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1、麻醉手术期间液体 治疗策略,南京军区南京总医院麻醉科 王永光,围术期患者常出现容量不足 绝对血容量不足：术前禁食、肠道准备、术中失血、失液等 相对血容量不足：神经阻滞及麻醉药物引起的外周血管扩张，血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移 麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注 麻醉手术期间液体治疗是谨慎的，补液不慎，可能造成间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降，左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损,为什么输液 输什么液体 输多少液体 怎样输液体,Why?,?,麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）,
2、液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施 术中液体治疗的最终目标 避免 输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿 保证 满意的血容量 适宜的麻醉深度， 组织灌注满意，器官功能正常,为什么输液,液体治疗的目的 维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定 特殊用药的给予,胶体液,白蛋白 和血浆,右旋糖苷,羟乙基淀粉,明胶,晶体液,林格氏液 生理盐水,常用液体的种类,输什么液体,晶体液 VS 胶体液a VS 胶体液 胶体液b,晶、胶体液比较,1.提供每日基础液体需要量,2.补充组织间质和细胞内液丧失量,3.补充
3、尿液丧失的液体量,晶 Crystalloids,胶 Colloids,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,输液后血浆容量的静态改变,PVE：血浆扩充量= 输液量 （PV/Vd） PV：血浆量 Vd：液体分布容积 例如： 5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3.5L，PVE = 41.6ml RL或0.9%的NaCl 500ml , Vd占体重20% = 14L， PVE = 125ml 5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml , PVE = 375ml,Compartment Glucose 5% NaCl 0.9% C
4、olloids,intravascular interstitial intracellular,Changes of body compartments,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,晶体液导致组织水肿,T0,T1,T2,T3,T4,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,100,120,+,+,+,Differe
5、nce from baseline %,6% HES 130/0.4,RL,140,Changes in tissue pO2 in patients undergoing abdominal surgery,Inflammatory mediators,Albumin,injury,H2O,NaCl,Systemic capillary leak,Scanning EM: normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999,Scanning EM: 1 minute after substance P (inflammation),IL
6、 - 6 (pg/dl),0,100,200,300,400,500,*,*,*,+,+,+,+,+,+,+,+,+,baseline,end of surgery,5 hrs after surgery,1st POD,200,250,300,350,400,450,500,+,+,+,+,*,*,*,1st POD,5 hrs ICU,end of surgery,baseline,25,50,75,100,125,150,+,+,+,+,*,*,*,sICAM-1 (ng/mL),sELAM-1 (ng/mL),50,100,150,200,250,300,350,400,450,+,+
7、,+,+,+,+,+,*,*,*,IL-6 (pg/mL),Inflammation,内皮细胞黏附分子,细胞间黏附分子,-120,-100,Effect of HES and NaCl resuscitation on LPS-induced microvascular perfusion injury,functional capillary density % change,baseline,30 min,3 h,4 h,8 h,24 h,-80,-60,-40,-20,0,20,*,*,from Hoffmann et al 2002,NaCl,6% HES 130/0.4,术前丧失液体
8、,生理需要液体,麻醉导致的血管扩张,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,第三间隙丢失,输多少液体,人体每日生理需要量,体重 输入速度ml/(kgh) 第一个10kg 4 第二个10kg 2 以后每个10kg 1 70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h 禁食10h累计缺失1100ml,麻醉导致的血管扩张(补偿性扩容),麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,第三间隙缺失量,组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血容
9、量,与手术部位和方式有关 较小手术：23ml/kg/h 中等手术：46ml/kg/h 有较大暴露创面手术：710ml/kg/h 胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h， 以6ml计为每小时670=420ml， 第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,术中输多少?,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案?,生理需要=4110=440ml 禁食累计缺失=11010=1100ml 麻醉后补偿性扩容=490ml 第三间隙缺失=4203+200=1460ml 合计： 3
10、490ml 失血量=3504=1400 ml或胶体500ml 补偿性扩容，麻醉作用消失需消除， 第三间隙液术后会渐进入血液循环,开放输液策略,补充术前丢失量 补充每日维持量 补充“第三间隙”丢失量 补充失血量,湿 wet,1li SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803 Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Admin
11、istration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206 Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery,2004; 240(5): 892-899,开放输液策略,充沛的容量负
12、荷的优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 ,湿 wet,限制输液策略,晶体液只给维持量, 保持尿量0.5ml/kg/h 不补充“第三间隙”及前负荷 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定,干 dry,回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量23861307 ml 限制输液，平均晶体液用量749697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症,限制输液策略（1）,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respi
