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1、麻醉中呼吸系統併發症處置,報告人：林嘉宏,誘導中,一、舌根下沉（Tongue drop） 原因：麻醉誘導後意識消失與肌肉鬆弛造成舌根下沉阻塞呼吸道 症狀：氣體無法進入呼吸道，造成血氧濃度下降與ETCO2偏低情形 處置：1、將頭部後傾，下顎抬舉使得Airway呈現Sinffing position以利氣體進出 2、使用Airway，不論是Oral airway或Nasal airway都可以有效達到呼吸道通暢的目的 1解剖（圖3） （1）上呼吸道：由鼻腔、咽及喉組成 （2）下呼吸道：由氣管、支氣管、肺等組成 （3）呼吸輔助裝置：胸膜、胸膜腔、橫隔膜及相關 肌肉 2生理功能 與外界進行氣體交換，吸
2、入氧氣，呼出二氧化碳,(A) Neutral position,(B) Simple head extension,(C) Sniffing position,由左向右: (A) (B) (C),人工氣道（Artificial Airway）,1、口咽通氣管（Oral Airway） (A) 適應症：意識不清且缺乏嘔吐反射、麻醉、口腔內氣管內插管 (B) 長度：嘴角至耳垂 2、鼻通氣管（Nasal Airway） (A) 適應症：顏面及下巴骨折不適用口咽通氣管、經常自鼻咽或口咽抽吸 (B) 長度：鼻孔至耳垂再加一吋,本文極度無聊 根據火星人提供的的數據，以下內容因為遭到叫獸、老師及學長 的竄改
3、，而變得毫無娛樂效果。也許在不久的未來，本文會被偽基人或估狗修 改的有趣一點，不過偽基百科與估狗不做任何保證。千萬別睡著了！,插管時 呼吸道合併症,一、插管時： 1、嘴部、舌頭潰瘍或出血、牙齒、牙齦損傷：因喉頭鏡操作不當造成 2、經鼻插管所造成的問題：鼻損傷、鼻出血、鼻竇炎和中耳炎 3、上呼吸道組織創傷：喉頭後壁損傷與潰瘍、扁桃腺體脫落、聲帶麻痺、食道損傷 4、氣管的損傷：包含氣管食道瘻管、支氣管無名動脈的瘻管、氣管狹窄 5、嘔吐、胃內容物逆流：將造成吸入性肺炎可能性提高 6、食道插管：增加胃脹氣與拔管後嘔吐的機率 7、支氣管痙攣、喉頭痙攣：淺麻醉常發生，特別發生在麻醉第2期（興奮期） 8、血
4、氧濃度下降：常發生在長時間的困難插管或新生兒身上（新生兒無法獲得適當的功 能肺餘容積FRC）,處置 插管併發症,1、關於廣泛性的插管併發症造成的組織傷害，除了插管前的慎重評估與無 傷害技術的加強外，別無二法！有幾個要點提出以茲參考： (A) 進行插管前頭部下方可以墊一個十公分高的枕頭以利插管的進行 (B) 使用彎形blade比較不會碰到會厭下方部位，可以減少刺激與傷害而引起的喉頭痙攣 (C) blade的使用要向上並向前提，不可利用上排門牙當支點用槓桿原理進行插管 (D) blade在放入口中與向上拉提時請檢查一下嘴唇是否卡在blade與牙齒之間，這也是最常 發生牙齦受損的原因 (E) 對於牙
5、齒不佳的老人或小孩，或植入性假牙與牙套需小心檢查會搖動或鬆脫的牙齒， 在麻醉前除了應盡告知的義務外，插管時也要小心避開，必要時可以使用牙齒保護 套。如果插管中牙齒還是不慎敲落也必須小心的取出 (F) 使用鼻插管技術除了慎選管子大小與鼻部的通暢性，也必須選擇適當的局部麻醉劑如 0.5% Cocaine或4% Xylocaine+1/20萬 Epinephrine將鼻黏膜麻醉。放管前除了使用Xylocaine Jelly潤滑管子外，將管子以熱水或熱風弄軟也可以減少鼻黏膜的傷害 (G) 檢查氣管內管的cuff壓力，不可大於25 cmH2O，且有否漏氣現象，病人接受的換氣量是 否充足，在壓力許可內的情
