防已黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、
24、党参等治疗。前后共服20余剂，诸证好转，精神食欲大增，仅有少量白带。以同补脾胃之剂，继服数剂，以资巩固疗效。 按语：带下有寒、热、虚、实之辨，但每与湿邪相关。本案为阳虚不化，湿邪滞下，又见自汗恶风之证，符合防己黄芪汤证病征，用之果效，体现了中医学“异病同治”精神。,麻黄加术汤与防己黄芪汤证治鉴别表,5.风湿兼阳虚 （1）风湿兼表阳虚,【原文】 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23） 桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮)生姜三两（切)附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘） 白术附子汤方：白术
25、二两 附子一枚半（炮，去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切） 大枣六枚 【提要】本条论述风湿在表兼表阳虚的证治,【分析】,一诊：桂枝附子汤证。 伤寒八九日，风湿相搏为风湿日久不愈。 身体疼烦，不能自转侧为风湿痹着肌表。 不呕不渴病不在里，仍在肌表。 脉浮虚而涩浮虚为浮而无力，主表阳虚， 涩为湿邪阻滞主风湿在表，表阳虚。病机：风湿在表，表阳虚，风邪偏盛的重证。 治法：解表通阳，祛风除湿。 方剂：桂枝附子汤。 方义：桂枝附子汤中，重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、姜、枣，调合营卫，以治表阳虚。本方是为表阳虚风邪偏胜者而设。,症状,【分析】,二诊：白术附子汤证。 症状： 服桂枝附子汤后，风邪已去，
26、外湿尚留未尽，身体尚疼，转侧不利； 大便坚，小便自利湿不在里，里气调和 病机：风湿在表，表阳虚，湿邪偏盛的轻证。 治法：解表通阳，利水除湿。 方剂：白术附子汤。 方义：上方去桂枝加白术，以利水祛湿，药量减半，说明本证为风湿在表，表阳虚，湿邪遗留未尽的轻证。,病案,1. 风湿性关节炎。宋X，男，43岁。患风湿性关节炎6年余，阴雨天即发，两膝关节酸痛重着，活动不便，口干不渴，身倦乏力，大便难，夜尿频多，舌苔白腻，脉濡缓。此为白术附子汤证，方用白术附子汤加减：苍术、附子(先煎)、大枣各15g，白术、怀牛膝各20g，独活、甘草各10g，生姜5g。连服17剂，愈。 2. 黄某，男，35岁。其人素有内湿，
27、大便溏软，又因春播下水，感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大使反快，舌苔白滑，脉浮而濡。此内湿招致外湿，内外合邪为病。用麻黄加术汤。服2剂，寒热已除，身痛亦止。惟食欲未复，大便仍溏，拟温阳化湿、健脾扶正，用白术附子汤：白术12g，附片6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加茯苓10g。嘱服3剂已以善其后。,【原文】 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24） 甘草附子汤方： 甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮） 白术二两 桂枝四两（去皮） 【提要】本条论述风湿表里阳虚的证治。,（2）风湿表里阳虚,【分析】,症状：
28、 风湿两盛风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得 屈伸，近之则痛剧。 表阳虚汗出恶风，不欲去衣。 里阳虚 短气，小便不利，身微肿。 病机：风湿两盛，表里阳虚。 治法：温经助阳，祛风化湿。 方剂：甘草附子汤。 方义：甘草附子汤中甘草附子与白术相伍温里阳逐湿邪，桂枝与白术相伍振表阳而祛风湿，共起温阳补中，散风除湿的作用。,病案,杨XX，女，22岁。患风湿性关节痛数年，用中西药未能止痛。近1月来，周身关节疼痛加剧，手足屈伸不利，汗出恶风，动则短气，头眩心悸，食少便溏，小便不利，足跗浮肿。治宜表里兼顾，虚实同治。方选甘草附子汤加味：附子1.2克，桂枝、白术各l0g，甘草5g，黄芪l0g，防己6g。服40剂。缓解