13、ratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症,限制输液策略（2）,Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gas
14、trointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218,体重 静脉补液量,入液总量 尿钠排出量,两组并发症和30天死亡人数比较,两组固体和液体食物排空时间比较,两组病人终点事件的比较,限制输液策略（3）,病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结
15、直肠手术围术期限制输液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,术中限制入液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物HES 1:1 术
16、后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,升,补充液体,*,*,R = 限量组 S = 标准组,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率（
17、 %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,限制输液策略,手术创伤应激反应, 导致钠、水潴留 防止组织及肺水肿 防止心脏过负荷 减轻肾脏负担,减少尿潴留 早期恢复胃肠运动 加快伤口及吻合口愈合 不影响凝血功能,干 dry,限制输液 开放输液,干 dry,湿 wet,VS.,Holte K. TATM 2
18、004,6:5455,本期杂志配发编者按，指出 本研究结果有待于重复 期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.,“干”比“湿”好,上述临床研究的局限： 研究终点不同，没有大样本量 没有涉及危重病人和重大手术 没有涉及严重并发症和死亡率的研究 一味地限制补液量，可导致循环血量不足，血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低，组织器官功能受损
19、 结论为时过早,？,过“湿”必须避免,手术创伤应激反应，使毛细血管内皮通透性增强，术中大量补液，静脉压升高，加快液体向组织间隙移动的速度，导致组织水肿 麻醉导致的血管扩张，相对性容量不足，血压下降，若仅依靠大量补液纠正低血压，使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，引起组织水肿 肺水肿，造成低氧血症 消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高,！,适宜的补液量曲线图,曲线：假设的危险程度曲线； 直线：临床研究中 “开放”补液和“限制”补液的分界； 直线：临床研究中适宜补液与不适宜补液的分界,开放,目标导向治疗 Goal-directed therapy, GDT,1967年Shoema
20、ker等提出，在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗 2001年Rivers等发现早期GDT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义 目前EGDT方案已逐渐推广 ICU 急诊科 大型手术围术期 严重感染的治疗,Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers E, et al. N Engl J Med, 2001,Hospital admission,Supplemental oxygen endotracheal intubation and mechanical ventilation,Central venous and arte
21、rial catheterization,CVP,MAP,ScvO2,Goal achieved,Sedation, paralysis (if intubated), or both,Vasoactive agents,Transfusion of red cells until hematocrit30%,Intropic agents,8-12 mmHg,8 mmHg,65 mmHg,90 mmHg,65 and 90 mmHg,70%, 70%, 70%,70%,Yes,No,Protocol for Early Goal-Directed Therapy Rivers E, et a
22、l. N Engl J Med, 2001,脓毒症：HCT 30%,吸氧、动脉和 中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛、镇静、肌松,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,早期复苏适当的终点： HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70% EGDT为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,早期目标导向治疗（EGDT）,目标导向液体治疗 GDFT,血压（动脉压和脉压变异性） 中心静脉或PA导管（CVP，PCWP, CO） 经食管超声心动图（TEE）EDV、SV 混合静脉氧饱和度
23、（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）ScvO2比SvO2高约5%，但两者对容量负荷反应一致 胃粘膜pH值（pHi）， 血气分析，血乳酸 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2） 功能性血流动力学监测 (FloTrac) 每搏量变异度(SVV)， SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean ,目标导向液体治疗 Goal-directed fluid therapy，GDFT,维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定 良好的组织灌注,多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/
24、minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关 大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,Heart Rate and Blood Pressure during Blood Loss,2,1,0,1,2,0,1,8,0,1,5,0,9,0,6,0,3,0,B,a,s,e,H,e,a,r,t,r,a,t,e,S,y,s,B,P,T,i,m,e,(,m,i,n,u,t,e,s,),C,o,n,t
25、,r,o,l,le,d,H,e,m,o,r,r,h,a,g,e,R,e,-,t,r,a,n,s,f,u,s,i,o,n,8,0,0,m,l,8,0,0,m,l,Hamilton-Davies et al Intensive Care Med 23:276-281,1997,7,.,0,0,7,.,0,5,7,.,1,0,7,.,1,5,7,.,2,0,7,.,2,5,7,.,3,0,7,.,3,5,7,.,4,0,7,.,4,5,7,.,5,0,T,i,m,e,(,m,i,n,u,t,e,s,),G,a,s,t,r,i,c,p,H,i,C,o,n,t,r,o,l,e,d,h,e,m,o,r,r
26、,h,a,g,e,R,e,-,t,r,a,n,s,f,u,s,i,o,n,8,0,0,m,l,8,0,0,m,l,2,1,0,1,2,0,1,8,0,1,5,0,9,0,6,0,3,0,B,a,s,e,GUT during Blood Loss,Hamilton-Davies et al Intensive Care Med 23:276-281,1997,80,20,影响心输出量的因素,前负荷/SV,Q (L/min),静脉回流正常,血容量不足,静脉回流增加,vasopressors instead of volume,?,?,Goals,Less volume infused 尽可能小的容量 Less edema 尽可能少的水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合,输多少液体,Thank you for your attention,