6、況下可以減少組織水腫與術後喉頭水腫（Laryngeal edema） 的情形,處置 Aspiration,2、吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）：NPO不足與腹壓過高是危險群，在 麻醉誘導與催醒回復時最容易發生，嚴重者可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫症 候群，正常人由於喉保護性反射和吞嚥的協同作用，一般食物和異物不易 進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。在神志不清時， 如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮靜劑後 ，防禦功能減弱或消失，異物即可能吸入氣管。另外，食道的病變如食道 鬆弛症、食道上段腫瘤、Zenker食道憩室，食道下嚥困難、各種原因引起
7、 的氣管食道廔管，食物可經食道直接進入氣管內；醫源性因素如胃管刺激 咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉頭功能，抑制正常咽部運動， 可將嘔吐物吸入氣道。老年人與長期臥床者反應性差更易發生吸入性肺炎 。胃容物吸入後，由於胃酸的刺激，產生急性肺部炎症反應，其嚴重程度 與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內的分佈情況有關。吸入胃酸的pH 2.5時，吸入約25ml的量即能引起嚴重的肺組織損傷。動物實驗中證實吸 入pH 1.5的液體3ml/kg體重時可致死。吸入液的分佈範圍越廣泛，損害就會越嚴重。,處置 Aspiration,注意事項如下： (A) 全身麻醉誘導前須先清楚知道病人的禁食時間，如因緊急的手術
8、而需要全身麻醉，最好 先置放NG tube先將胃內容物抽吸乾淨，並在插管時配合S.C.C或足量的Esmeron與Crush Intubation進行Rapid Sequence Induction，記得suction配備必須事先準備齊全！插管後可以 將氣管內管cuff壓力提高，即使有嘔吐物或胃逆流物也不至於流入氣管內，不過，請注 意：即使是採取快速誘導插管法，在病患睡著之後到氣管內管被放好之前，仍然有發生 吸入性肺炎的可能性 (B) 在高危險群的病人，術前可以考慮給予H2 Receptor blocker drugs（eg：Cimetidine），萬一 發生Aspiration也可以提高胃酸的
9、PH值到5.0以減少傷害。（胃酸PH值2.0左右） (C) 在清醒病人如發生嘔吐應立刻讓病人的頭側一邊或頭低的姿勢，並幫助嘔吐物的去除 (D) 如懷疑已經有吸入的可能，應避免過早的拔管並有適當的血氧濃度監測，可以給予100% 的氧氣與氣管內管的抽吸，並使用適當的PEEP預防肺擴張不全與缺氧情形，但注意強酸 造成的Aspiration如果以N/S灌入Endo企圖將酸液稀釋再suction只會使肺葉受損區域更大！ (E) 嚴重的吸入性肺炎是需要建立A-line以便可以隨時取得ABG data，而且病人會需要加護病 房的照護,處置 Laryngospasm,3、喉頭痙攣（Laryngospasm）：
10、常發生在淺度麻醉中，故可能發生在誘導或拔管後，不當的外來刺激或刺激性的吸入性麻醉藥均可能引發喉頭痙攣Laryngospasm讓聲門阻塞，此時氣體的進入將被阻斷，輕微的症狀為雞叫呼吸聲（Crowing）或喘鳴聲（Stridor），嚴重的時候就是翹翹板的呼吸（Rocking）。因為無法有效的換氣，所以伴隨而來的就是Hypoxia與其相關症狀，是必須立即處理的危象 (A) 在誘導時發生Laryngospasm僅需加深麻醉深度與給予肌肉鬆弛劑就可以得到緩解，對小 孩的吸入性麻醉誘導，應盡量避免Isoflurane的使用 (B) 在催醒時必須減少對病患不當的末梢的刺激，在Endo與喉部均可使用2% Xy
11、locaine的注 入使得環狀軟骨形成保護性薄膜減少痙攣發生，拔管前請謹守拔管的條件，如果有不 正常的呼吸型態，切勿隨意拔管！ (C) 拔管後發生的Laryngospasm，切勿慌張並先請求協助，通常性的處置是抽痰並給予100% 氧氣與面罩式正壓呼吸，如果還是未能改善就必須考慮給予少量Propofol或S.C.C 1020 mg IV以緩解Laryngospasm情形（讓麻醉深度回到Stage 3）,處置 Bronchospasm,4、支氣管痙攣（Bronchospasm）：氣喘、抽菸、慢性支氣管炎等過敏性呼 吸道的病人為高危險群，在淺麻醉時的頭部移動或刺激，呼吸道分泌 物與血塊等亦可誘發Br
