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1、颅脑手术麻醉,相关生理概念,脑代谢（CMRO2）,脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20% ； 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。,脑血流（CBF）,脑血流占心输出量的12 15； 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定； 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。,颅内压（ICP）,颅内压决定于脑实质、脑脊
2、液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高； 正常值为70200mm H2O。,麻醉的影响,血管活性药物,血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。 血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。,吸入麻醉药,所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高； 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。,静脉麻醉药,除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血
3、流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。 不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。 氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。,肌肉松弛药,琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。 非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。,机械通气,机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。,低温,低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，在颅脑手术中不建议常规使用。,颅内高压,颅内高压常见原因,颅内占位性
4、病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿； 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等； 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿； 脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水； 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。,颅内高压的症状,颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头水肿。 颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。 后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。 延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。,颅内高压的 治疗原则,原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。 对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止
5、血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。 对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。,降低颅内高压的途径,减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。 缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。 减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。 脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。,颅内高压的处理,首先必须针对原发病因进行处理 1 脱水剂、
6、利尿剂和液体限制输入； 2 皮质激素； 3 过度通气； 4 降低静脉压 ； 5 脑血管收缩药的应用； 6 低温； 7 减少脑脊液容量； 8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。,脱水剂、利尿剂,1.甘露醇 0.251.0g/kg 2.山梨醇 200ml/次 3.速尿 2040mg/次 4.人体白蛋白 2040ml/次,激素,改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。 地塞米松 1020mg/天 氢化考的松 100200mg/天,过度通气,过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压； 脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。,降低静脉压,通过体位：头高位、坐位。,减少脑脊液,脑室穿刺引流 腰穿引流
7、,脑血管收缩剂,硫贲妥钠 利多卡因 异丙酚等。,降温,可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1C，脑耗氧量降低5%。 低温以3532 C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好。 低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。,血脑屏障,血脑屏障,血脑屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障
8、的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。,改变血脑屏障的因素,颅内肿瘤可破坏血脑屏障； 高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障； 长时间低氧（612小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏； 脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏； 类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。,血脑屏障完整病人的输液,水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。,血脑屏障破坏病人的输液,血脑屏障破坏时，不论输注晶
9、体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。 为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1 L等渗盐水提高血管内容量约200 ml；1 L 5白蛋白提高500ml；1 L羟乙基淀粉提高750 ml。 过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。,麻醉前评估和准备,术前评估与准备,颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。 对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。 低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如
10、肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。,术前评估与准备,长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。 脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。 对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。,术前评估与准备,神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因
11、此一般不必使用。,麻醉药和麻醉方法,麻醉药物选择,原则： 诱导快，半衰期短；镇静镇痛强，术中无知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血流及其对CO2的反应；不影响血脑屏障功能，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药物作用。,麻醉药物选择-异丙酚,按2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。,麻醉药物选择-依托咪酯,依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.150.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能
12、，故不宜连续静脉输注。,麻醉药物选择-七氟烷,吸入0.51MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入45%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。,麻醉药物选择-琥珀胆碱,琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应 。,麻醉方法选择,局麻 全麻 1.吸入全麻 2.静脉全麻 3.静吸复合全麻 低温麻醉 控制性降压,麻醉诱导和维
13、持,全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。,术中输液原则,限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定； 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压； 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%35%； 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜； 纠正电解质紊乱。,围手术期监测,围手术期监测,1、无创或有创血压监测； 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血； 3、脉搏氧饱和度判
14、断肺换气功能及氧合； 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气； 5、体温监测是否有高热；,围手术期监测,6、尿量判断循环状态； 7、中心静脉压指导补充血容量； 8、动脉血气判断酸验失衡； 9、脑电图监测术中癫痫诱发； 10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；,围手术期监测,11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞； 12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡； 13、颅内压监测可准确测得颅内压值。,几种常见颅脑手术的麻醉处理,严重脑外伤手术麻醉,颅脑损伤病人的特点: 1病人处于昏迷状态； 2难以询问病史及受伤经过； 3多为饱食后受伤，易产生反流误吸； 4意识不清可致舌
15、后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积； 5外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。,严重脑外伤手术麻醉,麻醉注意事项： 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤； 气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部； 应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿； 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。,后颅凹手术,病情特点： 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。 颅压升高，严重者可因血压，PaCO2 升高和其他因素的影响而形成脑疝。 术前可因神志不清及保护
16、性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。,可能存在的临床表现,吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸； 呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。 循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。 脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。 运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。 枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度,麻醉注意事项,麻醉诱导平顺，避免呛咳
17、、屏气等加重颅内压的因素。 采用适当过度通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人的自主呼吸，可及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。 心率及心律的变化除常见的原因为牵拉脑干引起，如果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。 诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。 术后保持头位稳定，避免搬动病人时剧烈活动头颈部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。,动脉粥样硬化性脑出血,特点： 起病急剧, 突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或侵入脑干, 很快转入深昏迷, 四肢瘫痪, 眼球固定, 针尖样瞳孔, 高热, 病情迅速恶化, 几小时内死
18、亡。 手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者, 手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重, 经内科治疗有加重趋势, 年纪较轻, 无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。,动脉粥样硬化性脑出血,着重了解主要脏器功能及服药史。 伴有高血压史，或长期服用、阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管功能抑制, 减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。 术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人, 应防止血压过度下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。 对病情较重的病人, 术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。,脑膜瘤切除术
19、,病情特点： 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多； 有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大； 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱； 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。,麻醉注意事项,麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP； 为维持ICP稳定，可取头高 300 体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5 2g/kg； 在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。,垂体瘤手术的麻醉处理,根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病人对麻醉用药和手术的
20、耐受力； 根据病人特有的外貌特征（如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大），估计气管插管的难易程度，备妥相应的插管用具； 了解各种类型腺瘤本身所致的合并症，恰当评估，备妥治疗药物； 垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求，但尽可能选用不增加循环负担的药物，用药量多数偏小。,颅内动脉瘤的麻醉处理,避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。TMP=MAP-ICP。围术期中不论MAP增高(浅麻醉, 通气障碍等), 还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力, 动脉瘤破裂的危险性增高； 维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比, 流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持MAP 50 mmHg以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人, MAP的低限还应适当提高, 以增加安全性。,