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1、颅内动脉瘤的临床治疗策略,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,医学思维,作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。,历史回顾手术夹闭,1761年，Morgani发表颅内动脉瘤的论著 1927年，Egaz Moniz发明脑血管造影术 1931年，Normon Dott开颅行肌肉包裹动脉瘤 1938年，Dandy成功夹闭颅内动脉瘤 1951年，Ecker提出脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症,历史回顾血管内介入治疗,1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤 1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保留载瘤动脉 1991年，Gugliemi用可
2、脱弹簧圈填塞动脉瘤,资料回顾-认知是一过程,时间,研究题目,研究目的,1998,ISUIA,动脉瘤破裂及手术治疗风险,2002,ISAT,破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较,2008,ATENA,介入治疗未破裂性动脉瘤,The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med 1998;339:1725-33.,Mo
3、lyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients withruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.,Immediate Clinical Outcome of Patients HarboringUnruptured Intr
4、acranial Aneurysms Treated by Endovascular ApproachResults of the ATENA Study Stroke. 2008;39:2497-2504,An Updated Meta-Analysis,Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-Analysis Stroke 2007;38;,Risk of Rupture of Unrupt
5、ured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-Analysis Stroke 2007;38;,ISUIA-探索,未破裂动脉瘤自然史 是否需要治疗 治疗方式的选择,ISUIA风险因子,独立风险因子 动脉瘤的大小 动脉瘤的位置,相对风险因子 性别 女性多于男性 年龄 高血压 吸烟 家族史 颅神经麻痹或有占位效应 饮酒、服用某些药物,ISUIA-动脉瘤的大小,注;既往无SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.05%，而有 SAH的未破裂动脉瘤10mm年
6、破裂率为0.56%。,ISUIA,平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05；直径10mm，年破裂率为1；直径25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6。 Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。 动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。,Juvela S，Porras M， Poussa KNatural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for：Aneur
7、ysm RuptureJ Neurosurg，2000，93(3)：379-387.,ISUIA-动脉瘤的部位,7.5年调查结果 Group1 后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端 Group2 其他部位,ISUIA-动脉瘤的部位,国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度 同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs 更加容易破裂。 Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。,Rinkel GJ,Djibuti M,van-Gijn J.Prevalence and risk of rupture of in
8、tracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998, 29 (1):251-256.,ISUIA治疗结果,注;两组手术相关的1年平均致死率3.8%和1%，致残率15.7%和13.1%。,ISUIA初期结论,治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。 动脉瘤7mm,无蛛网膜下腔出血史，手术治疗不能降低其致残及致死率。,UIA治疗策略,其他部位动脉瘤出现蛛网膜下腔出血，有症状的动脉瘤，直径大于10mm。或者直径在6-9mm，病人年龄较轻。动脉瘤直径小于6mm，但随访2年内有增大，应考虑手术。同时，要