12、onchospasm，症狀是在吐氣末端可以聽到喘鳴聲 （Wheezing），同時伴隨換氣不良與呼吸道壓力增加，並造成低氧分壓 與心搏過速，嚴重時則會造成低心輸出量與低血壓 (A) 和Laryngospasm一樣，在術中只要減少刺激與增加麻醉深度都可以有效減少Bronchospasm (B) 注意病人病史與過敏史，常引起支氣管收縮的藥物都有組織胺釋放的情形，如： Morphine、d-tubocurarine 、Atracurium 、Physostigmine 、Pyridostigmine 、Edrophonium 、 Barbiturates 、Metocurine 等 (C) 對於Bro
13、nchospasm有幫助的藥物如： * Ketamine【釋放Catecholamine使支氣管擴張】 * Propranolol【阻斷支氣管痙攣】 * Atropine 、 Halothane 、Diethyl（乙醚）【促進支氣管擴張】,處置 Bronchospasm,(D) 發生Bronchospasm時如無法在短時間獲得緩解就必須考慮藥物治療，常用藥物有： * 2-adrenergic drugs ：Isoproterenol、Epinephrine（可由IV或Endo給予，但會有額外的心 臟刺激作用） * Aminophylline：5mg/kg IV in 2030mins，Max
14、：0.9mg/kg/hr IV * 抗膽鹼藥物：Atropine * Steroids ：Solu-cortef，平時有在使用類固醇製劑的病人可以考慮在術前與術中繼續給 予以維持血液中Steroids濃度 * 吸入性支氣管擴張劑：（全身吸收量少故心血管副作用較小） * 噴霧型支氣管擴張劑：（因藥物顆粒大而易沉著於呼吸管壁上，所以必須使用較大 劑量，約1020次） (E) 拔管前請注意呼吸音變化並小心拔管，深度拔管是可以考慮的,麻醉中 呼吸道合併症,二、麻醉中： 1、換氣不足（Hypoventilation） 2、呃逆、打嗝（Hiccough、Hiccups） 3、氣胸、肋膜積水（Pneumot
15、horax） 4、肺水腫（Pulmonary edema） 5、肺栓塞（Pulmonary Embolism）,換氣不足（Hypoventilation）,1、換氣不足（Hypoventilation）：換氣不足的可能原因非常多，很有可能是病人因素或 機械問題或管路問題或手術本身限制，在病人因素方面很有可能因為肺泡萎縮塌陷 造成的FRC下降，繼而造成肺膨脹不全（Atelectasis）。會有這種原因除了病人本身 可能肺的實質問題，在機器設定上TV的不足與長時間的正壓呼吸都可能是換氣不足 的原因，亦有可能因管路漏氣而使得氣體供應不足，另外在某些手術會增加腹壓與壓 迫胸腔也是可能因子。長時間的換氣
16、不足將導致低血氧（Hypoxemia）與肺泡中CO2上 升，其他徵兆如心搏過速、高血壓與心律不整 (A) 病人端原因： 已知的限制型疾病，如肺積水、COPD、肺栓塞、氣胸、呼吸道阻塞、脊柱側 彎、腹水、懷孕、肥胖等都會在麻醉中更加影響呼吸功運作 (B) 麻醉端原因： (a).在IVGA或GA-mask，藥物都會引起病人換氣不足的問題，不管是鴉片製劑或 吸入性麻醉藥都會明顯減少MV，處置上莫過於給予適當的support ，而N2O的 使用容易造成擴散性缺氧（Diffusion hypoxia），更需注意血氧濃度變化,換氣不足（Hypoventilation）,(b).在Regional Anes
17、thesia中，高位的麻醉有可能會影響到病人的呼吸機運作，當胸 神經與橫膈神經被阻斷（C3-C5）就有可能造成Hypoventilation，嚴重時就是呼 吸停止，此時就必須以面罩或插管的方式介入協助病人的呼吸 (C) 手術端原因： 不同手術體位對呼吸系統就會有不同的影響，通常側臥位與俯臥位對患者術中呼 吸、心率、血壓影響都會較大，伴隨著患者本身內科史與麻醉的影響，這些因子 的影響並非單一層面而已，例如嚴重肥胖的病人以IVGA方式行Hemorrhoidectomy 手術，由於必須俯臥，那麼這樣的病人發生Hypoventilation與Apnea的機率就會比其 他一般人高上許多！ (D) 處理方
