微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用ppt课件.ppt

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1、微生物学思维 在精准化医院感染管理中的应用,江西省肿瘤医院院感科 袁水斌,内 容 一、临床微生物学概念 二、精准化管理概念 三、微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用,一、临床微生物学概念,临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科。 临床微生物学是研究微生物的形态、结构、分类、生命活动规律的一门科学，包括细菌学、病毒学、真菌学、非典型病原体学等。是临床医学的基础之一，指导感染性疾病的诊断、治疗和预防。,1.1 微生物种类,曲霉菌,微生物检验在医院感染防控中的应用,一、,1.1.1 原核生物病原菌 -革兰阳性菌,文献：感染性疾病的诊断和治疗，作者：约翰霍普金斯，美国霍普

2、金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。,微生物检验在医院感染防控中的应用,一、,1.1.2 原核生物病原菌 -革兰阴性菌,文献：感染性疾病的诊断和治疗，作者：约翰霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。,真核微生物的主要类群,真核微生物,植物界：显微藻类如衣藻、小球藻、团藻、栅藻等,动物界：草履虫、酵母菌、衣藻、变形虫、太阳虫、喇叭虫、疟原虫、滴虫、阿米巴等,菌物界：,假菌,真菌,单细胞真菌酵母菌,丝状真菌霉菌,大型真菌子实体真菌蕈菌,黏菌,微生物检验在医院感染防控中的应用,一、,1.1

3、.3 真核生物病原菌 -真菌,文献：感染性疾病的诊断和治疗，作者：约翰霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。,1.2 临床病原菌的分类,二、精准化管理概念,精准化管理是一种理念，一种文化，是现代管理发展的必然方向。它是发源于日本的一种企业管理理念，是建立在常规管理的基础上并进一步深化的管理思想。其理念表现为最大限度的减少管理所占用的资源和降低管理成本。 随着医改方案的出台并逐渐推行，传统的医院管理理念和方式将受到市场的挑战和冲击。同样，传统的科室管理理念也将会受到影响并产生变革，从粗放型管理转向精准化管理的转变是大势所趋。,精准化

4、医院感染管理内涵的三个层次,所谓精准化管理就是拿数据说话，发现问题、分析原因、整改落实、任务到科、责任到人,4.1 医院感染病例诊断和填报及监测 医院感染病例的诊断应充分考虑感染部位的病原学特点。如： （1）皮肤肌肉等软组织蜂窝织炎、手术切口部位感染的病原体多以葡萄球菌、链球菌、产气荚膜梭菌等为主。 （2）血管导管相关性血流感染常以金黄色葡萄球菌为多见。 （3）肺部感染常以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌等为多见。 （4）泌尿系感染常以大肠埃希菌和肠球菌为多见。 （5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多为混合菌（包括厌氧菌）感染。 医院感染病例监测相关信息力求准确、详细和数据

5、化。 （1）医院感染病例的日常填报、现患率调查和医院感染暴发的报告资料尽量有相关病原学检查资料，病原体检测阴性或阳性都有价值。 （2）应有医院感染病例的数据资料分析：各科医院感染发生率、不同科室、不同类型标本检测的病原菌的种类和数量及构成比。,三、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用,发生医院感染的部位从多到少依次为：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相关性置管、血液、皮肤软组织、表浅切口、深部切口、胃肠道。,例：2016年第2季度江西省肿瘤医院患者医院感染部位分布,临床病例发生医院感染的前5位革兰阴性细菌依次为：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌。

6、,2016年第2季度江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率,问题：我院部分科室存在漏报医院感染病例现象，主要原因有四个： （1）医生未掌握好医院感染诊断标准，只填报微生物培养阳性病例而漏掉培养阴性院感病例。 （2）医生工作忙而忘记填报。 （3）医生认为报多了院感病例会影响本科形象而故意不报。 （4）因填报费时间而懒得填报。,2016年8月份江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率,整改措施及成效：首先加大了关于医院感染诊断标准的培训，同时为方便临床医生填报医院感染病例，我院自2016年6月底开始将医院感染病例填报表设立在在电子病历的医嘱窗口中，大大提高了医生填报医院感染病例的依从性。全院医院感染发生

7、率由1.34%升至3.75%。 下一步整改： 我院自2016年9月份开始将临床抗菌药物合理使用检查与医院内感染病例是否填报相结合，将会进一步减少医院感染病例漏报现象。,对本院检出的常见病原菌的种类、数量、科室分布和标本类型分布进行总结分析。 对常见病原菌的耐药趋势数据进行监测分析和预警 （1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报临床医生； （2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床慎重经验用药； （3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用； （4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是

8、否恢复临床应用。,四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用,4.2 病原微生物耐药趋监测预警和分布特点分析,例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各临床科室分布,例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各类标本中的分布,例：2016年半年江西省肿瘤医院174株肺炎克雷伯菌耐药趋势,产ESBL菌34株，占19.54%，,标本类型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%,针对肺炎克雷伯菌临床感染的治疗：多为敏感菌株，使用三代头孢类即可，对产ESBL菌株用抗菌药物可用-内酰胺类酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等等，对重症感染患者可使用碳青霉酶烯类