29、。,鉴 别：,桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证，但各有特点。 桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，前者，风重于湿，病较重，故用桂枝而无白术，量较轻；后者，湿重于风，病较轻，故用白术而无桂枝，量较轻。甘草附子汤用于表里阳虚的风湿病证，特点是表里阳气皆虚，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。 由此可见治疗风湿病，应根据风与湿的孰轻孰重以及体内表里阳气虚弱的程度具体对待。,【原文】 太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶汗甚；加温针，则发热甚；数下
30、之，则淋甚。（25） 【提要】本条论述伤暑的证候以及误治后的变证。,三、暍 病,（一）脉 症,【分析】,病机：外感暑湿，气阴两伤。 脉症： 发热恶寒 署犯太阳，邪在于表 身重疼痛 暑夹湿邪，经脉不利 脉弦细芤迟 阴阳两虚 形寒毛耸 太阳内合膀胱，外应皮毛，小便 则热随尿失，一时阳气虚馁 手足逆冷 阳虚不温四肢 小有劳，身即热 稍劳则扰阳而阴益虚，阳气 外浮，故而身热 口开前板齿燥 阴津内耗而失润 禁忌：禁用汗、下、温针。,1.伤暑热盛,【原文】 太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米六合 人参三两 【提要】本
31、条论述伤暑热盛的证治。,（二）证 治,【分析】,病机：外感暑热，气阴两伤。 症状： 汗出 暑热熏蒸，迫津外泄 恶寒 汗出气泄，卫气不足； 汗出在先，恶寒在后 身热而渴 暑热炽盛，津液耗伤 治法：清暑益气生津。 方剂：白虎加人参汤。 方义：用白虎汤清热存津；加入人参者，益气保津。,病案,陈某，男，18岁。1974年7月，15日初诊。外感暑邪 身热气急，烦渴引饮，汗多，前额痛，日前曾有鼻衄，牙龈肿痛，舌红，唇干，脉洪大。宜解暑热益津气。党参12g，北沙参9g，生石膏30g，知母9g，生草6g，天花粉9g，赤芍9g。鲜生地30g，粳米1小盅，3剂。7月19日复诊。气促已平，身热见低，牙宣龈痛，便艰：
32、续以泻胃火而益津。太子参9g，北沙参9g，知母6g，生草6g，生石膏12g，麦冬9g，淡竹叶9g,鲜生地30g，生大黄4.5g。本例是暑热之邪干于气分，用白虎加人参合生津等药。3剂而暑热证解，复诊加清胃肠之品，清润泄热合用，病情比较快地得到痊愈。,2.伤暑湿盛,【原文】太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（27） 一物瓜蒂汤方： 瓜蒂二十个。 【提要】本条论述伤暑湿盛的证治。,【分析】,病因病机： 暑热伤人 夏月贪凉饮冷 水行皮中， 身热汗出 或汗出入冷水 阳气被遏 暑热伤人 身热 暑夹湿邪 身体疼重 暑湿伤阳 脉微弱 治法：行散暑湿。 方剂：一物瓜蒂汤
33、。 方义：以瓜蒂汤除身面、四肢、周身的水气。水气一去，暑无所依，病即解除。,症状,痉 病,太阳病，发汗太过（4） 发病误治致痉 风病下之则痉；复发汗，必拘急(5) 疮家虽身疼痛,不可发汗，汗出则痉(6) 主症身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤 独头动摇，卒口噤，背反张(7) 主脉紧如弦，直上下行（9） 分类 刚痉太阳病，发热无汗，恶寒（1） 柔痉太阳病，发热汗出，恶寒（2）,小 结,痉 病,证治 柔痉太阳病，其证备，身体强，几几然沉迟 栝蒌桂枝汤调和营卫，兼以生 津（11） 欲作刚痉太阳病，无汗而小便反少，气上 冲胸，口噤不得语葛根汤 温散表邪，疏通经隧（12） 阳明痉病胸满口噤，卧不