18、式不外乎小心監視與給予100% O2並support病患的呼吸功能，如有必要就必 須考慮插管或全身麻醉後的延遲拔管，對於呼吸道阻塞（Respiratory obstruction） 類型的病人首重於排除原因並給予適當的胸腔物理治療,呃逆（Hiccough、Hiccups）,2、呃逆、打嗝（Hiccough、Hiccups）：這是一種橫膈膜間歇性痙攣，伴隨聲門突然地關 閉與支氣管腔的攣縮，可發生在誘導期大量麻醉氣體進入胃內與術中的淺麻醉，特別 是對上腹部內臟刺激、胃膨脹的迷走神經反射或橫膈膜搔癢都會引發Hiccough，嚴重 的呃逆會有誘發喉頭痙攣的風險，處理方式如下： (A) 針對發生的可能原
19、因除去刺激物 (B) 過度換氣（Hyperventilation） (C) 鼻咽刺激法（Nasalpharyngeal stimulation） (D) 胃部減壓術（Gasric Decompression） (E) 加深麻醉，給予肌肉鬆弛劑 (F) 給予Chlorpromajine 5mg IV (G) 單側膈神經阻斷術（Phrenic nerve block）,氣胸、肋膜積水,3、氣胸、肋膜積水（Pneumothorax）：通常是原發與外傷性的，鮮少因麻醉原因造成的 氣胸問題，不然就是因手術造成的術中氣胸，這些手術包括氣切、甲狀腺切除術、 Neck dissection、支氣管鏡檢、縱膈鏡
20、檢、開胸與肺葉切除、高位腎上腺切除術、脊椎 融合術等。如果是因為麻醉關係引發的氣胸多半是因為鎖骨上方CVP留置、鎖骨上臂 神經叢阻斷術（Supraclavicular brachial plexus block）與太高壓力而劇烈的正壓呼吸，另 外T-spine的EA放置也有其風險！ 診斷： (A) 理學檢查：患側的呼吸音減弱，心音偏向對側，有時頸部會出現捻髮音 （Crepitus） (B) 胸部X光：患側呈現高透光性，而且沒有支氣管的顯影，旁邊或甚至對側 的肺葉萎陷，縱隔及心臟向對側偏移，當氣胸超過單側肺容積的四分之一 時，可能會造成肺葉塌陷，甚或形成縱膈腔移位的張力性氣胸（Tension P
21、neumothorax） 處置： (A) 最主要有效的治療方法就是放置Chest tube，接上水下引流瓶Chest Bottle (B) 對麻醉人員，N2O的使用是禁忌，當上刀遇上高危險群時，如果氣道壓力 有明顯不正常的增加必須要有警覺心,肺水腫（Pulmonary edema）,4、肺水腫（Pulmonary edema）：此乃肺靜脈壓的增加或肺泡上微血管細胞膜的滲透性增 加所致。肺靜脈壓的增加常見的原因為心臟衰竭，其會使血管內的壓力昇高到足以破 壞肺泡，而使肺泡上血管滲出液洩出而使肺泡水腫，而終至肺水腫。Pulmonary edema 發生原因很複雜，而且病人也會有一定的基礎病史，通常以
22、下列三個原因為主： (A) 過量輸液、Hypoxia 、CHF 、IICP (B) 血漿膠質Albumin降低 (C) 肺泡微血管細胞膜的滲透性增加；藥物過敏、肺部感染、吸入性肺炎、內毒素、 呼吸道阻塞、肺栓塞、麻醉藥過量等皆為可能因子,肺泡毛細血管結構示意圖,這邊跟內容完全不相關，非禮勿視！,肺水腫病因分類,心原性與非心原性肺水腫鑒別,Pulmonary edema chest xray,肺水腫在光的表現可以分成間質型肺水腫（Interstitial pulmonary edema）與肺泡型肺水腫，所謂 間質型肺水腫主要是X光片中可見到隔離線（septal lines），最常見者為克氏（ke
