心房扑动的机制及临床ppt课件.ppt

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1、心房扑动的机制及临床,北京协和医院心内科 陈太波 2006.1,心房扑动相对于临床的特殊性,不管临床表现有何不同,其频率几乎维持不变,都在300bpm左右。 心室率难以控制。 射频消融治疗有可能彻底根治。,哪些疾病容易发生心房扑动?,大多数均有不同类型的器质性心脏病 高血压 冠心病 心肌病 也可发生于其它疾病 慢性肺部疾病 TV、MV瓣膜病 房缺术前,房缺术后 房颤病人服用I类药物 甲亢,房扑发生的电生理基础,心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返。 典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴,然后沿右房的前侧壁到达瓣环的侧壁,最后

2、通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环组成的峡部。,如何标测房扑的心房激动?,房扑时的心内电图,远端,近端,远端,近端,折返是房扑发生的机制,折返形成的条件 房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。,典型房扑折返的发生,终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域。 终末嵴?,非典型房扑折返的发生,传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环。 术后的心房疤痕 房间隔缺损修补术后 左房的房扑 炎症 心房梗死,SUMMARY,房扑是由于房内传导存在阻滞,心房激动围绕阻滞区发生折返产生的。 最常见,也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑,逆钟向折返更多见,也存在顺钟向折返。 只要房内存在传导障碍,不论是

3、左房、右房或者房间隔,都有可能发生折返导致房扑。,房扑的发生率,男性更多见,男女比例约为4.7:1 通常为阵发性,持续时间不等。 由于房扑通常会演变为房颤,因此房扑很少为持续性。 心脏术后,30的病人出现室上性心律失常,其中1/3为房扑。,房扑的分型,关于分型的意见不统一,反映了房扑机制的认识不同。 I型房扑:心房激动频率250350bpm,最常见300bpm II型房扑:心房激动频率350450bpm,多不能持久维持,很快转变为房颤。体表心电图诊断困难,通过心内电图容易诊断。,房扑的分型,2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制进行分类。 峡部依赖型房扑:包括了90的房扑。 典型房扑:围

4、绕三尖瓣环逆钟向折返 “反典型”房扑:围绕三尖瓣环顺钟向折返 左房房扑:折返环与左房相关 切口型房扑:围绕手术切口疤痕折返的房扑 非典型房扑:折返所致的房性心动过速,心房激动频率落在房扑范围之内。,房扑的诊断,只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍,原则上都应明确房扑的诊断以后,再行房扑的处理。 通常通过体表ECG即可诊断 P波消失,代之以规律的房扑波(F波) F波在下壁导联和V1导联最为明显 典型房扑,下壁导联的F波呈尖端向下的负向波;“反典型”房扑,下壁导联的F波呈尖端向上的正向波。,房扑的体表心电图,房扑的诊断,房室的传导比例 2:1或者4:1传导最常见 也可以传导比例不恒定,甚至呈1:

5、1传导 伴预激综合征 剧烈运动 因为其它疾病使用交感神经兴奋药物,房扑的诊断,F波不明显,房扑诊断不肯定 刺激迷走神经,减少房室传导比例,显露F波 必要时,直接记录心房波 放置食道电极 通过静脉放置心房电极 如为开胸心脏手术过程中,可以放置心房心外膜电极 通过药物,减少房室传导比例 腺苷,-BLOCKER,地尔硫卓,维拉帕米 宽QRS心动过速时,禁忌,房扑的诊断,急性房扑的处理,一旦诊断明确,三种方式可以恢复窦律 抗心律失常药物 直流电复律 快速心房刺激超速抑制,急性房扑的处理,抗心律失常药物 静脉伊布利特 口服普罗帕酮,单次剂量600mg 静脉普罗帕酮 Ic类药物的使用 可能使房扑率减慢为1

6、80200bpm水平,但房室传导比例增加,从而导致心室率不将反增。 之前使用控制室率的药物:如-BLOCKER,维拉帕米,急性房扑的处理,氟卡胺,急性房扑的处理,使用伊布利特的注意事项 血清K正常,最好大于4mmol/l QTc不大于440ms 不建议用于左室功能不全的病人 存在发生TDP的可能性,急性房扑的处理,直流电复律 同步,成功率几乎100 电量至少50J,可以考虑100J。双相波形的直流电所需能量更小。 需要静脉麻醉镇静处理 进食后不久的病人 COPD的病人 之前,可以适当使用抗心律失常药物,减少复律后房扑的复发(Ic、III类药物),急性房扑的处理,快速心房起搏 高位右房是心房起搏

7、的最佳部位 快速程序刺激的模式 RAMP:以高于心房自主频率10bpm的频率刺激,逐渐增加频率 恒定频率刺激:以心房自主频率的120130的频率刺激 持续时间:15s30s。或者II导联心房波形变为正向波形。,急性房扑的处理,快速心房起搏,急性房扑的处理,快速心房起搏的结果 停止起搏后,恢复窦律 快速心房起搏诱发房颤 房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律 房颤持续存在,室率更容易控制。,慢性房扑的处理,射频消融治疗 抗心律失常药物 抗凝治疗 起搏治疗,射频消融治疗,通过心房激动标测,确定折返环 峡部依赖型房扑,消融峡部,消融成功的检测:峡部传导双向阻滞,未阻滞,消融成功的检测:峡部传导双向阻滞

8、,顺钟向阻滞,消融成功的检测:峡部传导双向阻滞,逆钟向阻滞,非峡部依赖房扑的治疗,特殊的标测系统,用以明确房扑折返环的具体形态及位置 三维电解剖标测系统(CARTO系统) 非接触标测系统(ENSITE3000系统) 优点:减少X线照射时间;三维显示心房解剖结构;直观显示折返路径。,CARTO系统标测房扑,CARTO系统标测房扑,ENSITE系统标测房扑,抗心律失常药物治疗:维持窦律,Ia类:奎尼丁,普鲁卡因酰胺 Ic类:氟卡胺,普罗帕酮,莫雷西嗪 III类:索他洛尔,胺碘酮,多非利特 无器质性心脏病:普罗帕酮首选,抗心律失常药物治疗:室率控制,-BLOCKER 地尔硫卓 维拉帕米,药物治疗的局

9、限性,药物维持窦律,常有房扑复发。复发的频率是评价药物有效性的重要指标。 药物控制心室率,很难达到满意水平。 一旦决定针对房扑进行治疗,射频消融治疗优于药物治疗。,抗凝治疗,房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同 转复:“前三后四” 持续房扑:长期抗凝 抗凝目标:PT-INR 23,起搏治疗,AVN消融结合永久起搏器治疗 人为消融房室结,造成III度AVB;消除房扑造成的快速心室率。 同时进行起搏治疗 阵发房扑:DDD 永久房扑:VVIR 适应征:射频消融失败,同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。,起搏治疗,抗心动过速永久起搏器治疗 很少应用 原理:感知房扑时,短阵快速心房起搏。 问题: 也需要同时进行抗心律失常药物治疗 短阵快速心房起搏,常常激发房颤,SUMMARY,房扑主要为心房激动在右房发生折返所致。 房扑的诊断相对容易。 终止房扑可以通过以下三种方法单独使用或联合使用:心房起搏,DC复律,抗心律失常药物。 通过消融房扑折返环的关键部位,可以达到根治房扑的目的。不建议长期使用抗心律失常药物。,THANKS,

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