9、。对于产KPC菌株在使用碳青霉烯的基础上加用替加环素或多粘菌素。,例：2016年半年江西省肿瘤医院84株铜绿假单胞菌耐药趋势,标本类型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；,MDR-PA有11株，占13.10%,针对铜绿假单胞菌临床感染的治疗：以头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药为首选，复数菌感染或重症感染时使用碳青霉烯类如亚胺培南或美罗培南。对于碳青霉烯类耐药的菌株可用头孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。,例：2016年半年江西省肿瘤医院66株鲍曼不动杆菌耐药趋势,标本类型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；,MDR-AB有10株

10、，占15.15%,针对鲍曼不动杆菌临床感染的治疗：绝大多数鲍曼不动杆菌为敏感菌株，可使用头孢呋辛、三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等，氨基糖苷类、喹诺酮类抗感染治疗，对耐药菌株可考虑使用头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉维酸、或亚胺培南、美罗培南等。如依然耐药，可加用多粘菌素或替加环素。,例：2016年半年江西省肿瘤医院150株金黄色葡萄球菌耐药趋势,MRSA有40株，占26.67%,标本类型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%,针对金黄色葡萄球菌临床感染的治疗：对于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用头孢曲松、氟喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦即可，但

11、对于MRSA（苯唑西林耐药菌株），选择万古霉素（去甲万古霉素）、利奈唑胺、达托霉素或链阳霉素（喹奴普丁/达福普丁），如改口服或长期用药可选利福平。肾功能不好时首选利奈唑胺。,例：2016年半年江西省肿瘤医院71株表皮葡萄球菌耐药趋势,标本类型分布前三位：分泌物占62.0%，术口分泌物11.3%，阴道分泌物5.6%；,MRSE 57株，占80.3%,针对表皮葡萄球菌临床感染的治疗：表皮葡萄球菌作为人体正常菌群，多是从被污染的分泌物检出的，意义不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下时发生感染，由于其80.3%菌株对苯唑西林耐药，因此，表皮葡萄球菌的感染治疗常以万古霉素或去甲万古霉素为首选。,例：201

12、6年半年江西省肿瘤医院200株大肠埃希菌耐药趋势,产ESBL菌130株，占65%,针对大肠埃希菌临床感染的治疗：一般先用头孢他啶+氨基糖苷类药物，或-内酰胺类酶复合制剂，重症感染时或针对产ESBL菌株时使用碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗。,标本类型分布前三位：阴道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%,微生物实验室检出多重耐药菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素的肠球菌后，应立即报告临床医生。 临床医生接到多重耐药菌报告后、立即填登记表并开具隔离医嘱，护士对多重耐药菌感染或

13、定植患者采取隔离措施，当隔离至连续2次标本（每次间隔大于24小时）培养均阴性或感染治愈无标本可取时，方可解除隔离。 统计多重耐药菌占同种细菌的比例，并进行年度变化分析。,四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用,4.3 医院多重耐药菌的报告和隔离管理,2015年1月至2016年6月江西省肿瘤医院各临床科室需隔离的多重耐药菌检出情况,1、 以耐甲氧西林的金葡菌为最多见，多来自皮肤软组织分泌物等的标本。近年来居高不下。 2、从2015年下半年开始碳青霉烯类肠杆菌细菌增多。,我院临床科室自2015年1月开始对多重耐药感染或定植患者进行隔离。,多重耐药菌报告登记和隔离流程,江西省肿瘤医院隔离标识贴和

14、标识牌,4.4 微生物学思维在感染病例诊疗中的应用 4.4.1 经验性使用抗菌药物 医生应尽量了解本地区常见病原菌耐药趋势数据、多重耐药菌占同种细菌比例，病原菌在不同标本类型和不同病种临床科室的分布特点。 4.4.2 目标性使用抗菌药物 加强微生物标本的送检，尽可能查找病原体，或根据微生物培养药敏试验结果使用抗菌药物。这就要求临床科室应提高抗菌药物使用患者微生物送检率。（包括总送检率、使用限制级抗菌药物时的送检率和使用特殊级抗菌药物时的送检率）。,四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用,Company Logo,我院治疗性使用抗菌药物的患者病原学培养送检率,碳青霉烯治疗失败后的经验性转换,

15、加强考虑非发酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性,医生在对上述病例抗感染治疗活动中存在的问题： 1、未及时在抗菌药物使用前送血培养。用药后送 检可能造成培养假阴性结果。 2、针对患者高热等全身性感染，特别是可能存在 菌血症等严重情况时，未采用高效广谱抗菌药 物碳青霉烯类。（依据如下：）,例1. 一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析,20112015年江西省肿瘤医院血培养情况,结果：1、血培养阳性率不高，不到10%； 2、检出的细菌中，革兰阴性菌约占三分之二，革兰阳性菌则约占三分之一。故疑为菌血症患者经验用药时首选碳青霉烯类(如亚胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌药物前须送血培养。,