23、rleys B line）， 所謂克氏B線為擴張的淋巴管，其位在下、肺區尤其是肺下葉外側更清楚，其走向為水平直線， 長約為1.1至3公分，寬約1mm。其次為肺門處支氣管壁變厚，正常人肺門處的支氣管璧隱約可見 。但是，當肺水腫時肺門處的支氣管壁會因支氣管壁變厚與支氣管壁外側間質有滲出液沈積在壁 旁。因此，可以清楚看清肺門處支氣管壁變厚。而肺泡肺水腫則表現出肺泡內充滿液體所呈現的 邊界不清、分佈廣的變白區域，其內可能有支氣管黑色陰影狀的支氣管空氣徵象（air bronchograms ）產生。通常，心臟衰弱所產生的肺水腫可見心臟擴大，合併上面所述的肺水腫徵象。但是，急 性肺水腫則不易見到心臟的擴大
24、，常見的原因如快速地給予大量點滴靜脈注射；或腦部外傷性心 因性水腫。肺泡型肺水腫呈現變白，邊界不清的光表現，其與肺炎表現類似，當合併有肺炎存 在時，不易由光區別，需以臨床表現來鑑別之。一般來說，肺炎的光表現為心臟大小和外形 正常，無肺靜脈高壓徵象。,肺水腫（Pulmonary edema）,常見症狀： V/Q失調、低血氧，PaO2下降 頸靜脈怒張（Engorged jugular vein） 喘鳴（Stridor） 氣管分泌物增加 粉紅色泡沫（Red forth sputum） 肺水泡囉音（Rales or Crackles） 呼吸道壓力增加，肺擴張不全 S3奔馬音 心律不整 CVP data
25、上升,請注意：本條目/圖像的內容懷 疑侵犯了版權！ 幸好，沒有人告我們一狀。,Pulmonary edema 處置,（一）病因治療：對肺水腫的預後非常重要，可減輕或糾正肺血管內外液體交換紊亂。輸液速度 過快者應立即停止或減慢速度。尿毒症患者可用透析治療。感染誘發者應立即應用適當抗 生素。麻醉劑過量攝入者應立即給予對抗藥。 （二）嗎啡：每劑510mg 皮下或靜脈注射可減輕焦慮，並通過中樞性交感抑制作用降低周邊血 管阻力，將血液從肺循環轉移到體循環。還可鬆弛呼吸道平滑肌，改善通氣。對心原性肺 水腫效果最好，但禁用於休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合併肺水腫者。 （三）利尿劑：IV注射Lasix可迅速利
26、尿、減少循環血量和升高血漿膠體滲透壓，減少微血管濾過 液體量。此外靜脈注射利尿劑還可擴張靜脈，減少靜脈回流，甚至在利尿作用發揮前即可 產生減輕肺水腫的作用。但不宜用於血容量不足者。 （四）氧療法：肺水腫患者通常需要吸入較高濃度氧氣才能改善低氧血症，給予PEEP有助於升高 間質靜水壓減少心輸出量並降低微血管內靜水壓力，減少液體濾出血管外，但禁用於心輸 出量不足者。 （五）擴張血管藥物：靜滴NTG 1530g/min可擴張小動脈和小靜脈。受體阻斷劑可阻斷兒茶 酚胺、組織胺和5-羥色胺等介質的血管收縮作用，擴張肺和體循環的小動脈、小靜脈。兩 者均可降低心臟前後負荷，減少肺循環血流量和微血管靜水壓力，
27、進而減輕肺水腫。但應 注意調整滴數和補充血容量，保持動脈血壓在正常範圍。 （六）強心藥：主要適用於快速心房纖顫或撲動誘發的肺水腫。兩周內未用過毛地黃類藥物者， 可用Digoxin 0.25mg溶於葡萄糖內緩慢靜注，但請注意血鉀的監測。 （七）氨茶鹼（Aminophylline）：靜脈注射氨苯鹼0.25gm可有效地擴張支氣管，改善心肌收縮力 ，增加腎血流量和鈉排除。但應注意注射速度，預防對心臟的不利影響。,Pulmonary edema 處置,Pulmonary edema 處置,（八）腎上腺糖皮質激素：對肺水腫的治療價值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎症反應， 減少微血管通透性，促進表面活性
28、物質合成，增強心肌收縮力，降低外周邊血管阻力和穩 定溶酶體膜。通常可以使用Dexamethasone 2040mg/day或Hydrocortisone 400800mg/day 靜脈注射，連續23天。 （九）減少肺循環血量：患者坐位，雙腿下垂或四肢輪流扎縛靜脈止血帶，每20min輪番放鬆一肢 體5min，可減少靜脈回心血量。適用於輸液超負荷或心原性肺水腫，但禁用於休克、體液 容積不足和貧血患者。,肺栓塞（Pulmonary Embolism）,5、肺栓塞（Pulmonary Embolism）： 肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所