9、考虑病人身体状态，医生自身的技术能力。并不完全简单地将未破裂动脉瘤10mm定为非手术干预指标。,ISAT,OR,破裂动脉瘤自然史,动脉瘤年破裂率1-2%。 20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。 高致残，高致死率。,破裂动脉瘤治疗策略,早期手术治疗既可消除动脉瘤再出血危险性而且预后良好。 复杂动脉瘤-巨型动脉瘤最好择期手术 蛛网膜下腔出血-，有脑内血肿，行DSA检查，夹闭动脉瘤和血肿清除。伴有脑室血肿及脑积水可先行血管内治疗后再行脑室外引流，也可待症状缓解，再行手术夹闭动脉瘤。,ISAT治疗方法选择,The International Subarachnoid Aneurysm
10、Trial (ISAT) 共2143病例,对比血管内治疗和开颅夹闭动脉瘤.,ISATprimary outcome,ISATdeath,注;夹闭动脉瘤比血管内介入治疗动脉瘤死亡率高 (log-rank p=003）,注;死亡原因分析手术夹闭动脉瘤创伤大，相关并发症高。,ISAT治疗效果和再出血,注;治疗效果中，血管内治疗瘤颈残留高于手术夹闭，1年再出血风险稍高于手术夹闭。,ISAT治疗效果和再出血,注；血管内治疗再出血可能与瘤颈残留 有关。,ISAT结论,1年结果发现，颅内破裂动脉瘤如果解剖上适合血管内治疗及手术夹闭，血管内治疗明显降低死亡及致残的23.9%的相对风险。 关键问题是血管内治疗长
11、期稳定性，因动脉瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均随访4年）。,ATENA Study,背 景 未破裂动脉瘤的自然史仍有争议，但近年来，神经介入技术及材料学的发展，更为致密地填塞动脉瘤，使动脉瘤的治疗更安全、有效。为此，加拿大和法国联合多中心、前瞻性研究未破裂动脉瘤的介入治疗。,ATENA Study资料,注；动脉瘤部位(前后循环)及动脉瘤大小分布接近自然人群，并且出现微、小动脉瘤的介入干预。,ATENA Study资料,注；宽颈动脉瘤接近50%。,ATENA Study资料,注；手术相关并发症与动脉瘤部位及大小有关。,ATENA Study-并发症,注；对宽颈动脉瘤，球囊辅助技术用
12、之较多，支架与栓塞发生率高，术中破裂则是球囊辅助技术。,ATENA Study-初期结论,血管内介入治疗未破裂动脉瘤技术成功率高大95.7%，伴有低致残及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并发症主要是栓塞事件及术中动脉瘤破裂，致残主要与栓塞事件相关。根据文献，血管内治疗的致残及死亡率低于手术治疗。并发症主要与动脉瘤大小有关。术中动脉瘤破裂主要发生在小动脉瘤，而栓塞事件则发生在直径7mm的动脉瘤。60岁更易发生围手术期并发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。,动脉瘤如何处理全面评估,1 动脉瘤大小 2 动脉瘤部位 3 动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡）
13、 4有无症状-占位效应 5动脉瘤是否继续增大及形态变化 6病人年龄 7 技术把握程度 8术前神经功能状态,个体化治疗方案,手术的优势,太小的动脉瘤 载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤 涉及多支正常血管的动脉瘤 近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤 梭形需要血管重建的动脉瘤 经济条件不佳的患者,同侧多发动脉瘤，通过开颅手术1次既可同时处理。,前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保留前交通，夹闭可能效果更好。,巨大动脉瘤有占位效应，手术部位易到达。,术前MRI,术前DSA,术后MRI 及标本,PICA远段动脉瘤，手术风险较小，易于显露，可保留载瘤动脉.,弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理,血流停滞、血栓形成
14、,白细胞噬菌红细胞、血小板,血栓机化动脉瘤囊稳定,内皮细胞覆盖动脉瘤颈,囊内栓塞,囊内栓塞动脉瘤水平,适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤,囊内栓塞,安全性高、效果确实,限制：影像再通、再出血,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊内栓塞,栓塞前,栓塞后,栓后10月,囊内栓塞,栓塞前,栓塞后,栓后14月,囊内栓塞,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊内栓塞,栓塞前,栓塞后,囊内栓塞,RICA,LICA,基底动脉尖部动脉瘤，夹闭手术困难，介入简单、安全。,栓塞前,栓塞后,囊内栓塞,透视像,栓后2年,囊内栓塞,宽颈动脉瘤的栓塞,球囊辅助Sentry、Hyperglide、 Hyperform 支架辅助Neuroform,囊内栓塞,支架辅助,囊内栓塞,栓塞后,栓塞前,支架辅助,囊内栓塞,支架辅助,囊内栓塞,微小动脉瘤,载瘤动脉闭塞,特殊形态夹层、蛇形 特殊部位末梢、大脑后动脉、颈内巨大,前提：无法囊内栓塞、手术难度大、代偿循环好,动脉闭塞,NBCA弹簧圈,动脉闭塞,动脉闭塞,覆膜支架,颈内动脉入颅段 颈部动脉,前提：血管迂曲程度不大、无穿支血管存在,覆膜支架,术前DSA,覆膜支架,术后DSA,覆膜支架,巨大海绵窦串联动脉瘤,术前,术后,谢谢！,