34、着席，脚挛急, 齘齿大承气汤急下存阴（13）,小结,基本治法 风湿微微发汗，风湿俱去（18） 湿痹（兼内湿）但当利其小便（14）,湿病,小 结,湿 病,证治 实证 头中寒湿身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，脉大， 自能饮食，腹中和无病纳药鼻中（19） 寒湿在表（表实）无汗，身烦疼麻黄加术汤（20） 风湿在表（化热）无汗身尽疼，发热日晡所剧麻杏薏甘汤(21) 风湿气虚脉浮，身重，汗出恶风防己黄芪汤（22） 风湿兼表阳虚（风重）伤寒八九日，身疼烦，不能转侧，不呕 不渴脉浮虚而涩桂枝附子汤（23） 2. 虚证 风湿兼表阳虚（湿重）身疼，转侧不利，脉迟虚而涩，大便 坚，小便自利白术附子汤（23） 风湿
35、并重表里阳虚骨节疼烦,掣痛不能屈伸。近之则痛剧,汗出， 短气。小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿甘草附子汤(24),暍 病,主要脉证发热恶寒，身重疼痛，小便已洒洒然 毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿 燥，脉弦细芤迟（25） 证治 伤暑热盛汗出恶寒，身热而渴白虎加人参汤(26) 伤暑湿盛身热疼重，脉微弱一物瓜蒂汤(27) 若发汗恶寒甚 误治变证 加温针发热甚 （25） 数下之淋 甚,复 习 题,1.何谓痉病、湿病、暍病？ 2.湿病的基本治法及其机理是什么？ 3.麻黄加术汤与防己黄芪汤、桂枝附子汤与甘草附子汤治疗湿病有何异同？ 4.白虎加人参汤适用暍病的哪种证候，当有哪些症状？,模拟试题 (
36、一)选择题 1A型题 (1)首服治疗风湿的防己黄芪汤，可出现何种反应 A 如冒状 B 如虫行皮中 C 身痹 D 如醉状 E 洒洒然毛耸 (2) 风湿病骨节疼烦掣痛，不得屈伸，兼汗出，恶风，短气，身微肿，小便不利，治宜： A防己黄芪汤 B白术附子汤 C. 麻杏苡甘汤 D桂枝附子汤 E甘草附子汤 (3)麻黄加术汤证的病机是： A风湿在表 B寒湿郁表 C风湿兼气虚 D风湿兼阳虚 E风湿表里阳虚 (4)下列哪项不是太阳中暍的临床特点? A口渴 B乏力 C身重 D恶寒 E卒倒,2B型题 A桂枝 B黄芪 C白术 D生姜 E大枣 (1)附子与哪味药为主组方，可治表阳虚风湿? (2)附子与哪味药为主组方，可并
37、走皮中以逐水气? A风寒在表 B表卫不固 C汗多肌疏 D里阳亏虚 E阳郁不伸 (3)防己黄芪汤证有恶风，其主因是： (4)白虎加人参汤证也有恶风(寒)，其主因是： 3D型题 (1)服白术附子汤后，可有哪些反应? A身痹 B如虫行皮中 C如冒状 D烦躁 E腹胀 (2)湿病而有汗出者，据原文见于哪些汤证? A桂枝附子汤证 B白术附子汤证 C麻黄加术汤证 D防己黄芪汤证 E甘草附子汤证,4X型题 (1)治疗湿病，不能使用的治法是： A大汗 B微汗 C攻下 D火攻 E利尿 (2)哪些方剂，依法服用可有微汗的作用? A麻黄加术汤 B麻杏苡甘汤 C桂枝附子汤 D防己黄芪汤 E. 甘草附子汤,(二)填空题
38、1风湿相搏汗之不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但 ， ，是故不愈也。 2湿痹之候， ，大便反快，但 。 3病者一身尽疼，发热， ，名风湿。此病伤于 ，或久伤取冷所致也。 (三)改错题 1治风湿的防己黄芪汤，主要作用为益气利尿。 2桂枝附子汤是由桂枝汤加附子组成。,(四)名词解释 1湿痹 2中暍 (五)简答题 1湿病为何采用微汗法治疗? 2甘草附子汤中甘草起何作用? (六)论述题 与内科学痹证比较，金匮湿病辨证有何特色?,(七)判断说明题 1防己黄芪汤，从药物组成来看，是益气固表利尿剂，欲其发汗，必须加被温复，才能微汗。 2麻黄加术汤应注意麻黄与白术的配伍，白术之量须略大于麻黄。 (八)病案分析题 单某，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗, 头痛如裹，脉浮而紧，苔白而润。,