29、 引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其餘為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡 、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。由於肺組織受支氣管動脈和肺 動脈雙重血流供應，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換，所以大多數肺栓塞不 一定會引起肺梗塞（Pulmonary infarction） 病因：(A) 血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%95%是由於深靜脈血栓脫落後隨血 循環進入肺動脈及其分支的。原發部位以下肢深靜脈為主。靜脈血栓形成的 條件：(1) 血流淤滯 (2) 靜脈曲張與靜脈血管壁損傷 (3) 高凝血狀態 (B) 其他栓子：如有脂肪栓、骨髓、骨折所致的脂肪栓子、空氣栓、羊水、胎
30、盤 滋養層、寄生蟲、轉移性癌、腫瘤栓子、細菌栓、心臟贅生物等均可引起（ 尤其是合併心房纖顫、心律衰竭、亞急性細菌性心內膜炎的患者）、寄生蟲 和異物栓子、長期臥床等是本病可能的原因 (C) 所以諸如長骨骨折的手術、盆腔和髖部手術、Spine OP、 頭頸部手術（只要 手術的部位比心臟位置高，靜脈竇開口會變成負壓的手術）、使用骨水泥、 C/S 、肥胖、糖尿病、長期使用避孕藥者與已知有栓塞疾病的開刀、開心手 術或EKG為Af的病人都是屬於高危險群的病患,肺栓塞（Pulmonary Embolism）,症狀：大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為右肺多於左肺，下葉多於上 葉，但少見栓塞在右或左
31、肺動脈主幹或騎跨在肺動脈分叉處。臨床症狀常常是非 特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。症狀輕重雖然與栓子大小 、栓塞範圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關 係。栓子是否引起肺梗死（Pulmonary infarction）由受累血管大 小、栓塞部位、支 氣管動脈供應血液的能力及阻塞區通氣適當與否決定 (A) 急性大面積肺栓塞：表現為突然發作的重度呼吸困難、肺部濕囉音或哮鳴音 、肺血管雜音、面色蒼白、皮膚發紺、衰弱、冷汗、噁心、嘔吐、少尿、心悸 、動脈血壓降低、動脈血氧降低、心肌梗死樣、胸骨後疼痛（依據梗塞的位置 ，胸痛可為局限在肋部的劇痛，也可放射到肩或腹
32、部，類似心肌梗塞，但不能 為硝酸甘油所緩解）、暈厥、紫紺、 大汗淋漓、四肢厥冷、右心衰竭、休克 及抽搐。甚至發生心搏停止或心室顫動而迅速死亡 (B) 中等大小的肺栓塞：常有胸骨後疼痛及咳血。當病人原有的心、肺疾病代償 功能很差時，可以產生暈厥及高血壓 (C) 肺的輕微栓塞：表現為焦慮、可以產生成人呼吸窘迫症候群 (D) 肺梗死（Pulmonary infarction）：常有發熱、輕度黃疸,肺栓塞（Pulmonary Embolism）,麻醉中注意事項： (A) 如伴隨著心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）、P波 和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）。不過，大多數肺栓塞 病人的心電圖