16、20112015年江西省肿瘤医院血培养情况,例2 ： 一例患者PICC置管相关性血流感染事件的原因分析 （1）基本情况：Liu yiying，女，54岁，2013年9月6日在我院行右乳腺癌手术后，9月18日行中心静脉置管术，进行了三个周期的抗肿瘤化疗后，于11月20日行第四周期化疗，11月25日复查血常规正常，并予以出院。 （2）11月28日患者出去游玩，下午患者寒战、高热，立即到南城县人民医院治疗，复查血常规，患者自诉白细胞：1.8109/L，血小板32109/L, 给予“头孢类”抗炎，升白对症治疗后，高热不退，11月30日最高体温达41。 （3）12月1日中午12点患者由私家车送入我院，立

17、即急查血常规，肝肾功能、凝血五项，上肢血管彩超。白细胞：2.89109/L，中性粒细胞：2.37109/L，血红蛋白：78g/L, 血小板：9109/L，凝血五项：凝血酶原：16秒、国际标准化比值1.35，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原：3.37g/L，血小板9109/L，D-二聚体：12mg/L FEU，活化部分凝血酶活酶39.6秒，四肢血管彩超：左上肢PICC置管术后，左侧贵要静脉，腋静脉所见情况，结合临床，考虑静脉置管相关感染可能，不除外合并血栓，左侧肱静脉附壁血栓形成，左上臂近肘关节皮下水肿。结合病史，体征及以上检查结果，考虑败血症，感染性休克，上肢静脉血栓。 （4）病原学检查：12

18、月1日晚乳腺科送病人血液和PICC管进行细菌培养. 12月2日上午微生物实验室初步报告，该病人血液培养和PICC 置管培养均有葡萄球菌生长， 12月3日上午微生物实验报告显示均为甲氧西林敏感的金黄色葡 萄球菌（MSSA）生长。,（5）患者体克经及时抢救和抗菌治疗，虽保住生命，但因抢救过程中使用大剂量肾上腺素导致四肢端毛细血管坏死致残。,例2 一例患者PICC置管相关性血流感染事件的原因分析,1、置管技术：我院置管室操作人员为经过专门培训的资深专业护士；该病人在我院9月18日置管后已经历三个周期化疗，所有状况正常，未出现任何情况，可以排除穿刺技术性问题。 2、无菌操作：无菌操作不严和导管连接部位

19、受污染是静脉炎发生的主要原因之一。我院置管操作要求严格无菌操作、专人负责，该病人在术后三周期化疗过程中未曾发生过导管相关性血流感染，因而可以排除我院置管操作因素造成感染的可能。 3、留管时间：静脉炎的发生与留管时间有关，如局部血管压迫或护理不当，时间越长，越容易发生导管相关性血流感染，此病人自9月18日至11月28日仅约2个半月时间，是比较短的；如置管部位护理得当，PICC置管留管时间常可达一年。由于所置导管较细，不大易发生局部血管压迫；但由于病人11月28日游玩后出汗导致的穿刺部位浸湿引起的局部条件致病菌的感染，也是有可能的。 4、病人免疫力状况：病人经三周期化疗后于11月28日在南城县人民

20、医院检查血液白细胞为1. 8109/L，12月1日转至我院时血液白细胞为2. 8109/L，均显著低于正常人下限，显示病人免疫力低下，导致病人极易发生各种感染。 5、病人无肺部感染症状，亦无肠炎或手术切口的感染症状。 总上所述，患者此次出院后发生菌血症的感染应为导管相关性血流感染。最可能的原因为病人免疫力低下，因出汗后置管部位护理不当而造成血液细菌感染。,院感科、医务科、护理部、置管室负责人和当事科室主任和护参与了讨论：,（1）患者基本情况：Liuqin ，女，8岁，因“发现右颈部肿物伴疼痛1周多”，于2016年8月12日住入我院。肿块65cm，质硬，表皮红肿破溃渗液，边界欠清，压痛明显，颈部

21、未见明显肿大淋巴结。体温38.2，考虑为感染性包块。 （2）诊断：8月13日，院感科参与会诊，考虑为右颈部大面积蜂窝织炎。从病原学分析，多以金黄色葡萄球菌和链球菌多见，因患者来我院前曾使用头孢菌素1周，无明显效果。故本例不能排外耐甲氧西林金葡菌感染。 （3）治疗：考虑到病人有发热等症状，不能排外菌血症情况。并且包块范围较大，建议抗菌治疗使用：万古霉素1g IV q24h7天 （4）疗效追踪： 8月14日体温恢复正常。 8月15日查体：右颈部肿块红肿较前明显缩小，质硬，边界欠清楚，边界欠清书，稍有压痛。血WBC 11.2109/L，血培养阴性。 8月22日，肿块红肿明显消退，质中，边界欠清楚，无明显疼痛。患者出院。 10月1日，患者家属来电称右颈部包块基本消退，痊愈。,例3 一例患者颈部疼痛性肿块的诊治,谢谢！,