33、可能是正常的 (B) 突發性低血壓與低血氧 (C) 支氣管痙攣，呼吸道壓力增加與ETCO2下降。（肺栓塞後引起生 理死腔增加，通氣效率降低，但由於急性肺栓塞可刺激通氣，增 加呼吸頻率和每分鐘通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持 PaCO2不升高甚至降低。急性肺栓塞時常見PaO2降低，通氣/血流 比值失調（V/Q）可能是其主要機制，局部支氣管收縮，肺擴張 不全和肺水腫為其解剖基礎。如果心輸出量不能與代謝需要保持 一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進一步加重通氣/血流比值 失調和低氧血症。病程持續進展嚴重，隨著肺血流量減少就會呈 現ETCO2下降，PaCO2升高情形） 這些特徵雖然不具特異性，卻是
34、必須高度注意的表徵，尤其是遇上高危險群的病人與 高危險性質的開刀！為了確立診斷，TEE（經食道心臟超音波）的使用是最好的方式,肺栓塞（Pulmonary Embolism）,處置：大致分對症治療和特異性治療 (A) 對症治療：包括改善低氧血症、止痛、舒張支氣管、糾正休克和心臟衰竭 等，低氧血症可以給予氧氣使用，全麻中可以使用PEEP讓肺泡不致塌陷， 如懷疑是空氣栓塞，最好採左側臥頭低姿勢讓氣泡能由右心室進到右心房 。其它治療則依症狀給予適當處置，儘可能維持心血管的穩定性，理論上 會增加肺動脈壓力的藥物必須慎用，如Ketamine等。N2O的使用是必須避免 與禁用的！ (B) 特異性治療：可從抗
35、凝血劑（Heparin）、溶栓栓藥物、手術方面考慮,拔管時 呼吸道合併症,三、拔管時： 基本上與插管時並無二致，最主要的還是Aspiration與Laryngospasm或Bronchospasm的問題。 當然如果病人有其他呼吸系統疾病與心臟血管疾病就必須更加注意並慎重拔管！而諸如 Pulmonary edema或Pulmonary Embolism也有可能在拔管時或拔管後發生。前者可能是因為 拔管的壓力或拔管後呼吸道阻塞而造成急性肺水腫，後者則是已發生於術中的事實，卻 慢慢發生於術後的病程進展。所以拔管前的評估是非常重要的！,雖然我的電腦比你厲害 但是千萬別找我的麻煩 譬如這種卡！,結束,雖
36、然不夠周全 感謝各位早起的聆聽 不過我做報告也是很辛苦的! 至少要請我吃早餐吧 ,參考資料： 臨床麻醉學（看起來很大本，其實是最無三小路用的一本書） 麻醉學手冊（老書歸老！還有一點用！） 圖解麻醉學（絕版的好書！但是還不夠！） 麻醉學大綱（比紅色那本還沒用！） 臨床麻醉手冊（比剛剛那本好一點而已！） 臨床麻醉學便覽（還不錯啦！還好有買！） MGH臨床麻醉手冊（這幾本裡最有利用價值的，不愧是最新的！） 萬能的估狗（如果不想逐字打，就慢慢整理吧，而且要有非比尋常的耐心，Like Me ！ 重點是要懂得如何搜尋！）,考題,1、全身麻醉誘導時，哪種方式的姿勢是保持呼吸道通暢的最佳選擇 a. Neurt
37、ral position b. Simple head extension c. Sniffing position d. 以上皆是 e. 以上皆非 2、下列哪一種類型的病人是麻醉插管時Aspiration的高危險群 a. 懷孕末期C/S b. Liver Cirrhosis & Astics很多的病人 c. 小兒 Appendectomy，4小時前曾喝100ml的年奶 d. 以上皆是 e. 以上皆非 3、全身麻醉時，當麻醉機顯示Apnea Pressure，機器給予病人的TV量明顯小於設定值時，應該懷 疑的可能問題有 a. 蛇形管與機器端或病人端的接口鬆弛或蛇形管的破損 b. Endo cuff破損或cuff壓力太小 c. Endo位置部份滑脫 d. 機器本身問題 e. 以上皆是,4、SA時，多少的Level就會讓病人有呼吸停止的危險 a. T2T4 b. T10以上 c. C3C5 d. S1S2 e. 以上皆非 5 、哪些情況的呼吸道合併症，在麻醉中是禁用N2O氣體的 a. Aspiration Pneumonia b. Bronchospasm c. Tension Pneumonthorax d. Pneumonary edema e. Pulmonary Embolism f. 以上皆是,考題,答案：1（C）2（D）3（E）4（C）5（F）,陣內智則-惡搞俄羅斯方塊,